益腎通絡法辨治特發性膜性腎病臨床探析

周艷利，蒙向欣，李輝遠，何 騁

（1.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東 廣州 510130；2.廣東省廣州市東升醫院，廣東 廣州 510130）

膜性腎病（membranousnephropathy，MN）是病理學診斷，是非糖尿病成人發生腎病綜合征最常見的病因之一，是腎病綜合征常見病理類型之一[1]。其中約有70%的MN病因不明，稱為特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），以中老年男性居多，約有75%的IMN表現為腎病綜合征[2]。IMN預后各不相同，30%的患者可在1年內自行緩解，約30%的患者將在10年內發展為終末期腎病，30%的患者表現為持續腎病綜合征，經過激素及烷化劑的治療可減緩腎功能的下降[3-4]。

近年來，臨床研究表明，中西醫結合治療IMN的臨床療效要優于純西藥治療，中藥聯合激素或者免疫抑制劑治療能緩解西藥的不良反應，并能提高臨床緩解率[5]。有研究指出中醫藥治MN可以保護腎臟足細胞、改善組織高凝狀態、緩解腎纖維化、抑制免疫反應[6]。中醫被證實對表現為腎病綜合征的老年特發性膜性腎病的治療有一定價值，對延緩病情發展具有積極意義[7]。

中醫沒有特發性膜性腎病這一說法，根據其臨床表現可歸為“水氣病”范疇[8]，亦歸為“水腫”、“虛勞”、“尿濁”范疇。主要與肺、脾、腎、三焦功能失調相關，基本病機為本虛標實。“腎”乃先天之本，藏真陰、寓元陽，腎虛固攝精液失司，精氣下泄則形成蛋白尿。中醫診治疾病的核心是辨證論治和整體觀，依據葉天士“久病入絡”理論，有專家認為本病屬絡病范疇，病位在腎絡，病機關鍵為“腎絡瘀阻”[9]，病理特點為氣虛血瘀絡傷，當以益氣通絡為治則。

1 病因病機

外邪犯肺為誘因。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，外邪入侵首先犯肺，肺衛不固，表邪入里，肺失宣降，水液不化，故病發于陰，見水腫之癥。劉寶利教授認為，膜性腎病發于肺系。IMN的主要抗原磷脂酶A2抗體，其抗原也在肺臟存在，且侯凡凡院士認為高水平的PM2.5與膜性腎病發病呈正相關[10]。大氣中的“霾邪”由燥邪、濕邪混雜[11]，屬于陰邪，病邪上受，首先侵襲肺與肌表[12]。此類外邪除包含空氣污染因素外，還包括病毒、飲食因素。無論是外邪犯肺，還是由胃侵入，膜性腎病的發生一定是因腎臟受損。陳翀等[13]基于“腎-肺-大腸”軸理論認為肺為防御外邪的第一道門戶，肺系病可引起腸道微生態紊亂，菌群失調，腸源性毒素增加，致腎臟損害，亦可能是膜性腎病的發病機制之一。

脾腎虧虛為發病基礎。膜性腎病的病位重點在脾腎，發病基礎是脾腎虧虛。本病好發于中老年，《素問·上古天真論》中記載男子“五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上”。故這個年齡段常存在脾腎虧虛。脾居中焦，為水液氣機輸布的樞紐，脾虛則運化失調，水谷精微不能輸布，水濕不得運行而停蓄；或濕郁化熱，中焦脾胃升清降濁失司，三焦為之壅滯，水道不通，形成水腫。腎居下焦，主開合，腎精虧虛，開合失司，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛溢肌膚。腎為先天之本，脾為后天之本，腎主水、脾主運化，脾腎衰憊，不能化氣行水，水濕壅滯三焦，濁毒內生，可表現為疲倦乏力、納差、腰膝酸軟、水腫等癥狀。

血不利則為水，瘀血為病理基礎。“血不利則為水”始見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”指出了“血不利”是因，“水”為果。水形成后停滯于機體，又作為致病因素，影響血液的正常運行，加重瘀血，且水濕與瘀血互結，凝聚成毒，阻滯脈絡。氣血津液是維持人體生命活動的基本物質，若氣血津液運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯腎絡，進一步加重膜性腎病本虛的基礎，又促進了“瘀血”的形成。張大寧等[14]在長期臨床實踐中指出各種慢性腎臟病的病理基礎是腎虛、血瘀，且腎虛必兼血瘀。膜性腎病常易并發血栓栓塞，如肺栓塞、腎靜脈血栓、下肢深靜脈血栓等。

IMN腎臟病理可見腎小球基底膜增厚，免疫復合物沉積在上皮細胞側，并有腎小動脈硬化或管腔狹窄，腎小球缺血性硬化。以上臨床、病理表現都是血瘀證的臨床醫學依據[15]。

2 治療原則

扶正為本，益腎固精。《素問·水熱穴論》說：“故其本在腎，其末在肺……腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫，”特發性膜性腎病發病由肺脾腎三臟受損，氣血津液運行失常導致，這是治療膜性腎病的出發點，具體治療與病程有關。特發性膜性腎病好發于中老年，老年患者多年老體弱，腎虛脾胃虛弱，發病的關鍵在于脾腎虧虛。現代研究表明，脾腎虧虛是特發性膜性腎病的主要證候之一，且本虛、標實之間存在一定的關聯性[16]。機體的精微需脾之統攝，腎之收藏。若脾失統攝就會出現蛋白尿；腎失封藏，腎精外泄，亦可導致蛋白尿。因此，膜性腎病的發病以脾腎虧虛為本，脾腎虧虛是IMN發生的始動因素。

正氣存內，邪不可干。正氣旺盛，自身免疫系統能抵御外邪入侵，故外來致病因素以及繼發性病理產物不能引發疾病。現代醫學中免疫功能紊亂與中醫“正氣虧虛”之理吻合。IMN病程較長，在臨床中進行辨證論治時證型往往并不單純，在治療時則需靈活處方。葉天士《臨證指南醫案》曰：“大凡絡虛，通補最宜”。故以扶正為主，如偏氣虛，應益氣活血，如大劑量黃芪，對腎、肺、脾、衛表、元氣均有良好的補益作用；偏陽虛，宜溫陽扶正。如熟附子、干姜溫補脾腎；偏氣陰兩虛，則益氣養陰活血，如黃芪、生地、白芍益氣養陰，配活血之藥桃仁、紅花。IMN以蛋白尿、水腫為臨床表現，可根據不同臨床表現，采用不同治則。如蛋白尿期，予益氣固攝以消除蛋白尿，常用黨參、黃芪、熟地黃、白術、女貞子、山藥等健脾補腎，輔以芡實、金櫻子、益智仁等收斂固澀之藥；水腫期，針對水濕內停的病機，用附子、淫羊藿、仙茅、桂枝、巴戟天等藥物溫陽化氣以利水消腫[17]。大體以扶正為本，健脾益腎固精。對特發性膜性腎病的中藥組方應用情況分析表明，在治療方面主張標本兼治，并以補虛為主[18]。

調血利水，化瘀清利。目前對于IMN的高凝狀態、動靜脈血栓栓塞，現代醫學常使用“肝素”、“華法林”等進行抗凝治療，但抗凝治療需門診長期監測，加上出血風險，如何增減藥物，提高患者依從性，臨床難以權衡利弊。中醫藥的活血化瘀就有“活血不傷正”、“活血止血”、“活血利水”等優勢，而且治法多樣，可根特發性膜性腎病的不同病程進行辨證選擇，包括益氣活血、活血利水等。經脈通利是精微輸布的重要前提，在治療中要能夠預見到“血不利則為水”，注重調血利水法，提早截斷疾病演變的途徑。《靈樞·九針十二原》曰：“脈內之血氣，從絡脈滲灌于脈外；脈外之氣，從絡脈溜注于脈內，外內出入相通也。”表明血脈瘀阻，血不利則為水，肢體浮腫。血瘀可致腎絡瘀阻，導致腎藏精、主氣化、主水等功能出現異常，進而影響肺、脾、膀胱功能，產生各種病變，正虛邪實相互夾雜，互為因果從而使本病久久難愈。對于水濕瘀阻者，臨床常予以桃仁、紅花、當歸、川芎、茯苓、澤瀉等以發揮活血利水之作用；對于陽虛血瘀者，則在紅花、川芎等藥物基礎上加用制附子、肉桂等溫熱之藥。

加味芪黃飲方組方理論基礎。加味芪黃飲是我科內制劑，臨床使用經驗豐富，由祖國醫學治療消渴虛勞名方六味地黃丸、參芪地黃湯等化裁而成，其中黃芪健脾補氣，益腎固攝，攝血藏精為君藥，使氣旺血行瘀去，絡自通，又可益衛固表，以增強機體免疫力[19]；臣以太子參補中益氣、健脾生津，山茱萸、生地、女貞子、山藥、滋補肝腎健脾、澀精固脫，牡丹皮活血散瘀，澤瀉利水滲濕，茯苓健脾益氣、淡滲利濕。相關實驗表明茯苓多糖能明顯改善糖尿病小鼠的腎損傷[20]。溪黃草清熱利濕，白茅根、蟬蛻清熱解毒，共為佐使，蟬蛻有降蛋白、調脂的作用，能抑制腎小球系膜細胞的增殖從而起到抗氧化的作用[21]。全方共奏益腎固精，化瘀清利之功。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2018年5月29日初診。雙下肢間斷水腫2年余。2年余前診斷為腎病綜合征，尿蛋白定量為5g/24h，腎臟活檢病理診斷為“Ⅰ期膜性腎病”，給予環孢素75mg、間隔12h1次，醋酸潑尼松、每日30mg。治療1年后，復查尿蛋白定量0.24g/24h，血清白蛋白46g/L，血脂正常，無明顯水腫。遂自行停藥，后水腫復發，查尿常規提示尿蛋白“3+”，定量6.5g/d。2019年7月遂來診。癥見神清，疲倦乏力，雙下肢輕度浮腫，伴泡沫尿，大便正常，舌淡嫩苔薄白，舌下脈絡稍青，脈沉。證屬脾腎氣虛，腎絡瘀阻。治以益腎通絡，化瘀清利之法。藥用太子參20g，黃芪30g，生地20g，澤瀉15g，山茱萸10g，懷山藥20g，茯苓15g，丹皮10g，蟬蛻15g，溪黃草15g，女貞子15g，白茅根15g。加水500mL，煎2次，每次煎至300mL，分2次服用，早晚各1次。其余繼續予治療纈沙坦膠囊（80mg/d），昆仙膠囊（2粒，tid）。治療方案基本不變，隨證加減，如治療期間納差，加以健脾開胃。堅持規律復診，至2020年7月，神清，乏力好轉，納可，水腫消退，尿蛋白已減少至0.5g/d以下。隨訪至2020年12月，病情平穩，多次復查尿蛋白定量波動在（0.15～0.4）g/d。

按：患者老年，病程長，命門火衰，舌淡嫩苔白為陽氣不足，脈象亦為陽虛之象，舌下脈絡稍青，久病化瘀。予以健脾益腎固精，化瘀清利，則陽氣漸復，瘀血漸消，濕化飲除，氣機通調，疾病告愈。因IMN病史較久，易傷正氣，故方中重用黃芪以顧護正氣，使祛邪而不傷正。

綜上所述，在特發性膜性腎病的辨治中，脾腎虧虛是發病基礎，“瘀”是貫穿于疾病始終的病理基礎，應作為臨床診治的重點。在此基礎上，以益腎固精，化瘀清利之法治療特發性膜性腎病療效較好。當然，臨床上治療IMN須“隨證治之”，根據不同證候佐以不同治法，方能體現中醫辨證論治的精髓。