“在筋守筋”針刺治療腦卒中后肌張力增高探討

馮 偉，孔祥茹

（1.河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000 ；2.河北省滄州市婦幼保健院，河北 滄州 061000）

腦卒中后80%～90%的患者存在肌張力障礙，肌張力的異常升高，影響肢體運動功能的恢復，導致患者日常生活能力降低，影響患者生活質量[1]。近年來，針刺治療腦卒中后肌張力增高有確切療效，探討針刺治療腦卒中后肌張力增高的理論依據有重要的臨床意義。《靈樞·終始》提到“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨；在骨守骨，在筋守筋”[2]。

腦卒中肌張力增高屬中醫“筋病”“痙病”“臂肘攣急”等范疇?！鹅`樞》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣也”，《針灸甲乙經》提出“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之”，《針灸聚英》曰“中風肘縮，治內關”“更有手臂拘攣急，尺澤深刺去不仁”等，可見針灸對治療該病早有研究[3]。

1 如何理解“筋”

《說文·筋部》謂：“筋，肉之力也，從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者?！敝裥匀犴g，是我國古代生活中常用的材料，是富含纖維的物質，肉是指肉體、身體，竹、肉、力合起來就是人體能產生力量的纖維組織，而人體產生力量靠神經沖動和肌肉收縮，從現代意義看，《內經》中所指的筋就是神經和肌肉。古人最詳細的論述筋病，出自《靈樞·經筋》，其中對十二經筋的描述體現了經筋系統作為連綴百骸、維系周身的分布[4]。中醫認為“在筋守筋”更側重是一種“功能共同體”的概念，不能機械的將“筋”與單一現代解剖學名詞對應起來?！端貑枴の宀厣烧摗吩疲褐T筋者，皆屬于節。即凡是附屬于骨關節系統的、維持穩定、協助屈伸的軟組織皆可稱之為筋。

2 如何“在筋守筋”

陰陽學說認為：肢體外側屬陽，內側屬陰。生理狀態下，陽剛陰柔，剛柔相濟，內外陰陽平衡，故肢體運動協調自如。陳曉軍等采用平衡陰陽法，治療痙攣期，上肢取陽經經穴，下肢取陰經經穴；因中風痙攣期上肢屬陰急陽緩，陽虛陰盛，應重瀉陽經，輕補陰經[5]。《難經·二十九難》謂：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急。”如偏癱患者的肌痙攣模式表現為上肢屈肌痙攣，上肢諸關節屈曲，屬“陰蹺為病，陽緩而陰急”；下肢為伸肌痙攣，下肢外旋，髖、膝關節伸直，則屬“陽蹺為病，陰緩而陽急”。究其病機，總不外乎陰陽失衡所致。

《素問·痿論》曰：“宗筋束骨而利機關也?！苯浗畹淖饔檬羌s束骨骼，活動關節，保持人體正常的運動功能，維持人體正常的體位姿勢。經筋在循行過程中有結、聚的特點，即每遇關節及筋肉豐厚之處則聯結、聚合，如腕、肘、肩、踝、膝、股等處，這些結聚之處即為經筋結合點，經筋結點不僅是經筋的聚攏之處，也是經筋密布或散布之處，可以是肌腱所在，亦可以是肌束所在。中風后痙攣性癱瘓表現為筋肉拘急，關節屈伸不利，所以病位在筋。

“王氏夾脊穴”是近代全國名老中醫王樂亭先生治療中風的一組重要針灸處方，臨床應用于中風及截癱后痙攣療效顯效。王樂亭先生在“華佗夾脊穴”的基礎上，根據醫患雙方體驗到的針感敏感區域而改進，將原來的夾脊線向脊突聯線內移二分，也就是各椎棘突下旁開三分，更加安全。另外，精簡穴位，從第二胸椎下緣起，隔一椎取一穴，直至第4腰椎，一側取八穴，共計十六穴，取其穴少力專之效[6]。因其介于督脈與膀胱經之間，五臟六腑之精氣均由此處輸轉，所以具有調督脈之陽，助膀胱之氣，調理臟腑氣血，疏通經絡脈道，調理諸經的治療作用。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋?！薄鹅`樞·經筋》：“寒則反折筋急。”說明陽氣具有溫陽筋脈的作用，若陽氣虛衰，陰寒內盛；或陽氣被遏，不能正常宣發，可使筋脈失其溫煦濡養而導致拘急攣縮。有醫家認為，中風痙攣性癱瘓由氣血瘀阻，陽氣被遏；或陽氣虛損，陰寒內盛，以致肢體筋脈失其失其溫養所致。而督脈總督一身之陽，為陽脈之海，故通陽之法以調督為先。治療當以溫通陽氣，柔養筋脈為法，若督脈經氣通暢，陽氣宣發正常，則肢體筋脈得以溫煦濡養，拘急攣縮可緩。

3 針刺治療卒中后肌痙攣如何“在筋守筋”

中風后痙攣以上肢內側屈肌占優勢，呈攣縮屈曲狀，下肢以外側伸肌占優勢，呈外旋過伸狀?，F代生理學認為此為主動肌與拮抗肌在癱瘓后功能恢復時間窗不一致，神經支配受損所致。針刺治療卒中后痙攣有以下幾種理論觀點，并在臨床應用中獲效：

多年臨床試驗證明，“治痿獨取陽明”對弛緩性癱瘓有較好的療效，但對痙攣性癱瘓則有明顯的局限性，許多醫家認為痙攣性癱瘓的針灸中應重視陰經穴的作用，石學敏院士創立的治療腦卒中的“醒腦開竅針刺法”即以陰經為主，有較好的解痙作用。經絡解剖學認為，足陽明胃經循行于下肢伸肌（優勢肌群）上，如果拘泥古訓，長時間“治痿獨取陽明”，勢必誘發下肢伸肌張力，加劇痙攣狀態，顯然不利于治療。有學者不主張在中風痙攣期運用足陽明胃經在下肢的腧穴，如果運用，建議采用具有抑制作用的“瀉法”。有人提出中風痙攣期取上肢陽經腧穴，下肢陰經腧穴，以達到興奮拮抗肌，抑制痙攣肌群的目的。

根據經筋結點理論，上肢選取患側上肢取手陽明經循行所過的位于肩、肘、腕的經筋結點，即肩結點（肩髃后0.5寸，三角肌起點），肘上結點（肘尖上1寸，肱三頭肌止點），肘下結點（肱骨外上髁下1寸，指伸肌起點），腕結點（腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間），指結點（拇指結點：第一二掌骨間，當第二掌骨中點處。2～5指結點：在手背，第2～5指間，指蹼緣后方）。下肢取足陽明經，足少陽，足厥陰，足少陰經循行所過的位于股外側、膝外側、外踝的經筋結點，即髖結點（髀關內0.5寸，縫匠肌起始處），膝上結點（髕骨內上緣1.5寸，股四頭肌內側頭的隆起處），膝下結點（腓骨小頭前下方，腓骨長肌和腓骨短肌起點），足結點（昆侖上1寸，腓骨短?。7]。

王氏夾脊穴：夾脊穴分布有脊神經后支，并涉及脊神經前支與交感神經干，每一后支與相鄰上下位1-2節段脊神經后支有纖維聯接，夾脊穴區針刺有可能影響脊髓和運動神經元相互作用，調整脊髓牽張反射及平衡運動系統功能，從而調整肢體肌張力狀態。

調督通陽針法：取胸3（雙）、胸9（雙）、腰2（雙）、腰4（雙）夾脊穴，及督脈前頂、百會、后頂、強間穴[8]。夾脊穴內夾督脈，外鄰膀胱經，又為督脈之別，由督脈別走太陽，夾脊而行于督脈之間，故針刺夾脊穴可疏通督脈經氣和督脈之別而發揮通陽作用，百會、前頂、后頂、強間都為督脈經穴，且位于頭頂部，針刺不僅可以疏通督脈經氣，還可以通腦醒神，使神明之府的司肢體功能恢復。

4 小 結

目前針對腦卒中后肌痙攣的干預方法包括康復療法、藥物干預等，其具有一定的效果，但也存在一定的弊端。針刺治療該病具有費用低廉、無毒副作用等藥物或手術療法無法比擬的優點，且具有一定的臨床療效，但仍需大量、細致、深入的臨床及機理研究，基于中醫理論，“在筋守筋”的內涵仍可以再挖掘及延伸，以使針灸更好的應用于臨床。