下肢動脈硬化閉塞癥患者介入術后延續(xù)性護理的研究進展

向 波 綜述，劉麗萍 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)[1]是由于動脈硬化造成的下肢動脈管腔狹窄或閉塞，引起下肢供血不足，導致缺血性靜息痛、間歇性跛行等臨床癥狀的慢性缺血性疾病。我國正步入人口老齡化社會,隨著人口老齡化的進展和人們生活方式的改變，ASO患者發(fā)病率正不斷上升。該病是一種全身性疾病,形成原因較復雜,預后差,致殘率、病死率高,治療難度大。對于輕度ASO患者，可以采用保守治療(藥物治療和運動治療)，促進側支循環(huán)建立，減輕患者臨床癥狀。對于重癥患者，介入手術已成為常用治療方式，其具有創(chuàng)傷小、療效好、安全、適用范圍廣及術后恢復速度快等優(yōu)點。但術后支架內再狹窄率可高達40%～60%[2-3],嚴重影響患者的治療效果和生活質量，且介入治療不能消除患者的潛在致病因素。ASO患者術后常因各種原因不能積極參與自身出院計劃的制定，不能有效遵循出院后疾病注意事項，疾病自我管理知識和技能嚴重缺乏，易出現術后并發(fā)癥或再次入院，降低患者生活質量，因此，ASO患者存在較高的延續(xù)性護理需求。現將ASO患者的延續(xù)性護理進展綜述如下。

1 延續(xù)性護理概述

延續(xù)性護理最初由美國提出。延續(xù)性護理的定義是：通過一系列的行動設計，保證患者在不同的健康照護場所及同一個健康照護場所不同層次進行轉移時，受到協調性與延續(xù)性的照護[4]。國內學者從護理實踐的角度歸納總結出延續(xù)性護理的概念屬性，主要包括：(1)患者發(fā)生不同醫(yī)療機構轉移或不同照護層次轉變是延續(xù)性護理的前提；(2)為患者提供連續(xù)性、協調性、整體性的照護服務是延續(xù)性護理的方式；(3)維護患者健康或滿足其健康需求是延續(xù)性護理的目的；(4)信息延續(xù)、關系延續(xù)和管理延續(xù)是延續(xù)性護理的內容[5]。

2 ASO患者延續(xù)性護理方式

2.1護士傷口門診 ASO患者出現組織潰瘍、壞疽等慢性缺血性傷口時，往往需要長時間的傷口換藥處理。現已有部分醫(yī)院已開設傷口專科門診，具備傷口專科護士和傷口產品，能為患者提供出院后的治療及護理，促進患者傷口恢復[6]。

2.2隨訪干預

2.2.1電話隨訪和家庭訪視 電話隨訪可提高患者的滿意度[7]和藥物治療的依從性[8]，是有效的延續(xù)性護理方式。陳靜等[9]通過電話隨訪和家庭訪視，及時了解患者的病情、心理、生活方式、按時服藥等情況，并根據患者具體情況，及時調整個性化延續(xù)性護理方案，取得不錯的效果。

2.2.2“互聯網+”隨訪 隨著信息技術的發(fā)展，互聯網技術已被廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的眾多方面。在“互聯網+”發(fā)展的趨勢下[10]，“互聯網+護理”應運而生。在國內，護士一般使用微信、微博、QQ等社交媒體為患者提供延續(xù)性護理，以促進患者術后康復[11]。而在國外，醫(yī)護人員常借助Twitter、Facebook、YouTube、Wiki等開展術后患者延續(xù)性護理服務[12]。基于互聯網的手機應用程序(APP)為目前移動醫(yī)療的主流形式，具有信息化程度高、速度快、成本低及滿足個性化需求等特點。醫(yī)療護理領域的手機APP類型與功能眾多，包括預約診療、遠程醫(yī)療、疾病感知、記錄檢測、藥物指導、健康教育和隨訪管理等[13-14]。“延續(xù)性護理APP”的運用有助于降低患者的醫(yī)療開支,實現有限衛(wèi)生資源的合理配置和使用[15]。廖婷婷等[16]構建了家庭延續(xù)性護理平臺，有助于開展科學、系統化、延伸性護理服務，提高鼻咽癌患者生活質量。胡成文等[17]基于移動平臺開發(fā)了集護理隨訪、康復指導、患者體驗、統計分析等為一體的癌癥患者護理隨訪系統,獲得國家軟件著作權。IBRAHIM等[18]認為，慢性非傳染性疾病門診患者自持健康手冊(PHHB)系統促進了護理的連續(xù)性和以患者為中心的護理，使患者的臨床信息得到完整的傳遞。“互聯網+”延續(xù)性護理方式帶來了較多方便和好處，但仍處于探索階段，患者存在信息泄露風險且受護患雙方信息接受能力的影響，管理制度也尚未統一。

2.3多學科協作團隊 基于互聯網平臺建立多學科協作團隊，小組成員由溝通能力強、責任心強、有扎實專業(yè)知識的醫(yī)生和護師組成。MARCEGLIA等[19]研發(fā)了基于互聯網的遠程綜合護理系統，其延續(xù)性護理多學科協作團隊由神經醫(yī)學專家、神經生理學專家、臨床護士、心理學專家、物理治療師和語言治療師等組成。但我國大部分研究所組建的術后延續(xù)性護理團隊僅包含本科室的醫(yī)生、護士，需要進一步完善和發(fā)展。國內由護士主導的多學科團隊延續(xù)性護理可以提高患者的服藥依從性,提升患者生活質量,改善患者健康結局[20]。

3 延續(xù)性護理內容

3.1飲食行為指導 吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥是ASO最主要的危險因素[21]。而只有15.1%～19.1%的人在不同程度上知曉上述主要危險因素[22]，了解有效控制血糖、戒煙、降脂有助于降低術后復發(fā)[23]。因此，有必要對ASO患者進行飲食行為指導。對合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，告知其這些慢性病對ASO的影響，需要進食低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、血糖和血脂，控制總熱量，少量多餐，合理分配營養(yǎng)素。指導患者嚴格戒煙并避免二手煙。注意進行患肢保護,避免損傷、冷熱刺激，注意保暖,保持皮膚干燥,足部涂凡士林以防皸裂。穿寬松、柔軟、舒適的鞋襪,保持干燥潔凈,不能過緊或過松。指導患者不能用熱水燙腳或使用熱水袋,以防燙傷和加重組織缺血缺氧。

3.2活動指導 指南和薈萃分析建議，對跛行的ASO患者進行運動療法，以改善其癥狀，降低心血管事件風險[24-26]。也有薈萃分析表示，運動30、60 min對于步行距離的改善效果相似，運動45 min時其改善效果最好[27-28]。美國心臟協會表示，外周動脈疾病患者應該達到的鍛煉目標是每周3次鍛煉，每次鍛煉累積30～45 min的步行時間。運動強度應為5 min內引起輕度疼痛，10 min內引起中重度疼痛，然后休息直至疼痛消失[29]。國內也有學者認為，康復鍛煉對于ASO介入治療術后的患者較為安全，指導患者術后行Buerger運動聯合步行鍛煉能改善患者下肢癥狀、步行能力及生活質量[30]。有研究還發(fā)現，可將紅外光譜監(jiān)測儀器設備安裝在患者腿部，在運動治療期間監(jiān)測患者最佳運動量，以避免嚴重的下肢缺血，使患者可以安全地接受康復治療，改善患者心理、身體功能、生活方式[31]。

3.3藥物指導 2017年，歐洲心臟病協會(ESC)指南強調了阿司匹林和他汀類藥物在基礎治療中的重要性。對于無相關禁忌的ASO患者,建議常規(guī)應用；介入治療后需進行至少1個月的雙聯抗血小板治療,之后改為單種藥物抗血小板治療[32]。口服抗血小板藥物期間，注意有無全身瘀點瘀斑、牙齦口腔黏膜出血，有無胃十二指腸出血等情況，監(jiān)測血常規(guī)及凝血項目。告知患者一定不能隨意私自停用藥物，避免介入支架術后血管再狹窄。

3.4心理指導 ASO屬于慢性疾病，與多因素相關，患病后其臨床癥狀可嚴重影響患者生活，介入治療后支架再狹窄發(fā)生率高，患者常伴不同程度焦慮、悲觀情緒，心理應激強烈。與此同時，持續(xù)不良情緒可能降低患者機體自我調節(jié)能力，加重病情，影響患者對治療的配合，進一步降低治療效果。心理干預可明顯糾正慢性下肢ASO介入治療患者的心理負面情緒,提高患者抗凝藥物服用依從性,改善其生活質量，提高滿意度，降低治療相關并發(fā)癥發(fā)生率[33-34]。要全面評估患者心理、生理及社會支持等資料，明確患者心理問題，制定針對性心理護理措施；與患者建立平等良好的人際溝通關系，解答患者疑慮，傾聽患者訴求，理解及同情患者，給予適當安慰，幫助患者樹立積極的治療心態(tài)；督促家屬鼓勵患者，了解患者心理訴求并建立心理支持，同時提供醫(yī)療援助及咨詢。

4 ASO患者延續(xù)性護理效果評價

4.1臨床結局評價 汪苗等[35]認為，慢性病患者的臨床結局是延續(xù)性護理效果最主要的評價指標。對于ASO介入術后患者延續(xù)性護理效果評價的臨床結局評價，主要包括血管再狹窄率、下肢運動功能，截肢率、病死率等。對ASO患者實施延續(xù)性護理可改善患者下肢運動功能，降低血管再狹窄率[36-38]。

4.2主觀指標評價 主觀指標包括滿意度、生活質量、自我效能、健康依從性、知識掌握度、心理舒適情況等。對ASO患者實施延續(xù)性護理，能提高其對醫(yī)院的滿意度，提高生活質量，改善心理狀態(tài)[39-42]。

4.3衛(wèi)生指標評價 衛(wèi)生指標包括再入院率、急診次數、醫(yī)療費用等。JEFFS等[43]研究結果顯示，再入院率在延續(xù)性護理效果評價指標中排名第一,包括患者出院后72 h、30 d和90 d的再入院率。延續(xù)性護理可以降低患者的住院時間和頻率[44]。延續(xù)性護理不僅能有效地降低老年患者的再入院率，而且不會增加醫(yī)療成本[45]。有學者認為，延續(xù)性護理可以減少患者的就診次數，降低及縮減醫(yī)療供應成本,增加一定的經濟效益和社會效益[46]。

5 小 結

ASO患者的延續(xù)性護理在國內的主要實施方式是隨訪干預，多采用電話及微信、移動護理平臺等形式，在傷口門診和創(chuàng)建多學科團協作方面還需要更多的投入和研究。ASO的延續(xù)性護理內容上主要是進行健康指導，提高患者的認知能力，改善患者健康行為，提高患者依從性和防止并發(fā)癥發(fā)生，其中，國內相關研究較多，國外較少。在效果評價方面，尚未形成完善的評價體系，國內學者主要根據臨床結局和主觀指標進行評價，在衛(wèi)生經濟指標方面研究較少，且意見尚不統一。在未來的研究中，需要進一步研究ASO患者的延續(xù)性護理內容及評價體系，以形成規(guī)范化、具有疾病專科特色的延續(xù)性護理。