臨床藥學專業本科生精準藥學服務普及現狀調查*

林翠鴻，吳婉虹，林 珅，林榮芳，吳朝暉，周 潔，黃品芳

（福建醫科大學附屬第一醫院藥學部，福建 福州 350005）

臨床藥學專業是一門將藥學和醫學相結合的學科，其人才教育的目標是要培養“懂醫精藥”，能參與臨床藥物治療方案設計與實施，具有良好人文素質和溝通能力的復合應用型人才。現代醫學模式正朝著精準化方向邁進，精準醫療是應用現代遺傳技術、分子影像技術和生物信息技術，根據患者的生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類和診斷，制訂個體化治療方案［1］。該理念的提出與發展，使得治療藥物的個體化、精確化使用逐漸在臨床中得以實施［2］。而精準藥學作為藥物治療的新方向和醫院臨床藥學人員的必備技能之一，將對現有的藥學教育形成巨大沖擊，這對臨床藥學專業本科生的培養工作提出了更高要求［3］。本研究中通過對福建醫科大學五年制臨床藥學專業本科生進行精準藥學服務知識普及現狀的問卷調查，分析學生在精準藥學服務領域創新服務能力的現狀，為后續探討精準藥學服務領域臨床藥學創新人才培養模式提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

福建醫科大學五年制臨床藥學專業本科生。共發放調查問卷118份，回收有效問卷118份，有效回收率100.00%。

1.2 方法

自制“精準藥學服務知識普及現狀”調查問卷，在線發布于“問卷星”微信小程序，由臨床藥學教師隨堂發放問卷填寫鏈接進行調查。問卷分為三部分，第一部分為學生的基本情況，包括專業、年級、工作/實習經歷，含3道問題；第二部分為學生對藥學服務與精準藥學的了解情況，包括藥學服務的對象、目的、內容、醫患溝通方式的選擇，精準藥學的內容、目的、對象及臨床醫護與藥師溝通的內容等，含13道問題；第三部分為學生對精準藥學服務相關課程的基礎知識、思維、技能的掌握情況，包括生理藥物代謝動力學（簡稱藥動學）模型、群體藥動學模型、藥物效應動力學（簡稱藥效學）、藥物基因組學及其應用、治療藥物監測及其應用、文獻檢索等內容，含65道問題。

1.3 數據分析與處理

應用Excel軟件對問卷進行雙人雙錄交叉核對；采用率（%）對各模塊各題選項的構成比進行描述性分析。

2 結果

2.1 受訪者基本情況

受訪對象中，大學一年級9名（7.63%）、大學二年級12名（10.17%）、大學三年級37名（31.36%）、大學四年級50名（42.37%）、大學五年級10名（8.47%）。其中47名（39.83%）有工作或實習經歷。

2.2 “藥學服務”了解現狀

近70%的學生聽說過“藥學服務”；超50%學生忽視了護士也是藥學服務的對象；近30%的學生認為實現以藥品為中心的合理用藥也是開展藥學服務的目的，理解不夠準確；近80%的學生認為藥學服務的內容形式包括特殊藥品管理，混淆了藥師日常工作內容和藥學服務內容。近80%的學生選擇開放式結合封閉式提問的醫患溝通方式，也有個別學生不知如何選擇溝通方式；僅18名學生具體說明了提問方式的優點（開放式，自由度較大，可獲答案多；封閉式，僅需二選一可直接迅速地獲得信息；兩者結合，可避免“說教式”溝通，取得較好溝通效果）；受訪者認為的藥學服務中患者依從性差的原因，除因患者工作繁忙或老年人健忘而漏服外，其余均是藥師可以進行藥物服務的環節（醫師制訂給藥方案和患者用藥過程中），體現了藥學服務的重要性。組織有序的監護計劃是臨床醫護與藥師交流的紐帶，但正確選擇者不足6%。詳見表1。

表1 藥學生“藥學服務”總體了解現狀（n=118）Tab.1 Pharmaceutical students'general understanding of″pharmaceutical care″（n=118）

2.3 “精準藥學”了解現狀

僅約1/3的受訪學生學習過“精準藥學”相關課程。雖隨著年級的增長，學生對精準藥學了解程度逐步提高，但直到大學五年級也僅30%學生“比較了解”，表明精準藥學相關課程在受訪本科生中的普及度較低。詳見圖1。

圖1 學生精準藥學概念的了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.1 Pharmaceutical students'understanding of the concept of precision pharmacy

大部分受訪學生對精準藥學的內容和施行目的有一定了解，詳見表2。關于開放題目中的需要精準藥學服務的對象，本調查收到106份有效回答，結果表明，絕大部分學生知曉老人、孕婦、兒童及肝腎功能不全、慢性病、危重癥患者等特殊人群更需要藥師提供精準藥學服務。

表2 藥學生“精準藥學”了解現狀（n=118）Tab.2 Pharmaceutical students'general understanding of″precision pharmacy″（n=118）

2.4 生理藥動學掌握情況

受訪者中，超50%的學生學習過生理藥動學課程，但僅21.18%對其比較了解或十分熟悉，且高年級學生對生理藥動學概念整體較低年級更熟悉。詳見圖2。

圖2 學生對生理藥動學概念的了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.2 Pharmaceutical students'understanding of the concept of physiological pharmacokinetics

基本概念及基礎知識：本調查中設置了7道選擇題。不到50%的學生知道生理藥動學的英文縮寫及何為藥物的ADMET（藥物的吸收、分配、代謝、排泄和毒性）；受訪學生能回答出生理藥動學模型的主要應用方向、在新藥研發上的出發點及其構建方法（“自下而上”法），但僅17.80%了解該模型的構建過程（建立-驗證-學習-改進），且仍有約35%不了解模型具體生理房室的劃分。該結果反映了學生對生理藥動學理論知識了解欠佳。

模型實際操作：本調查中設置了3道選擇題，結果僅8.47%的學生了解生理藥動學建模軟件，65.25%認為建模時有必要判定該模型的穩定性，21.19%不確定其必要性，甚至有13.56%認為沒必要判定模型的穩定性；僅14.41%的學生了解評價模型不確定性和差異性分析的方法。

2.5 群體藥動學掌握情況

受訪學生中超50%未學習過群體藥動學課程，且僅14.41%比較了解或十分熟悉此概念，近40%不了解。詳見圖3。約50%知道群體藥動學的英文縮寫；僅20.34%的學生了解群體藥動學參數；僅9.32%了解可用于群體藥動學研究的軟件；僅4.24%的學生了解NONMEN（非線性混合效應模型法）的全稱。總體而言，學生對群體藥動學理論知識及其模型的具體操作知之甚少。

圖3 學生群體藥動學概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.3 Pharmaceutical students'understanding of the concept of population pharmacokinetics

2.6 藥物基因組學掌握情況

約2/3學生未學習過藥物基因組學課程，較少學生熟悉藥物基因組學的概念，更有約50%學生對此不了解。但從大學一年級到大學四年級，對藥物基因組學概念不了解的學生比例逐漸減小。詳見圖4。相應知識獲取渠道以學校為主（72.03%），其次為互聯網、專業雜志或學術會議。大部分學生（66.95%）認為藥物基因組學的臨床應用是必要的。受訪學生均認為，其臨床應用的優點包括指導臨床個體化用藥、提高藥物療效、預測不良事件和評價藥物療效、降低患者的疾病/治療經濟負擔。

圖4 學生藥物基因組學概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.4 Pharmaceutical students'understanding of the concept of pharmacogenomics

61.86%的受訪學生聽說過基因多態性和基因檢測技術。本調查中設置了8道題目，結果顯示，僅約30%學生能實際運用藥物基因組學知識；85.59%表示不了解需要進行基因檢測的藥物，11名學生能舉例需進行基因檢測的藥物（如氯吡格雷、華法林等），僅9名能列舉出藥物相關多態性基因（如CYP2C19、CYP2D6等）。

2.7 治療藥物監測（TDM）掌握情況

約2/3學生在本科時期聽說過TDM，超50%學生學習過相關課程。僅21.19%比較了解或十分熟悉相關概念，但高年級學生整體較低年級更熟悉。詳見圖5。藥學生相關知識獲取情況類似藥物基因組學。

圖5 學生TDM概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.5 Pharmaceutical students'understanding of the concept of TDM

76.27%的學生知道TDM的英文縮寫，37.29%了解其核心。對于其工作內容，大部分學生錯誤地認為臨床藥動學研究、人體生物利用度研究和人體生物等效性研究也屬于工作內容范疇。受訪學生認為臨床可檢測的樣本包括血漿、血清、全血、尿液和腦脊液。

大部分受訪學生認可TDM與臨床密切相關，有必要運用于臨床，且臨床需要具備TDM相關知識的人員，并配備專人負責解讀患者的藥物檢測結果。

絕大多數受訪學生能回答出臨床可進行TDM的情況，但仍有32.2%認為所有藥物均必須進行監測。在開放題中，僅12名學生能列舉出需要TDM的藥物（如萬古霉素、華法林等）。受訪學生認為TDM臨床應用的優點包括預測不良事件和評價藥物療效、提高藥物療效、降低患者的疾病/治療經濟負擔和指導臨床個體化用藥。結果表明，雖然受訪學生認可TDM的必要性，但對其臨床應用及具體作用了解較少。

2.8 文獻檢索能力情況

超半數受訪學生（58.47%）在校期間未學過文獻檢索課程，對中英文文獻數據庫了解較少；61.02%表示不了解NCBI數據庫，極少部分（＜15%）能列舉出常見的文獻數據庫（主要為中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed）。對于專用數據庫如基因數據庫，受訪學生了解更少，55.08%未聽說過基因序列數據庫，僅有約5%了解該數據庫。

3 討論

精準用藥是藥物治療發展的新趨勢，在全面取消藥品加成的醫改新形勢下，精準藥學服務成為藥學人員發揮作用的廣闊舞臺，也是培養臨床藥學專業學生綜合能力的重要基地。但我國的臨床藥學教育工作開展較晚，人才培養模式仍未脫離化學模式的軌道，與發達國家的生物-心理-社會醫學培養模式有較大差異，未能很好地與我國目前的醫療體制相結合，進而無法在臨床實踐中有效發揮作用［2，4］。目前的臨床藥學專業教育存在諸多問題，主要表現為學生偏重理論知識而臨床實踐能力不足［5］。有學者梳理了精準藥學導向下我國藥學專業人才培養中的突出問題，包括學生對于“精準醫學”“精準藥學”理念認知的缺失；相關交叉學科在日常教學中的融入有待進一步深入；學生參與“精準”藥學技術平臺建設與服務機會較少［6］。

本次調查結果表明，我校臨床藥學專業本科生對于精準藥學相關理論知識雖有一定了解，但也存在一些問題，有必要對臨床藥學人才培養模式進行改革及優化。如學生們能掌握藥學服務和精準藥學的核心概念和主體對象，但對個別知識點或深層次的知識要點仍掌握不到位。精準藥學相關課程在本科生中普及度不高，這可能由于受訪學生來自各個年級，而該課程通常僅設置于高年級。學生對精準藥學系列課程的熟悉度偏低，對基本概念和知識的了解較淺。但大部分學生能理解課程設置的意義，認為有必要應用課程所學來指導臨床藥物應用。針對該現狀，亟需構建精準藥學模式下藥學人才培養模式，提升學生對精準藥學理念的認知，培養學生精準用藥技術手段，強化學生精準藥學科研理念和實踐技能［6］。

“精準”包括“精密”和“準確”兩層含義，目前循證醫學在臨床中仍占主導地位，其強調“群體”臨床特征而忽視了個體復雜性、遺傳性和環境差異性［7］，而精準醫學是以個體生物學特征為主要依據。在藥學教育中需加強“精準”理念的傳播，將精準藥學滲透于教學目的、教學內容、教學思路和教學方法中，幫助學生在基礎學習和臨床學習過程中融會貫通，建立正確的臨床用藥思維。

精準藥學服務在很大程度上依托生理藥動學、群體藥動學、藥物基因組學這三門課程，臨床藥學本科生作為日后藥學服務提供者的后備主力軍，掌握程度欠佳可能會影響藥學服務質量。調查中還了解到，學校是大多數學生獲取治療藥物相關知識的重要來源，僅有少部分學生通過互聯網和學術會議等渠道獲取，反映其主動獲取知識的積極性不高且獲取效率低下。文獻檢索作為了解相關領域最新研究成果的重要途徑，不僅可拓寬個人知識面，且日后應用廣泛，因此可考慮開設相關課程（如選修課等）讓學生盡早接觸相關知識。在學生獲取知識廣度的同時，也需授課教師挖掘知識深度。建議今后學校課程設置的重心向這四門課程傾斜，以提高學生對基本概念及模型實際操作的熟悉與掌握程度，為精準藥學服務的普及奠定理論基礎。教師在教學過程中可利用多媒體方式，適當地引入動畫等，直觀、形象、生動地展示教學內容，結合具體的精準用藥案例，加深學生對抽象概念和理論的理解，激發學習興趣。同時，精準藥學信息檢索的教學重點可放在精準用藥常用數據庫的掌握和應用上，讓學生熟悉每種數據庫的特色、收錄內容、檢索方法，能選擇適當的數據庫解決工作中遇到的實際問題［8］。

臨床實踐是臨床藥學專業本科生教學的重要一環，有利于培養學生綜合運用知識解決問題的能力［9］。本研究結果顯示，我校大多數臨床藥學專業本科生認可精準藥學的重要性與臨床必要性，但缺乏臨床應用與實踐，很難將理論和實踐相結合。在校教育缺乏對學生實踐技能的培訓，導致其在精準藥學服務領域內解決問題和創新的能力不足。曾有學者通過問卷、訪談等形式調查了臨床藥學人才培養模式，發現超過85%的受訪臨床藥學專業高年級本科生認為理論教學與實踐鍛煉不平衡［10］。因此，應建議學校加強精準用藥實踐模塊的建設，強調理論知識在臨床實踐中的應用。在實際教學中，可結合臨床案例，分析在臨床實際工作中如何利用基因檢測［11-12］和TDM技術以及藥動學理論［13］，根據患者的個體特征制訂給藥方案，提高學生分析及解決問題的能力，培養臨床藥學專業本科生精準用藥思維；臨床實踐中通過TDM和基因檢測與報告出具、藥學監護［14］和患者用藥教育［15］等方式培養學生動手操作及解決實際問題的能力，加深對理論知識的理解與掌握，致力于提高臨床治療的能力。

綜上所述，我校臨床藥學專業人才培養體系缺乏系統精準用藥理論教學和實踐技能培訓，遠未滿足社會和時代的需求，改革勢在必行。下一步將重點探索精準藥學服務領域臨床藥學創新人才培養模式并進行教學實踐，在精準藥學服務領域培養具有創新性思維和能力的高水平臨床藥學人才。