胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在肺癌根治術患者中應用研究

王 壤 林勝男

（漯河市召陵區人民醫院麻醉科，河南 漯河 462000）

與其他惡性腫瘤一樣，肺癌患者的臨床治療以早診斷、早治療為主，而手術切除病灶在肺癌治療中有重要意義[1]。麻醉時保證外科手術順利進行的基礎，且圍手術期麻醉管理還直接關系到患者術后康復和生活質量。全身麻醉是臨床用于肺癌根治術的常用麻醉方式，但該麻醉方式阿片類藥物用量較大，容易引發各種麻醉不良反應[2]。胸椎旁神經阻滯（Thoracic paravertebal blockede，TPVB）是一種主要作用于同側軀體和交感神經的麻醉方式，近些年該麻醉方式在胸外科手術中發揮了重要作用[3]。本研究以108 例患者為研究對象，分析TPVB 復合全身麻醉的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：使用隨機數表法將2018年1月至2020年6月在漯河市召陵區人民醫院行肺癌根治術治療的108 例肺癌患者分為A 和B 兩組（A=54，B=54）。A 組男31 例，女23 例；年齡37～68 歲，平均年齡（50.23±4.26）歲；病理類型：腺癌39 例，鱗癌15 例；TNM 病理分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期17 例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級24 例。B 組男32 例，女22 例；年齡35～70 歲，平均年齡（50.36±4.18）歲；病理類型：腺癌38 例，鱗癌16 例；TNM 病理分期：Ⅰ期21 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期18 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級25 例。兩組基本資料差異無統計學意義（P>0.05），該研究以獲得漯河市召陵區人民醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方式：兩組術前30min 肌肉注射阿托品：0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。A 組行全身麻醉，麻醉誘導：丙泊酚：2mg/kg；舒芬太尼：0.2μg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨：0.2mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，連接呼吸機。麻醉維持：術中給予0.8～1.0 MAC 七氟烷吸入，并持續給予瑞芬太尼，根據麻醉效果間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。B 組行TPVB 復合全身麻醉，全身麻醉方式與A 組一致，在麻醉誘導前行TPVB，超聲引導下于T4～7 棘突旁移2.5cm 處使用22 號硬膜外穿刺針穿刺至椎旁間隙后回吸注射器，確認穿刺成功后單次注入5mL0.375%的鹽酸羅哌卡因，評估麻醉平面，確定麻醉效果。兩組術后均行自控靜脈鎮痛（Patient controlled intravenousanalgesia，PCIA），將0.8mg/kg 的地佐辛和0.2mg/kg 的鹽酸托烷司瓊稀釋至100mL，負荷量2mL，輸注速度為1mL/h，單次自控量為2mL，鎖定15min。

1.3 觀察指標：血流動力學：比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導30min 后（T1）和術后6h（T3）時心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平；比較兩組術后2h、24h 和48h 時的視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分；比較兩組術前和術后1h時的血管緊張素（AngⅡ）、皮質醇（Cor）水平；比較兩組術后48h 內PCIA 自控按鈕啟動次數。

1.4 統計學方法：運用SPSS 22.0 軟件分析數據，定量資料以表示，行t 檢驗，定性資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標：B 組T1、T2 時的SBP、DBP水平均低于A 組，且B 組T2 時的HR 水平低于A組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組圍手術期血流動力學指標水平比較 （±s）

表1 兩組圍手術期血流動力學指標水平比較 （±s）

組別nHR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）T0T1T2T0T1T2T0T1T2 A 組5478.64±8.02 80.34±8.16 78.67±7.61 130.41±13.65 120.64±12.11 116.64±12.67 73.66±7.46 68.62±6.34 66.34±6.57 B 組5478.91±8.11 80.08±8.24 71.23±7.26 130.55±13.71 108.61±11.63 104.63±11.67 73.81±7.51 62.06±6.01 60.01±6.07 t 0.1740.1655.1980.0535.2655.1240.1045.5185.200 P 0.8620.8690.0000.9580.0000.000 0.9170.0000.000

2.2 VAS 評分：B 組術后2h、24h 和48h 時的VAS評分均低于A 組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組術后VAS 評分比較 （±s）

表2 兩組術后VAS 評分比較 （±s）

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2.3 應激激素水平：術后1h 時兩組AngⅡ、Cor 水平均高于術前，但B 組術后1h 時的AngⅡ、Cor 水平低于A 組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組手術前后應激激素水平比較 （±s）

表3 兩組手術前后應激激素水平比較 （±s）

組別nAngⅡ（pg/mL）tPCor（pg/mL）tP術前術后1h術前術后1h A 組5482.63±8.34112.63±12.47 14.695 0.000281.63±28.76340.63±34.2710.0190.000 B 組5482.81±8.45102.36±10.67 10.555 0.000285.29±29.17311.97±32.094.5210.000 t 0.1114.5980.6574.799 P 0.9120.0000.5130.000

2.4 PCIA 自控按鈕啟動次數：B 組術后48h 內PCIA 自控按鈕啟動次數[（5.94±0.61）次]低于A 組[（12.63±1.31）次]，差異有統計學意義（t=34.020，P=0.000）。

3 討論

肺癌作為臨床最為常見的一種惡性腫瘤，其預防、診斷和治療一直備受臨床醫生關注，早期切除病灶是目前臨床治療肺癌的重要手段，可有效防治病情進一步惡化，改善患者預后。而安全有效的麻醉是外科手術的重要組成部分，亦是保證手術順利進行和患者術后快速康復的基礎，全身麻醉是目前臨床用于肺癌根治術的主要麻醉方式，而隨著麻醉學的快速發展，全身麻醉聯合區域性麻醉在臨床應用愈發廣泛，其在多種外科手術中發揮了重要作用[4-5]。

本研究探討了TPVB 復合全身麻醉在肺癌根治術中的應用效果，結果顯示B 組T1、T2 時的SBP、DBP 水平均低于A 組，且B 組T2 時的HR 水平低于A 組，表明TPVB 復合全身麻醉能有效穩定肺癌根治術患者圍手術的血流動力學穩定，這與金勝等人研究結果基本一致[5]，TPVB 是通過將麻醉藥物注入至胸椎旁間隙后來發揮同側鄰近的多個節段軀體以及交感神經的阻滯作用，其對胸外科手術有重要意義。本研究還觀察了TPVB 復合全身麻醉對肺癌患者應激激素水平的影響，結果顯示兩組術后AngⅡ、Cor 水平均高于術前，但B 組術后1h 時的AngⅡ、Cor 水平低于A 組，提示加用TPVB 可有效減輕麻醉對機體應激反應的影響，這可能與TPVB的應用能在一定程度上減少全麻用藥有關。TPVB對緩解肺癌根治術患者術后疼痛亦有積極作用，B組術后2h、24h 和48h 時的VAS 評分均低于A 組，且B 組術后48h 內PCIA 自控按鈕啟動次數較低，而術后疼痛作為一種強應激源，其會導致患者術后生命體征劇烈波動，而良好的術后鎮痛亦能降低術后疼痛對機體的刺激作用，這也是B 組患者術后AngⅡ、Cor 水平低于A 組的重要原因之一。

綜上所述，TPVB 復合全身麻醉能有效穩定肺癌根治術患者圍手術期血流動力學波動，還能有效緩解患者術后疼痛，降低應激激素水平，該麻醉方式具有較高臨床應用價值。