以肺部感染控制窗為切點經鼻高流量氧療在COPD并呼吸衰竭有創通氣序貫治療中的效果

徐丹 余苗

至2020年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）居全球死亡原因第三位，給社會帶來重大經濟負擔[1]。呼吸衰竭是COPD 常見嚴重并發癥，也是導致患者死亡的主要原因，嚴重者需迅速開放氣道恢復組織供氧，有創通氣是改善此類患者通氣功能的重要手段，然而有創通氣時間過長增加并發癥的發生，而時間過短易導致拔管失敗[1-3]。以往研究表明，有創-無創序貫治療對改善COPD 并呼吸衰竭患者預后及避免再次插管方面具有重要意義[4]，以肺部感染控制（PIC）窗為切點進行轉換更利于降低死亡率及呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生[5]，然而，無創通氣（NIV）存在誤吸、皮膚損傷、排痰困難等不良反應且部分患者不耐受或存在使用禁忌證[6-7]；近年來，經鼻高流量氧療（HFNC）被用于有創通氣后的序貫治療，對預防再插管及呼吸衰竭有較好效果[8-9]。關于以PIC 窗為切點，NIV 及HFNC 用于COPD 并呼吸衰竭患者有創通氣后氧療相關研究較少且存在一定爭議[10-11]，本文就兩者療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月-2020 年12 月于無錫市錫山人民醫院呼吸與危重癥醫學科住院治療的COPD 并呼吸衰竭患者80 例。納入標準：（1）根據病史、癥狀、影像檢查等診斷為COPD 且伴有呼吸衰竭[12]；（2）接受有創通氣治療；（3）治療后出現PIC 窗。排除標準：（1）存在NIV 禁忌證；（2）心、肝、腎等其他臟器嚴重功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）不能配合完成本研究。采用隨機數字表法將患者分為HFNC 組及NIV組，各40 例。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者和/或家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者均進行有創通氣治療，根據患者狀態、血氣分析結果等設置調整呼吸機參數，同時給予患者抗感染、支氣管擴張劑、痰液引流等常規治療，待PIC 窗（肺部X 線片及患者癥狀體征明顯改善；體溫低于37.5 ℃；白細胞計數≤10×109/L；有創通氣頻率10～12 次/min，壓力10～12 cmH2O[11]）出現后兩組給予不同治療。HFNC 組拔管后給予經鼻高流量氧療。根據患者鼻孔選擇鼻塞，初始流速設置為50 L/min，根據患者反應調節流速、氧濃度，使患者血氧飽和度達90%以上，后根據患者病情變化及耐受情況調整各參數，待流速≤30 L/min，氧濃度≤30%，患者病情穩定且血氣分析仍達基礎狀態12 h 則改為低流量吸氧。NIV 組拔管后給予無創通氣。無創呼吸機選擇S-T 模式，設置初始吸氣壓為8 cmH2O，初始呼氣壓4 cmH2O，根據患者通氣改善效果及耐受情況調節壓力及氧濃度使患者血氧飽和度達90%以上，后根據患者病情變化及耐受情況調整各參數，待吸氣壓≤8 cmH2O，氧濃度≤30%，患者病情穩定且血氣分析仍達基礎狀態12 h 則改為低流量吸氧。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組患者治療失敗率，以患者治療效果不佳或不耐受改為其他通氣方式判定為治療失敗。（2）比較兩組患者拔管前（T0）、拔管后1 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）生命體征及血氣分析結果，包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。（3）比較兩組不良事件發生情況，包括鼻面部損傷、惡心嘔吐、誤吸及腹脹。（4）比較兩組舒適度評分，由有創通氣改為不同序貫治療的48 h 內評估兩組患者治療舒適度，舒適度評分參照視覺模擬評分法，分值為0～10分，分值越高舒適度越高。（5）比較兩組總住院時間、ICU 住院時間。

1.4 統計學處理 用統計軟件SPSS 26.0 對數據進行處理，計量資料中不符合正態分布者以M（P25，P75）表示，比較用Mann-Whitney 檢驗，符合正態分布者用（）表示，比較用t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、COPD病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療失敗率比較 HFNC 組治療失敗6 例（15.00%），其中3 例再插管，3 例改為NIV；NIV 組治療失敗8 例（20.00%），其中5 例再插管，3 例改為HFNC。兩組治療失敗率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組不同時間點生命體征及血氣分析結果比較 兩組T0、T1、T2、T3時HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1時RR 均高于T0時（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點生命體征及血氣分析結果比較（）

表2 兩組不同時間點生命體征及血氣分析結果比較（）

表2 （續）

表2 （續）

2.4 兩組不良事件、舒適度及住院時間比較 HFNC 組不良事件發生率低于NIV組，舒適度評分高于NIV組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組總住院時間及ICU 住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件、舒適度及住院時間比較

3 討論

COPD 是一種病死率較高的常見多發病，研究報道，COPD 惡化相關死亡率達11%～32%，而在急性加重期需要機械通氣的患者中這一比例更高[1，12]。COPD 常合并Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重者需有創機械通氣治療，較長時間的有創通氣不僅增加VAP 發生，加重患者經濟負擔，同時增加了撤機困難的發生[13]。COPD 患者有創通氣撤機困難發生率達20%～40%，為預防再次插管，拔管后序貫氧療的選擇至關重要，保障拔管后通氣的穩定性，改善患者癥狀[4]。以PIC 窗作為有創通氣脫機切點得到國內多數學者支持[1]，以PIC 窗為切點進行NIV 序貫治療的效果已被多項研究證明，對改善患者預后具有重要意義，但在此類患者中仍有15%～25%失敗[13-14]。HFNC向患者提供加熱增濕的高流量氣體，其用于Ⅰ型呼吸衰竭患者拔管后序貫治療的效果與NIV 相似[11，15]，但HFNC 在COPD 合并呼吸衰竭患者拔管后的應用未廣泛研究。

本研究中，兩組治療失敗率、HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組上述指標除T1時RR 外均較拔管前無顯著變化，表明HFNC 及NIV 均可延續有創通氣治療效果，對呼吸循環指標的影響無優劣差異，拔管后1 h 兩組RR 的升高可能與剛脫離呼吸機呼吸支持力不足有關[11]。HFNC 與NIV 雖然作用機制不同，但均可形成一定呼氣末正壓，防止肺泡塌陷，改善患者PaCO2及氧合[2]。曹鵬等[11]研究表明，HFNC 序貫治療非劣效于NIV，與本研究結果一致；萬香玉[2]針對AECOPD 患者的研究表明HFNC 對PaCO2、PaO2/FiO2的作用效果與NIV 相似。HFNC組不良事件發生率較NIV 組低，而舒適度高于NIV組，陳俊等[6]對AECOPD 患者的研究及劉景剛等[16]對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究亦得出一致結論，分析原因可能為與NIV 相比，HFNC 無須面罩，采用鼻塞式設計，進食飲水不受限制，減少患者幽閉感及面部損傷的發生；另外，HFNC 提供加溫加濕氣體，有利于氣道分泌物排出，減少患者干燥不適。本研究中兩組ICU 住院時間及總住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與文獻[13]研究結果一致，但另有部分研究顯示與NIV 相比，HFNC 縮短了ICU 的住院時間[17-18]，可能與所選研究對象差異有關。

綜上所述，對于COPD 并呼吸衰竭的有創通氣患者，以PIC 窗為切點更換為HFNC 對患者生命體征及血氣指標的影響與NIV 相似，但患者不良事件少，舒適度高。