經陰道超聲及超聲造影對瘢痕妊娠臨床診治價值的研究

賈紅靖，梁寶權，鄧學東，馬麗媛，周勤，陸冰

（1.南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215002；2.深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司超聲臨床科研部，廣東 深圳 518000）

瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊著床于既往剖宮產子宮切口瘢痕部位的一種異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一[1]。由于醫療或非醫療等諸多原因，尤其近年隨著二胎、三胎政策的實施，導致中國居高不下的剖宮產率。據文獻報道[2]2015 年國內外全年發表的CSP 病例，有一半病例來自中國。因此正確診斷CSP 非常重要。加強對此類病變的認識，經超聲造影檢查早發現、明確診斷，可以指導臨床對治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年4—9 月在蘇州市立醫院本部進行經陰道超聲（TVS）檢查初診懷疑CSP 或妊娠囊下段與瘢痕界限不清患者43例，收入院后全部行超聲造影檢查，患者年齡25～43歲，停經天數35～78 d。所有患者均有剖宮產史，距前次剖宮產時間8月～10年，其中29 例有1 次剖宮產史，13 例有2 次剖宮產史，1 例有3 次剖宮產史。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞Resona 8S 和Nuewa R9 超聲診斷儀，探頭V-11 3 HU，頻率3～11 MHz，造影機械指數（MI）為0.08。造影劑選用六氟化硫氣體（Sonovue），其標準為25 mg 白色干凍粉加入5 mL 的生理鹽水（遵循無菌原則），充分震蕩后，配置成濃度為8 μl/mL的SF6 懸濁液，其滲透壓和黏滯度為290 mOsm/kg（擱置時間不能超過1.5 h）。

患者取仰臥截石位，首先行TVS 檢查，以子宮肌層作為參照物分別在橫縱切面上選擇觀察病灶的最佳位置，測量妊娠囊大小及有無胚芽、觀察形態、記錄胎心搏動、觀察妊娠囊著床位置、生長方向、周圍彩色血流信號等情況；然后由5 年及以上婦科超聲經驗的醫師行超聲造影（CEUS）檢查，造影劑量為1.6 mL，以肘靜脈團注，然后注入5 mL 生理鹽水沖管。以推注造影劑時計時，動態存儲造影圖2～3 min。造影檢查結束后回放存儲的動態圖像，觀察妊娠囊的CEUS 灌注情況，尤其注意觀察增強劑最初從子宮進入妊娠囊周邊的位置、該處與切口的關系及造影強化程度，記錄始增強時間，達峰時間，增強形態，造影模式下測量妊娠囊與膀胱間肌層厚度；最后由兩名高年資醫師分別閱讀TVS 和CEUS 圖像，給出明確的診斷。

1.3 超聲診斷標準、分型及診療方案

靜脈超聲造影后，子宮前壁下段瘢痕處病灶呈早增強、高增強即診斷為CSP，在子宮非瘢痕處的其他部位呈早增強、高增強，則排除CSP 的診斷。

根據2016 年中華醫學會提出的剖宮產術后CSP 診治專家共識[3]，將CSP 患者按照妊娠囊的著床位置，妊娠囊形態及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行超聲分型，共分為CSP Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

CSP 診斷金標準：以臨床手術和病理組織學檢查結果為金標準。

治療方案：將43 例CSP 患者按照不同的治療方案分為：方案A：超聲引導下宮腔鏡瘢痕處病損清除術/超聲引導下清宮術；方案B：子宮動脈栓塞術+超聲引導下宮腔鏡瘢痕處病損清除術；方案C：子宮動脈栓塞術+宮腔鏡下瘢痕病損切除術+腹腔鏡子宮瘢痕修補術。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料采用表示，兩種診斷方法的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道超聲檢查情況

43 例患者妊娠囊下緣均達子宮瘢痕水平。其中25 例患者妊娠囊部分或大部分著床于子宮瘢痕處，直接診斷CSP；11 例妊娠組織均位于宮腔下段，孕囊下緣緊貼子宮前壁下段瘢痕處，與既往切口關系密切，與肌層分界欠清，CSP 待排；7 例妊娠囊位于宮腔中下段，診斷為宮內早孕，孕囊位置低。

2.2 靜脈超聲造影檢查結果及聲像圖表現

43 例靜脈超聲造影檢查均獲得清晰聲像圖，均存儲有效且完整的動態視頻資料。造影結果為CSP 27例，其中CSP Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6 例（3例CSP 包塊型），瘢痕處積血塊1例，宮腔下段妊娠11例，難免流產4 例。

①CSP Ⅰ型：3 例呈C 型包繞，后孕囊整體環狀增強，內部未見增強，1 例病灶處先呈團塊狀增強，后C 型包繞，1 例在瘢痕處呈斑片狀增強。

②CSP Ⅱ型：5 例呈團塊狀，樹枝樣增強，11 例呈C 型包繞。

③CSP Ⅲ型：2 例呈C 型增強，1 例妊娠囊周邊未見明顯增強，3 例包塊型瘢痕處呈斑片狀增強，邊緣呈條狀增強，不均質包塊內部大部分未見增強（圖1）。

圖1 CEUS 模式下CSP 分型。圖1a：Ⅰ型；圖1b：Ⅱ型；圖1c：Ⅲ型。Figure 1.Cesarean scar pregnancy classification in CEUS mode.Figure 1a: Type Ⅰ.Figure 1b: Type Ⅱ.Figure 1c: Type Ⅲ.

④瘢痕處積血塊：造影未見增強（圖2）。

圖2 瘢痕處積血塊，內未見增強。 圖3 宮腔下段妊娠，妊娠囊著床于宮腔前壁，下緣達瘢痕邊緣，未見侵入。 圖4 難免流產，妊娠囊周邊及內部未見造影劑灌注。Figure 2.Blood clots accumulated in the scar,no enhancement was seen.Figure 3.Pregnancy in the lower segment of the uterine cavity,the gestational sac was implanted in the anterior wall of the uterine cavity,and the lower edge reached the edge of the scar without invasion.Figure 4.Inevitable miscarriage,no contrast agent perfusion was seen inside or around the gestational sac.

⑤宮腔下段妊娠：6 例妊娠囊著床于宮腔下段前壁，達瘢痕處但并未累及瘢痕（圖3），4 例妊娠囊著床部位位于宮腔下段后壁及宮頸內口，造影后呈“C”型包繞孕囊，絨毛未侵入瘢痕處，1 例妊娠囊著床部位位于宮腔下段右側壁，邊緣達瘢痕但并未侵入瘢痕內。

⑥難免流產：4 例妊娠囊周邊及內部未見造影劑灌注，瘢痕處與子宮肌層呈等增強，消退同步，且造影圖像未增強范圍大于常規超聲妊娠囊大小（圖4）。

2.3 TVS、CEUS 與手術病理結果比較

TVS 與手術病理結果診斷符合30 例（30/43，69.77%），CEUS 與手術病理結果診斷符合43 例（43/43，100%）。TVS 7 例宮腔下段妊娠誤診為CSP，1 例瘢痕處積血塊誤診為CSP Ⅲ型的包塊型，3 例難免流產誤診為CSP Ⅰ型，2 例CSP Ⅰ型漏診。CEUS 診斷準確率100%，并對所有CSP 進行了準確分型，同時明確每例CSP 著床部位，對瘢痕處不均質包塊進行準確鑒別。二者對比分析見表1。

表1 TVS 與CEUS 診斷CSP 的比較

2.4 治療方案

43 例患者均住院治療，26 例行方案A，包括全部CSP Ⅰ型，4 例CSP Ⅱ型，1 例CSP Ⅲ型以及全部宮腔下段妊娠，瘢痕處積血塊和難免流產患者；12例行方案B，包塊9 例CSP Ⅱ型和3 例CSP Ⅲ型的包塊型；5 例行方案C，包含3 例CSP Ⅱ型和2例CSP Ⅲ型。

3 討論

子宮既往剖宮產形成的瘢痕組織薄弱，局部凹陷性缺損，底蛻膜發育不良，形成與宮腔相通的竇道，瘢痕處供血不良，再次妊娠時妊娠囊侵及滋養動脈，是形成CSP 的主要原因[4]。Shi等[5]研究表明，多胎妊娠、無第一胎產程、前次剖宮產的指征可能是CSP 發生的危險因素；相反，產婦年齡、多次剖宮產、急診或擇期剖腹產等不一定是CSP 發生的危險因素。診斷CSP 的關鍵在于明確妊娠囊的著床位置，即著床位于子宮前壁下段瘢痕處方可診斷為CSP。較大孕周因胎盤形成比較明顯，可以通過觀察胎盤附著部位來判斷，診斷CSP 相對容易。但若沒有形成明顯胎盤樣回聲，則要通過觀察孕囊的血供情況來判斷。因此妊娠囊著床的部位即胎盤形成和發育的發源地，是血供最豐富的地方[6-7]。

CEUS 能敏感而準確地顯示病灶的血流灌注情況[8-9]，是目前已知敏感度最高的顯示血流的超聲成像方法。超聲造影劑是通過氣體微泡產生增強作用，氣體微泡直徑與人體紅細胞直徑相似，均遠遠小于超聲波波長，根據氣體聲阻抗極低的特點，微泡在血液中呈現大量散射，在血管中大量散射子流動時，可用二維超聲灰階成像或彩色多普勒血流成像靈敏的顯示。因此超聲造影劑微泡可以增強回波信號，對低阻血流和微小血管的檢出有明顯優勢。

正常子宮造影劑的灌注為由外向內，即子宮漿膜層至內膜[10]。CSP 的滋養細胞侵入瘢痕處的肌層，子宮螺旋動脈、靜脈遭受破壞形成短路，造影劑隨血流優先到達受精卵著床部位，使得著床部位首先強化[11]。CEUS 能清晰顯示CSP 的瘢痕至病灶的連續性灌注，肌層浸潤情況，多平面顯示妊娠囊著床處甚至整個妊娠囊的立體血供，造影下精準的測量妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度[12]，評估子宮漿膜層的連續完整性，對孕囊種植血流情況進行客觀評價，進而量化評判標準。國內有研究表明[13]，出血量與絨毛附著處的位置密切相關，CEUS 能更好的指導臨床準確判斷術中出血量。

造影劑可以辨別絨毛組織的活性，本研究經陰道超聲將1 例瘢痕處積血塊患者誤診為CSP Ⅲ型包塊型，常規超聲下瘢痕處包塊最大徑達3 cm，呈略增強回聲，由于機器因素對血供顯示不準確，誤將肌層血供識別為包塊血供，經造影提示宮腔下段至瘢痕處包塊顯示為無活性的血塊（圖2），故CEUS較常規超聲明顯清晰準確的識別了蛻膜組織邊界，直接導致治療方案的改變，避免過度醫療。

在保障患者生命安全的前提下，CSP 一經確診，應盡早終止妊娠，清除瘢痕處病灶、控制出血量，盡可能保留患者子宮[3]。目前CSP 各地方治療方案尚無統一指南，單一治療方法具有局限性和不足之處[14]，多采取綜合聯合治療。我院收治CSP 患者根據CEUS 結果提示的CSP 分型，將治療方案歸類為3種方式。本研究5 例CSP Ⅰ型患者妊娠囊與膀胱間肌層厚度均＞3 mm，絨毛侵入程度輕，風險低，全部行超聲引導下宮腔鏡瘢痕處病損清除術，術后效果良好，與孫麗峰等[1]對CSP Ⅰ型的治療方案一致；CSP Ⅱ型我院治療方案多樣，有4 例妊娠囊著床部位位于宮腔后壁，越過宮頸內口，邊緣少許附著瘢痕處，造影顯示瘢痕處活性組織少，呈乏血供表現，仍采用方案A；11 例患者妊娠囊著床于子宮前壁下段或覆蓋宮頸口，部分或大部分種植于瘢痕處，血流信號比較豐富，9 例采用方案B，余3 例患者因有再生育需求，故臨床采用方案C。腹腔鏡下對瘢痕處肌層的缺損進行修補，部分子宮前壁與前腹壁粘連患者，同時行子宮前壁粘連松解術，恢復子宮正常盆腔解剖結構，保障安全的同時又盡可能滿足患者再生育的需求；本研究CSP Ⅲ型3 例孕囊型，TVS 確診CSP，病灶向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間肌層菲薄，分界不清，CEUS 后妊娠囊與膀胱間肌層厚度菲薄，甚至無法測量，2 例血供異常豐富，臨床為降低大出血風險，行方案C，另1 例雖然妊娠囊與膀胱間肌層厚度1.7 mm，但孕囊最大直徑僅9 mm，造影劑灌注稀疏，結合血β-HCG值，考慮已胎停，故在超聲引導下宮腔鏡下清除病損；另有3 例CSP 患者為外院誤診為宮內早孕，單純藥物流產后仍陰道不規則出血不止，轉入我院常規超聲提示CSP Ⅲ型（包塊型），造影后瘢痕處仍有妊娠組織物增強，且瘢痕處肌層＜3 mm，考慮為CSP 不全流產，因患者均沒有再生育需求，最終采取方案B。

本研究中11 例妊娠囊邊緣與子宮瘢痕緊貼，門診初診超聲醫師年資較低，經驗不足，對其中6 例妊娠囊周邊的高回聲絨毛識別不清，加之此6 例妊娠囊周邊血流信號稀疏，血流緩慢，故疑診為CSP。入院后經超聲造影檢查明確了妊娠囊著床部位與瘢痕無關，診斷為宮腔下段妊娠，故僅行超聲引導下清宮術治療，經濟簡便，安全有效（圖3）。本研究3 例難免流產患者因孕囊位置低，下緣達宮頸內口，前壁與瘢痕分界欠清，TVS 誤診為CSP Ⅰ型，造影顯示孕囊周邊及內部未見明顯造影劑灌注，因孕囊邊緣多為積血和無活性妊娠組織，常規超聲分辨率差，CEUS 妊娠囊周邊肌層及瘢痕處與子宮整體呈同步增強，無灌注區域大于常規超聲（圖4）。

我院2019 年前CSP 治療方案中，將子宮動脈栓塞術（UAE）作為常規應用于每位CSP 患者[15]，雖然止血效果顯著，保障了CSP 患者的術中安全問題，但延長住院時間、增加住院費用，國內已有報道UAE 與其他手術對比研究[16-17]；并且UAE 不良反應多，發熱、疼痛為常見不良反應，而本研究中1 例采用方案B 治療的CSP Ⅱ型患者，在UAE 后當天即出現橈動脈血栓形成的并發癥，經外科處理后才得以繼續治療。有研究報道UAE 治療CSP 出現肺栓塞的嚴重并發癥，導致患者死亡[18]；另一方面，對于40 歲以上患者，卵巢功能自然下降，UAE 后加劇患者卵巢功能減退，月經量少甚至閉經。而如今隨著三胎政策的放開，40 歲以上的高齡孕婦也越來越多，這就要求我們在保障生命安全的前提下，盡可能選擇損傷最小的治療方案，保護患者生育能力。所以對于CSP Ⅰ型和部分乏血供的CSP Ⅱ型建議不必常規預防性應用UAE。

本研究CEUS 診斷CSP 的準確度100%，而TVS 診斷CSP 準確度69.77%，誤診率達30.23%，二者診斷差異有統計學意義（P<0.05）。本研究結果表明TVS 具有較高的陽性預測值，而陰性預測值僅31.25%，與國內其他研究較一致[8]，提示常規超聲可以作為初步診斷CSP 的方法，操作簡便，應用廣泛，減少漏診。但為了精準診斷并能明確指導治療方案，仍建議CEUS 進一步檢查。

綜上所述，TVS 可以初步診斷CSP，CEUS 技術的應用，可以為妊娠囊與子宮瘢痕的關系提供更全面的信息，準確判斷CSP 分型，指導臨床的診療方案，減少介入治療機會，大大降低醫療費用，使醫療資源利用最優化，不良結局發生率最小化，保障CSP患者安全，保護婦女身心健康，降低社會經濟負擔。