ICU患者導尿管相關尿路感染危險因素的M eta分析

李月霞，鄭丹丹，李 燕，尚應萌

（濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256600）

導尿管相關尿路感染（Catheter-associated Urinary Tract Infections，CAUTI）是指經尿道或恥骨弓上留置導尿管的患者，在無其他明確感染源的基礎上，出現顯著菌尿、臨床癥狀和體征的尿路感染[1]。CAUTI是僅次于呼吸道感染的醫院獲得性感染，占醫院獲得性感染的30%～40%[2]，占醫院獲得性尿路感染的80%[3]。導尿管的存在與醫院獲得性尿路感染的風險增加有關，留置導尿管患者的尿路感染發生率約為15%[4]。入住ICU的患者病情危重，大多數患者留置導尿管，發生CAUTI的幾率高于其他科室患者。CAUTI也被認為是繼發性醫院內血流感染的主要原因，17%的醫院內細菌感染為尿源性[5]。

CAUTI一旦發生，輕者引起泌尿系統相關并發癥，增加患者不適感，嚴重時還會出現治療無效、反復感染以及感染擴散，增加治療難度，給患者以及醫療機構都帶來巨大的經濟負擔[6]。但是，關于CAUTI風險因素的報道存在分歧，Kim等[7]的研究認為年齡的增長與CAUTI高風險相關，而Vincitorio等[8]的研究沒有發現顯著性差異。Tyson等[9]的研究認為年齡的增長與CAUTI高風險相關，馬新利等[10]的研究則表示沒有顯著性差異。當前，對于CAUTI危險因素的綜合分析證據仍然存在不足之處[11]。本研究通過對CAUTI患者資料進行系統回顧和薈萃分析，探討CAUTI的危險因素，為臨床護理工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網（簡稱知網）、萬方數據庫（簡稱萬方）、維普中文期刊數據庫（簡稱維普）、中國生物醫學文獻數據庫（簡稱生物醫學）、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science，檢索時限為建庫至2021年5月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的形式，通過反復預檢索最終確立中英文檢索策略，英文檢索策略：Intensive Care Unit OR ICU OR Unit，Intensive Care OR Intensive Care Units，CAUTI OR Infection，Urinary Tract OR Infections，Urinary Tract OR Tract Infection，Urinary OR Tract Infections，Urinary OR Urinary Tract Infection，risk factor OR relevant factors OR influencig factor OR Risk Scores。中文檢索策略：監護室OR重癥監護室OR重癥，CAUTI OR尿路感染，風險因素OR相關因素OR影響因素。利用檢索詞檢索完成后，手動搜索潛在相關研究進行補充。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型為觀察研究，包括橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究。（2）研究對象為需要留置導尿管的重癥監護室（ICU）住院患者，住院時間＞24小時。（3）結果類型包括以95%置信區間（95%CI）或比值比（OR）報告的CAUTI危險因素數據。（4）符合CAUTI診斷標準。剔除標準：（1）重復報道的研究。（2）數據不完整的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究人員按納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢專家意見。資料提取內容包括作者、年份、研究類型、病例組及對照組例數、CAUTI發生率、相關危險因素等。

1.4 文獻質量評價

參考[12]非實驗性研究的質量評估量表，針對前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，使用相適應的紐卡斯爾—渥太華量表[13]（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對研究質量進行評價，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露或結局；采用AHRQ推薦的質量評價標準[14]對橫斷面研究進行評價。

1.5 統計學處理

對提取的數據使用RevMan 5.3軟件進行分析。計算并比較風險因素95%可信區間匯總估計值。當各研究之間沒有統計學上顯著的異質性（I2≤50%，P＞0.05）時，使用固定效應模型計算合并估計值；當各研究之間存在統計學上顯著的異質性（I2＞50%，P＜0.05）時，使用隨機效應模型。如果無法進行估計值的合并，則以描述性方式呈現結果。對于異質性較大的研究，進行敏感性分析，探討存在異質性的可能原因。為觀察研究結果是否一致，我們采用固定效應模型和隨機效應模型切換模式，最后利用漏斗圖觀察是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索獲取相關文獻2 058篇，其中英文文獻1 655篇，中文文獻403篇。采用NoteExpress軟件去除重復的417篇文獻，閱讀題目與摘要后剔除1 591篇，進一步閱讀全文后，剔除研究數據無法提取、無法獲得全文、研究對象及研究內容不符的38篇，最終納入12篇文獻[10，15-25]，共10 197例研究對象。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價（見表1）

表1 納入文獻的基本特征與質量評分

納入的12篇文獻中，回顧性分析5篇，前瞻性研究6篇，隊列研究1篇。本研究納入的文獻質量評分均≥7分，為高質量文獻。

2.3 Meta分析結果

將CAUTI的危險因素進行整合，對最終確定的危險因素進行了定量分析。結果顯示，留置導尿管時間、年齡、糖尿病、既往抗生素使用情況、ICU住院時間、女性等7個因素中，糖尿病、既往留置導尿管采用固定效應模型，留置導尿管時間、年齡、既往應用抗生素、ICU住院時間、女性因為異質性較顯著，采用隨機效應模型。

2.3.1 既往應用抗生素與CAUTI有兩項研究[22，25]報道了既往應用抗生素與CAUTI發生的關系，690名患者中發生CAUTI的95人，595人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=0.16，95%CI（0.03，1.05），P=0.06，各研究間存在統計學上顯著的異質性（I2=86%，P=0.009），其研究結果表明既往應用抗生素不作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，見圖2。

圖2 既往應用抗生素與CAUTI的關系

2.3.2 留置導尿管時間與 CAUTI 有 9 項研究[15-17，19-22，24-25]報道了留置導尿管時間與CAUTI發生的關系，共7 607名患者，其中發生CAUTI的603人，7 004人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=1.51，95%CI（1.33，1.71），P＜0.000 01，存在統計學上顯著的異質性（I2=96%，P＜0.000 01），其研究結果表明留置導尿管時間可作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，留置時間越長，ICU患者越容易發生CAUTI，見圖3。

圖3 留置導尿管時間與CAUTI的關系

2.3.3 年齡與CAUTI有4項研究[15.17.19-20]報道了年齡與CAUTI發生的關系，共5 657名患者，其中發生CAUTI的362人，5 295人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=1.56，95%CI（1.11，2.19），P=0.01，各研究間存在統計學上顯著的異質性（I2=79%，P＝0.003），其研究結果表明年齡可作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，見圖4。

圖4 年齡與CAUTI的關系

2.3.4 女性與 CAUTI 有 7 項研究[15，18-19，22-25]報道了女性與 CAUTI發生的關系，共7 959名患者，其中發生CAUTI的594人，7 365人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=2.27，95%CI（1.06，4.84），P=0.03，各研究間存在統計學上顯著的異質性（I2=91%，P＜0.000 01），對其結果進行敏感性分析，剔除李海峰等[15]的研究后，各研究間沒有統計學上的異質性（I2=6%，P=0.37），采用固定效應模型對結果進行合并OR=2.64，95%CI（1.99，3.49），P＜0.000 01，其結果表明女性ICU患者比男性ICU患者更容易發生 CAUTI，見圖5。

圖5 女性與CAUTI的關系

2.3.5 糖尿病與CAUTI有3項研究[19-21]報道了糖尿病與CAUTI發生的關系，共1 958名患者，其中發生CAUTI的172人，1 786人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=3.22，95%CI（2.17，4.78），P＜0.000 01，各研究間存在統計學上的異質性（I2=17%，P=0.30），其研究結果表明年齡可作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，見圖6。

圖6 糖尿病與CAUTI的關系

2.3.6 既往留置導尿管與CAUTI有兩項研究[10，17]報道了既往留置導尿管與CAUTI發生的關系，共1 004名患者，其中發生CAUTI的101人，903人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現 OR=1.67，95%CI（1.31，2.12），P=0.01，各研究間不存在統計學上的異質性（I2=50%，P=0.16），其研究結果表明既往留置導尿管可作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，見圖7。

圖7 既往留置導尿管與CAUTI的關系

2.3.7 ICU 住院時間與 CAUTI 有 5 項研究[10，15，17，23，25]報道了ICU住院時間與CAUTI發生的關系，共6 350名患者，其中發生CAUTI的461人，5 889人未發生CAUTI。對其結果進行合并，發現OR=2.69，95%CI（1.91，3.79），P＜0.000 01，各研究間存在統計學上的異質性（I2=99%，P＜0.000 01），其研究結果表明ICU住院時間可作為ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，見圖8。

圖8 ICU住院時間與CAUTI的關系

2.4 發表偏倚檢測

當Meta分析的研究個數≥10時，采用漏斗圖進行分析。本研究以“留置導尿管時間”危險因素繪制漏斗圖，結果顯示圖形兩邊分布不對稱，存在發表偏倚。

3 討論

3.1 做好留置導尿管期間的護理

本研究中，共有9篇文獻探討了留置導尿管時間與CAUTI的關系，結果顯示留置導尿管時間越長，ICU患者發生CAUTI的風險越高[OR=1.51，95%CI（1.33，1.71）]。留置導尿管時間是CAUTI發生的獨立危險因素，與梁蕓等[26-27]的研究結果相同，考慮可能與導尿管作為異物會損傷患者尿道黏膜，破壞尿道的生理環境，損害尿道的防御功能，從而導致細菌更容易逆行到泌尿器官，引發感染[7，28]。此外，有研究報道，留置導尿管時間過長會增加生物膜形成的風險，而生物膜一旦形成則導致抗菌藥物敏感性降低，從而引發CAUTI高發性和反復性[29-30]。本研究探討了既往留置導尿管與CAUTI的關系，研究顯示，既往留置導尿管是CAUTI發生的獨立危險因素。置管次數增多會增加ICU患者發生CAUTI的風險，留置導尿管次數越多，越容易破壞尿道正常生理環境，降低對細菌的抵抗力，增加細菌感染風險。

3.2 關注高危人群

本研究結果顯示，年齡是ICU患者發生CAUTI的獨立危險因素，可能與隨著年齡的增長，泌尿系統生理防御能力及免疫力逐漸減退，入住ICU的老年患者往往合并多種基礎疾病，與臥床、活動量減少等因素有關[31]。此外，本研究發現，糖尿病患者發生CAUTI的比例是非糖尿病患者的3.22倍，糖尿病可作為CAUTI發生的獨立危險因素，此研究結果與蘇娜等[32]的研究結果相同，可能與糖尿病患者體內長期處于高糖環境，尿液中含糖量增高，為細菌的生長繁殖提供了條件，且糖尿病患者還存在粒細胞功能受損、尿路病原體對膀胱上皮細胞的黏附性增加的情況[33-34]。此外，血糖增高可使留置導尿管時尿路病原體在導尿管表面定植，促進生物膜形成，而糖尿病患者多伴有免疫功能低下，更容易使細菌逆行進入上尿道引發感染[21]。由于ICU患者的特殊性，一旦發生CAUTI很容易引發全身性感染，危及患者生命。本研究發現，女性患者發生CAUTI的比例是男性患者的2.64倍，女性可作為CAUTI發生的獨立危險因素，此研究結果與Li等的結果[11]相同?？紤]可能與女性生理解剖位置有關。與男性相比，女性的尿道更短、寬、直，且臨近肛門與陰道口，其生理特點增加了尿路感染的幾率[1]。此外，ICU患者長期臥床，生活自理能力較差，大多數人在床上排泄，這也增加了ICU患者發生CAUTI的風險。本研究顯示，ICU住院時間越長，患者越容易發生CAUTI。ICU住院時間較長的患者病情較重，抵抗力較弱，而留置導尿管時間過長會損傷尿道黏膜，增加細菌入侵的機會。當前，對于抗生素的應用依然存在爭議，抗生素治療是目前控制感染的重要措施，但是長期應用廣譜抗生素會導致細菌產生耐藥性，降低機體抵抗力。本研究顯示，既往應用抗生素不作為CAUTI發生的獨立因素?？紤]到本研究中涉及抗生素應用的文獻僅有2篇，均為國外研究，且存在顯著的異質性，建議在今后的研究中，增加對抗生素是否為危險因素的研究。

3.3 研究的局限性

本研究雖然嚴格遵循Meta分析的要求進行綜合分析，但仍可能存在一些缺陷。例如，（1）只檢測了公開發表的文獻，未納入灰色文獻。（2）針對部分因素僅納入2～3篇文獻，文獻數量較少。（3）納入研究間存在異質性，個別指標研究結果不穩健，在一定程度上影響了結果的可信度。（4）部分研究報道了膀胱沖洗、前列腺增生、尿路結石等危險因素，但是涉及的研究較少，無法進行Meta分析，還需繼續開展大樣本的研究。以上4點均對結局產生不同程度的影響，故此Meta分析結果仍需進一步驗證。

4 結語

明確導尿管相關性尿路感染的危險因素是預防和控制ICU患者發生導尿管相關性尿路感染的重要前提條件。本次Meta分析結果顯示，年齡、女性、留置導尿管時間、既往留置導尿管等為CAUTI發生的獨立危險因素。臨床醫護人員可以參照本研究結果，識別CAUTI高發人群，采取有效科學的預防措施，減少ICU患者CAUTI的發生，降低醫療費用。