MRI彌散加權成像對垂體瘤梗塞性卒中的診斷價值

尹宏偉 萬德紅 李環廷 李卓群 王宇翔 豐育功 李照建

(青島大學附屬醫院神經外科，山東 青島 266003)

隨著顱腦MRI等影像學檢查的普及，垂體瘤檢出率越來越高。腫瘤出血、梗塞和感染等是垂體瘤常見的繼發性病理改變，其中垂體瘤卒中最常見，其發生率約為4%～20%[1]，可分為出血性卒中和梗塞性卒中兩種基本類型。出血性卒中CT平掃病灶呈明顯的高密度影，臨床上不容易誤診和漏診；而垂體瘤梗塞性卒中較出血性卒中發病率明顯降低，且缺乏特異性的影像學表現，所以其診斷在臨床上一直是個難題。目前研究認為，MRI的彌散加權成像(DWI)對急性期和亞急性期腦梗塞性卒中診斷較為敏感，腦梗塞區可表現為特異性高信號。而DWI在垂體瘤梗塞性卒中診斷中的研究國內外報道較少。本研究回顧性分析了垂體瘤梗塞性卒中患者DWI影像學特點，旨在評估DWI對垂體瘤梗塞性卒中的診斷價值。

1 對象與方法

對2010年1月—2019年8月于我院神經外科手術，并在術后病理學檢查確診為垂體瘤梗塞性卒中29例患者的一般資料及影像學資料進行回顧性分析。垂體瘤梗塞性卒中患者的納入標準為：①術后病理學檢查顯示垂體瘤部分組織呈凝固性壞死或大片狀壞死；②CT排除腫瘤出血；③術中在主體腫瘤組織中可見典型干酪樣壞死。垂體瘤卒中評分采用2011年RAJASEKARAN等[2]提出的標準。

本研究中7例垂體瘤梗塞性卒中患者的顱腦MRI平掃包括了T1、T2加權成像以及FLAIR和DWI序列成像。MRI設備為美國GE公司生產的GE signal Horizon磁共振成像系統，磁場強度1.5特斯拉。所有患者注射磁顯葡胺(0.1 mmol/kg)以后進行了動態增強MRI掃描。DWI掃描層厚為6 mm，層間隔1 mm。DWI掃描參數為平面回波脈沖序列，TR/TE=10 000/80，X、Y、Z三個空間軸上同時施加彌散加權梯度場，b值1 000 mm2/s，掃描矩陣128×128，單次發射，掃描時間40 s。

2 結 果

2.1 一般資料

29例垂體瘤梗塞性卒中患者中，男20例，女9例；年齡22～74歲，平均55.37歲；入院時平均病程6.6 d(2～15 d)；既往未發現垂體瘤者27例，既往有垂體瘤病史者2例；存在肢端肥大者2例。腫瘤最大徑為21～47 mm。垂體瘤卒中評分2～8分，平均5.03分。

2.2 影像學檢查結果

MRI平掃DWI序列上，僅1例患者腫瘤表現為彌漫性高信號，1例患者腫瘤表現為斑片狀高信號，其余5例患者腫瘤內未見明顯高信號。7例患者動態增強MRI掃描腫瘤呈“環形強化”。見圖1。

A：瘤內呈彌漫性高信號表現，B:瘤內呈斑片狀高信號表現，C：瘤內均未見高信號表現

3 討 論

垂體瘤梗塞性卒中，在臨床上相對比較少見，是垂體腫瘤組織在生長過程中因缺血而發生繼發性壞死的一種病理變化。1988年，垂體瘤梗塞性卒中的概念首次被提出[3]，認為其與出血性卒中是完全不同的另一種腫瘤卒中類型。目前，關于其發病機制仍存在爭議，現主要有以下幾種觀點：腫瘤生長，壓迫了垂體供血動脈；腫瘤增大導致顱內壓增高；腫瘤過快增長，致其血供不足；因下丘腦相關釋放因子增加引起的腫瘤組織細胞代謝活動增強；腫瘤本身血管脆性和易損性較高等[3-7]。該病比較好發于50～60歲的男性[4]。但因其發病率低或者臨床醫生對該疾病認識程度不夠等原因，目前對其研究還不夠深入。垂體瘤梗塞性卒中患者臨床表現往往呈亞急性過程，多表現為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視野缺損、視力下降、復視、眼外肌神經麻痹、垂體功能低下，甚至三叉神經眼支疼痛等癥狀[4-13]。最近有研究發現垂體瘤梗塞性卒中還可以導致無菌性腦膜炎[14-15]。垂體瘤梗塞性卒中在臨床上往往表現為急性發病或亞急性發病，并且近期也有垂體瘤梗塞性卒中反復發生并且可與出血性卒中同時發生的病例報道[16]。與垂體瘤出血性卒中治療方案基本一致，垂體瘤梗塞性卒中的患者也往往需要緊急手術治療和激素替代治療[9-10,13]。而該病由于發病隱匿，顱腦CT和MRI常規序列檢查除顯示腫瘤外，往往缺少表明腫瘤已發生缺血或梗塞的特異性影像學表現，臨床術前確診比較困難，通常需要經術后的病理學檢查方能明確[2,9,17-20]。

急性期腦梗死灶在DWI上可表現為明顯高信號，其機制為缺血或梗死腦組織細胞發生細胞內能量代謝紊亂或障礙，致位于細胞膜上的Na+/K+泵功能障礙或喪失，導致細胞內的大量鉀離子外流，細胞外的鈣離子、鈉離子和氯離子大量流入細胞內并集聚，從而在細胞內形成高滲狀態，大量水分子順滲透壓差從細胞外進入細胞內，引起細胞毒性水腫，導致了腦組織內的水分子彌散功能受限[21-22]。根據文獻報道，DWI成像在急性腦梗塞中的診斷靈敏度為94%，特異度為100%[21-22]，目前已成為腦卒中檢查的首選方法。在腦梗死后幾分鐘的超急性期DWI即可顯示梗死灶，目前用于發現和診斷早期腦缺血改變及其累及范圍，并可預見其臨床的嚴重程度。DWI不僅在診斷腦梗死中發揮著無可替代的作用，而且隨著該項技術的不斷發展和改進，DWI已經在乳腺、胰腺、肝臟、脊髓等部位的疾病診斷中顯示出其獨特的應用價值，甚至對視網膜、視交叉缺血這種微小的缺血也有很高的敏感性[23-28]。總之，DWI成像是目前唯一采用非侵入性方法來檢測活體組織內水分子運動的技術，在病灶檢出中具有極高的診斷價值，尤其對人體組織和器官的缺血性病變的明確診斷具有重要意義[22]。

垂體瘤發生梗塞后，腫瘤細胞毒性水腫會導致腫瘤細胞內水分子發生彌散受限，在理論上腫瘤的DWI成像也應該表現為特異性的高信號。目前國內外尚缺乏利用DWI成像技術來研究垂體瘤梗塞性卒中的報道。美國ROGG等[29]在2002年報道了2例垂體瘤梗塞性卒中患者，其腫瘤在DWI上均表現為高信號，由此可以推斷DWI對垂體瘤梗塞性卒中可能具有特異性診斷價值。GOYAL等[20]近期研究顯示，垂體瘤出血性卒中和梗塞性卒中在急性期均可表現為高信號，可能會在形態方面有所不同。本研究結果顯示，在7例垂體瘤梗塞性卒中患者中，僅1例腫瘤在DWI上表現為彌漫性高信號，1例表現為少量斑片狀高信號，而其余5例均未見明顯高信號。而且DWI掃描時間距離患者發病時間，最早的間隔14 h，最晚的間隔124 h，DWI掃描均處于腫瘤梗塞的急性期或亞急性期。上述結果表明，DWI檢查對垂體瘤梗塞性卒中缺乏明顯的敏感性，具體原因還需要更深入的研究。可能與垂體腫瘤體積較小、蝶鞍骨組織對腫瘤DWI成像產生偽影干擾或者DWI成像技術對磁場分布的均勻性要求較高等因素相關。

垂體瘤梗塞性卒中發病率低，臨床確診存在困難。本研究的結果并沒有明確證實垂體瘤梗塞性卒中在DWI上表現為類似急性腦梗死的高信號。上述結果表明，DWI成像可能對診斷垂體瘤梗塞性卒中缺乏特異性診斷價值。但值得一提的是，本組所有病例患者動態增強MRI均呈現“環形強化征”，之前也有報道發現垂體瘤梗塞性卒中增強MRI檢查影像上的“環形強化征”具有重要的診斷價值[4-5,30]。所以我們考慮DWI結合動態增強MRI檢查影像上的“環形強化征”或許可以提高垂體瘤梗塞性卒中診斷的準確性。但是目前關于垂體瘤梗塞性卒中的研究普遍樣本量較小，還需要更大樣本量的研究來進一步證實。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest: All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻：所有作者共同參與了論文的研究設計、寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。

Contributions：All the authors have participated in the research design, writing and revision of the manuscript.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.