蘇娟萍應用半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎經驗

喬 琪,指導老師：蘇娟萍

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西省中醫院,山西 太原030012)

慢性萎縮性胃炎是一種呈局限性或廣泛性的胃黏膜內腺體數目減少,胃黏膜萎縮、變薄,黏膜基層增厚,或伴有幽門腺、腸腺化生的慢性消化系統疾病,常表現為上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀[1]。目前,西醫治療該病以改善臨床癥狀為主,療效多不滿意。根據臨床表現,中醫將其歸于“胃脘痛”“痞滿”“反酸”“嘈雜”等范疇。近年來,中醫藥治療該病的優勢逐漸凸顯,不僅能改善患者的不適癥狀,且在一定程度上減輕甚至逆轉胃黏膜萎縮。

蘇娟萍教授,山西省中醫院脾胃病科主任,山西省優秀專家,享受國務院政府特殊津貼,從事消化系統疾病臨床診治與教學工作30載,臨床診治慢性萎縮性胃炎獨具特色。筆者有幸師從蘇娟萍教授學習,現將其治療慢性萎縮性胃炎的臨床經驗介紹如下,以饗同道。

1 病因病機

目前,現代醫學對慢性萎縮性胃炎的病因及發病機制無統一認識[2]。西醫學認為,慢性萎縮性胃炎病因與幽門螺桿菌感染、免疫功能異常等多種因素有關[3]。《黃帝內經》曰:“正氣存內,邪不可干。”蘇娟萍教授認為,該病的根本原因是脾胃虛弱,而導致脾胃虛弱的原因有三:一是腎陽不足。先天之腎生后天之脾,后天之脾養先天之腎。后天脾的運化功能主要依賴脾陽溫煦的作用,《醫原》言:“脾有一分之陽,能消一分之水谷?！逼㈥栍忠蕾嚹I陽的溫煦才能強盛,如陳士鐸《辨證錄》言:“蓋脾胃之土,必得命門之火以相生,而后土中有溫熱之氣,始能發生,以消化飲食?！币虼?脾與腎在生理上相互促進,病理上互為因果,腎陽不足則脾陽不溫,致其虛弱而運化無力。二是不良飲食習慣。嗜食生冷及辛辣刺激之品,易導致脾胃陰陽損傷,脾氣不升,胃氣不降,濁氣不得下行,則見噯腐、吞酸之癥。《素問·痹論》言:“飲食自倍,腸胃乃傷?！彼热胛?全賴脾為之運化,飲食不節,運化功能失司,谷物不化而成滯,食積則納食不佳、嘈雜反酸；阻滯氣機,故痞滿甚則胃痛。三是肝木疏泄失常?！堆C論》曰:“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化?！备沃栊褂兄⑽干怠，F代社會競爭激烈,尤其是年輕人壓力較大,情志不暢則肝失疏泄,木不疏土則肝郁脾虛、橫逆犯胃,脾胃納運失職而脘腹脹滿。

蘇娟萍教授在治療上重視活血化瘀,其認為血瘀是發病關鍵,瘀血是導致萎縮性胃炎向腸化、異型增生轉化的關鍵?！夺t學真傳》云:“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運。”脾為氣血生化之源,脾胃虛弱則氣血生化乏源,氣虛無力推動血行而致瘀,瘀血阻滯氣機亦可加重血瘀,因此瘀血既是病理產物,又是病理因素。

Correa級聯反應是目前公認的胃癌發病模式,胃部疾病由淺表性胃炎逐漸發展成萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生,最終可導致胃癌[4]。蘇娟萍教授認為,胃黏膜萎縮階段已是胃黏膜病變日久,遷延而來,脾陽虛日久,陰寒內生,痰飲內停,寒、濕、痰、瘀結聚于中焦,化熱傷陰,進一步傷及脾胃,因此病機以寒熱錯雜為主,有虛實夾雜之性,治宜平調寒熱,補虛瀉實,標本兼顧。蘇娟萍教授運用經方半夏瀉心湯,執簡馭繁,靈活化裁,效如桴鼓。

2 選方用藥經驗

2.1 基礎方特點 半夏瀉心湯出自《傷寒論》,由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗組成,為治療消化道疾病的常用基礎方,胃熱脾寒、虛實夾雜、升降失調者可用之。方中以辛溫之半夏為君藥,散結除痞；臣以干姜溫中散寒,黃芩、黃連泄熱除痞。以上四藥相伍,具有寒熱平調、辛開苦降之用。然寒熱互結,又緣于中虛失運,升降失常,故方中又以人參、大棗甘溫益氣,以補脾虛,與半夏配合,有升有降,以復脾胃升降之常。甘草補脾和中,調和諸藥,為使藥。全方寒熱并治和其陽,苦降辛開調其降,補瀉兼施理其虛實。現代藥理研究表明,半夏瀉心湯有抑制幽門螺桿菌、保護胃黏膜、雙向調節胃腸運動的作用[5]。廖緯琳等[6]發現,半夏瀉心湯可改善腺體萎縮,提高幽門螺桿菌轉陰率,改善臨床癥狀,提高療效。

2.2 加減用藥經驗 ①易人參為太子參。太子參與人參同具補氣功效,人參大補元氣,生津養血,以“溫補”見長；太子參益氣生津,補肺健脾,以“清補”見長。萎縮性胃炎患者多寒熱虛實夾雜證,用人參恐生助熱留邪之變,故易太子參益氣但不升提,生津而不助濕。②配伍疏肝和胃之品。肝與脾胃在生理上相互為用,在病理上相互制約。肝氣郁滯易乘脾犯胃,影響脾胃納運功能,故臨床兼有胸脅脹痛、口苦者,可配伍四逆散以理氣解郁,柔肝緩急止痛。③重用破氣活血藥。臨床見舌質紫暗、有瘀斑,舌下靜脈曲張者,可加厚樸、莪術、郁金、丹參等破氣活血?，F代藥理研究表明,莪術、郁金具有一定的抗炎、抗血小板凝集及抗腫瘤作用[7]。④清熱解毒、抗癌之類。慢性萎縮性胃炎是胃癌前狀態中最常見的一種。痰瘀互結,日久化熱,易致濁毒內生,恐生癌變,臨床可配伍蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之藥。相關研究表明,白花蛇舌草能夠顯著抑制腫瘤細胞的增殖,呈現廣譜的抗腫瘤活性[8]。半枝蓮也具有抗腫瘤、抗病毒、抑菌等多種藥理作用[9]。⑤隨癥靈活加減。偏濕重者,舌苔厚膩,胃脘脹滿,加半夏、蒼術、石菖蒲等化濕和胃；偏寒重者,胃中冷痛,加桂枝、小茴香以溫陽,百合、烏藥以理氣止痛；偏熱重者,癥見胃灼熱、反酸,加煅瓦楞子、夏枯草、黃連、吳茱萸以清熱、制酸止痛；惡心嘔吐者,加赭石、枳實、竹茹、陳皮降膽胃之逆,和胃止嘔；納差者,加炒麥芽、炒谷芽、砂仁以健脾開胃。

3 病案舉隅

患者,女,57歲,2020年8月19日就診。主訴:間斷胃痛2個月?，F病史:患者2個月前因飲食不適后出現胃痛,伴胃脘脹滿,偶有胃灼熱,反酸,大便稀溏,日行1次,納差,近2個月體質量下降5 kg。舌質淡,舌體胖大,舌苔薄,脈弦。2020年7月6日查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理檢查示:慢性中度萎縮性胃炎伴中度腸化,局部腺體瘤樣改變。中醫診斷:胃痛。證屬寒熱錯雜。處方:黃芩片10 g,黃連片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吳茱萸2 g,茯苓15 g,柴胡10 g,白芍30 g,枳實10 g,厚樸12 g,莪術12 g,煅瓦楞子30 g,夏枯草15 g,炒麥芽30 g,炒谷芽30 g,白花蛇舌草30 g,烏梅10 g,丹參30 g,郁金15 g,蒼術30 g,甘草片6 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚飯前溫服。囑患者清淡飲食。

2020年8月31日二診:胃痛、胃脹均有好轉,現偶有胃脘不適及胃灼熱,胃部受涼后呃逆頻發,大便正常,日行1次,納眠可,舌質淡,胖大舌,舌苔薄,脈弦。處方:黃芩片10 g,黃連片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吳茱萸2 g,茯苓15 g,太子參20 g,丹參30 g,郁金15 g,桂枝10 g,牡蠣30 g(先煎),炒麥芽30 g,炒谷芽30 g,烏梅10 g,小茴香10 g,砂仁10 g(后下),白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g。14劑,每日1劑,煎服法如前。

2020年9月14日三診:諸癥明顯好轉,自覺胃部怕涼減輕,偶有胃灼熱,大便正常,納眠可,舌質淡,舌苔薄,脈弦。處方:上方加竹茹12 g,雞內金15 g。14劑,每日1劑,煎服法如前。

2020年9月28日四診:服上方后癥狀基本消失,偶爾進食難消化食物后出現胃脘不適,余無明顯不適,舌質淡紅,舌苔薄,脈弦。處方:上方去雞內金,加厚樸12 g,莪術12 g。守此方治療半年后,復查胃鏡及病理檢查示:慢性輕度萎縮性胃炎。

按語:《素問·至真要大論》言:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱……諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?！痹摪富颊呒扔形缸茻帷⒎此?又有大便稀溏,屬寒熱錯雜之證。酸味屬肝,加之患者脈呈弦象,治療離不開肝、胃二經。故蘇娟萍教授先給予半夏瀉心湯合四逆散加減,平調寒熱兼疏肝和胃,再配伍煅瓦楞子、夏枯草以清熱制酸止痛,厚樸、莪術、丹參、郁金以行氣活血,烏梅澀腸,蒼術燥濕止瀉,炒麥芽、炒谷芽和胃止痛。待肝疏泄功能恢復正常,再著重以“溫陽與清熱并用,行氣與活血并行”的原則加減用藥。

4 小結

慢性萎縮性胃炎的治療目的除緩解臨床癥狀外,更重要的是逆轉病理萎縮,預防癌變。蘇娟萍教授認為該病以脾虛為本,血瘀為發病關鍵,寒熱錯雜為主要病機,臨證在半夏瀉心湯基礎上補脾氣、化瘀血,收效良好。冰凍三尺非一日之寒,臨床逆轉病理萎縮難度較大,患者需堅持服藥半年甚至1年才會達到預期效果,因此患者的依從性也是取得良好療效不可或缺的一方面。