劉克勤運用角藥理論治療脾胃病經驗

林 坤,劉小芳,劉克勤

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西省太原市中醫醫院,山西 太原030009)

劉克勤教授從事中醫脾胃病臨床工作多年,為第3、5批太原市優秀青年人才,山西省中醫藥學會亞健康專業委員會副主任委員,中醫脾胃病科專家,師從國醫大師姜良鐸教授,對于脾胃病的臨床治療有著豐富經驗。本文旨在對劉克勤教授在脾胃病臨床治療中對角藥理論的運用進行簡要介紹。

1 角藥治療脾胃病的理論基礎

《素問·至真要大論》提出“一君二臣,奇之制也”,可以作為角藥理論基礎來源。角藥最早由仲景開始運用,例如大陷胸湯、小陷胸湯和小承氣湯等。“角藥”一詞由楊發貴最早提出,其認為3種藥物之間存在“相須相畏”“相反相成”“協同相輔”中至少兩種關系可稱為“角藥”[1]。角藥以其獨特的組方優勢,在治療中效如桴鼓,臨床應用廣泛。于睿常用生牡蠣、炒鱉甲等治療肝癌脅肋腫痛、胃癌等癥瘕積聚病證[2]。馬明偉常用白及、淡豆豉、焦梔子治療中焦濕熱及肝胃郁熱等諸癥[3]?，F代中藥藥理研究亦為其注入新的元素,從分子層面闡釋角藥配合應用的作用機制,如周文靜等[4]系統分析黃芪-當歸-大棗補氣養血的藥效物質基礎及其通過多成分、多靶點和多通路發揮治療作用的機制。

胃主受納,脾主運化。脾升胃降,是為一身氣機升降之樞紐。脾胃生理功能正常,納運則氣血充足,肌肉發達,精力充沛。感受外邪、飲食勞逸、內傷七情、稟賦不足、久病誤治均可致脾胃病生。脾胃之病,不外乎陰陽虛實、升降納運、潤燥氣血；陰陽、潤燥、氣血,皆為水火之別稱,升則運化,降則受納,故升降失常而致納運失司、病邪留聚,日久則生化乏源,邪傳五臟六腑、肢節形骸,百病由生[5]。劉克勤教授認為,治療脾胃病當以恢復脾胃升降功能為大法,太陰脾胃之氣不升,則清陽亦陷,“重陰必陽,重陽必陰”,下陷太過則反逆,從而出現因脾胃過虛而致的嘔吐、呃逆、反胃等癥狀,故當循“治脾當九升一降”之法；另外,脾胃氣機升降逆亂則會干擾清濁之升降,故見眩暈、嘔吐、二便失常等癥狀。

2 臨床治療脾胃病常用角藥組合

2.1 藿香、甘松、豆蔻 三藥共用可見于《醫方類聚》之豆蔻藿香湯,此方主治脾胃諸虛百損、氣血勞傷、中脘停痰、心腹痞悶、疼痛嘔噦、減食困倦、泄瀉腸滑等陰盛陽虛之證?！侗窘浄暝份d藿香入手足太陰經,芳香之氣助脾醒胃,故能止嘔逆,開胃進食。豆蔻辛溫芳香,可化濕行氣兼以溫中,尤善治療濕阻中焦及脾胃氣滯之證。藿香與豆蔻常相須為用,透散外邪,宣化濕濁?！侗静菥V目》云:“甘松芳香,甚開脾郁,少加入脾胃藥中,甚醒脾氣?！备仕墒切哑⒁?。李中梓在《雷公炮制藥性解》言:“辛走肺,甘走脾?！薄巴翋叟卜枷??！薄侗静菡x》言:“芳香能助中州清氣,勝濕辟穢?！毖芯勘砻?芳香類藥物中的揮發油可以刺激胃腸微循環,從而促使胃內細胞發揮適應性保護作用,防止胃黏膜損傷[6]。芳香類中藥多以揮發油為主要有效成分,“取其氣而不取其味”,入藥時后下保留藥物香氣,劉克勤教授臨床上常用此3味藥治療濕邪阻遏胃氣導致的嘔惡、痞滿、嘈雜等癥。劉克勤教授認為,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,濕邪困脾,燥傷于胃,運納失常,濕熱相合,脾胃兩傷,藿香、豆蔻、甘松其氣芳香,入脾胃藥中,可扶脾順氣,開胃消食,溫而不熱,香而不燥,甘而不滯,三藥合用,既可行氣化濕,又可溫中醒脾,暢中消滯,氣行脾醒則濕化,中焦得以通暢。

2.2 青皮、陳皮、香附 青皮與陳皮共用可見于化肝煎。青皮入肝膽,疏肝破氣,散結消痰,主治肝氣郁滯之證；陳皮理氣調中,燥濕化痰,入脾、肺經,《名醫別錄》言其善“下氣,止嘔”；香附具有疏肝解郁止痛之功,善散肝氣之郁結,還可入脾經,寬中消食下氣。三藥合用,一破氣,一調中,一疏肝,共奏調肝和胃之功。肝陰不足,肝失所養,易柔為剛,其氣犯逆,首當犯胃,只有滋養肝血,補肝體而助肝用,血充則肝柔,肝氣條達,才能使脾胃氣機升降得復。倘若只用疏肝、平肝之品,一味攻伐,則犯虛虛之戒[7]。劉克勤教授認為,肝膽之疏泄在脾胃病的治療中亦有不可忽視的作用,肝隨脾升,膽隨胃降,肝木得疏則可復脾土之運化,若肝氣郁滯,乘襲脾胃,脾胃失常,肝氣又會乘虛犯之。酸能入肝,苦能去滯,故應當酸苦合用,化陰養肝的同時健脾柔肝,另少佐疏肝之品,肝木條達,肝郁得疏,血虛得養,脾虛得復,肝脾兼顧。脾宜升則健,胃宜降則和。劉克勤教授對脾虛氣滯、食積等證,主張以補脾行氣、消食導滯,復脾胃通運升降之職。因此,在臨證時,其多在補脾之方中加青皮、陳皮、香附、枳殼等理氣助運之藥,而不是單純補脾,以免妨礙脾胃之升降。

2.3 蟬蛻、姜黃、大黃 蟬蛻、姜黃、大黃三藥出于清代醫家楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》之升降散,其中蟬蛻味甘性寒,質清上浮,升而不烈,是以宣散透發,透達肺竅,可升陽中之清陽,使邪氣由外而透發,同時還無助熱化燥、逼汗傷陰之弊[8]。姜黃辛苦性溫,其氣辛散溫通,既可入血分又可入氣分,善行氣解郁,活血通絡。大黃味苦大寒,功主通泄,攻積導滯,瀉火解毒,逐瘀通經。二者相配,可降陰中之濁,使邪氣從下而泄[9-10]。劉克勤教授據其多年經驗,在臨證中注重升清降濁原則的運用,在治療眩暈、嘔吐、便秘時,常配伍此3 味藥,寒溫并用,既散三焦之郁滯與火熱之邪,亦使清氣得升,濁氣得降,從而氣機得暢,脾胃功能復常。

3 臨證舉隅

3.1 痞滿 案患者,女,70 歲,2020 年8 月12 日 初診。主訴:胃脘脹滿2個月余?，F病史:患者于2個月前出現胃脘部脹滿不適,無反酸、惡心,伴嘈雜、打嗝、頭暈,右脅不適,心煩,納可,汗出不暢,大便每日一行。舌邊齒痕,苔稍黃膩,脈弦滑。輔助檢查:胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴糜爛,幽門螺桿菌(－)。西醫診斷:慢性萎縮性胃炎。中醫診斷:痞滿(濕熱中阻證)。治以清熱化濕,消痞和胃。方藥組成:柴胡10 g,黃芩片10 g,蒼術9 g,厚樸9 g,陳皮10 g,甘草片5 g,法半夏9 g,天麻6 g,麩炒白術9 g,豆蔻10 g(后下),藿香10 g(后下),甘松10 g,炒麥芽15 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚2次服用。

2020年8月19日二診:患者服藥后諸癥減,舌苔白厚膩,脈小弦。上方加炒苦杏仁10 g,澤瀉9 g,續服6劑,以固療效。

按語:本例系濕熱中阻,患者為老年女性,素體脾胃虛弱,痰濕內生,日久化熱,濕熱中阻,困遏脾胃,中焦氣機阻滯,脾胃升降失司,故出現痞滿,觀其舌脈,四診合參,當辨為濕熱中阻之證。治以清熱化濕,消痞和胃。方中柴胡、陳皮理氣以調脾胃之氣機,黃芩與半夏和解清熱,白術、蒼術、厚樸燥濕健脾,白術、甘草、炒麥芽固護胃氣,天麻止眩,豆蔻、藿香、甘松醒脾化濕濁。諸藥合用,行氣健脾化濕,升中有降。濕祛則脾運有權,脾健則濕邪得化,氣機和暢,脾胃相安。

3.2 胃痛 案患者,女,37 歲,2020 年10 月8 日 初診,主訴:胃脘隱痛1 個月余。患者自述平素急躁易怒,胃脘隱痛,時發時止,納可,噯氣,心煩,口咽發干,大便不爽?？滔掳Y:面色少華,舌紅少苔,脈弦細。胃鏡示:結節性胃炎(胃竇),中度慢性非萎縮性胃炎。西醫診斷:慢性非萎縮性胃炎。中醫診斷:胃痛(肝郁脾虛)。治療以滋陰疏肝、健脾和胃為法。處方:柴胡10 g,香附12 g,青皮9 g,陳皮9 g,黨參片15 g,枳殼10 g,炒白芍9 g,甘草片5 g,麥芽20 g,當歸10 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚飯后服用。

2020年10月14日二診:患者胃脘隱痛減輕,夜寐多夢,舌質淡,脈細。上方加郁金10 g,百合30 g。6劑,煎服法同前。

1周后電話隨訪,患者諸癥明顯好轉,夜寐安。囑其適當調節自己情緒。

按語:患者為青年女性,性格急躁,肝郁氣滯,橫逆犯胃,木郁則脾虛不運,胃失和降,氣機不暢,阻滯胃絡,不通則痛,發為胃痛,觀其舌脈,當辨為肝郁脾虛證。故當疏肝氣,解其郁,脾胃氣機得以通暢。柴胡、枳殼、香附、青皮、陳皮理氣疏肝解郁；黨參、甘草、麥芽益氣健脾,實土以御木侮,營血生化有源,脾健則氣升；當歸、炒白芍共用,酸甘相助,養血斂陰,補肝體而助肝用。諸藥相助,肝脾同治。

3.3 便秘 案患者,女,38 歲,2019 年9 月30 日 初診。主訴:大便數日一行10余年。現病史:患者大便3～5 d行1次,黏膩不爽,經常服用麻仁丸、潤腸丸等,喜食肥甘厚味,脘腹脹滿,心煩,納差。刻下癥:體形肥胖,大便約5 d未行,舌紅,苔白膩,脈濡滑。實驗室檢查:便潛血(－)。西醫診斷:功能性便秘。中醫診斷:便秘。證屬濕熱積滯胃腸。治則以清熱除濕,導滯通便。方藥組成:柴胡15 g,黃芩片10 g,枳殼10 g,蟬蛻6 g,片姜黃6 g,大黃3 g,蒼術10 g,炒苦杏仁10 g,麥芽30 g。6劑,水煎,每日1劑,分早晚飯后服用。

2019年10月9日二診:患者大便日行1次,余癥皆減。遂原方去大黃,加當歸、白芍各9 g以鞏固療效。

按語:該患者便秘日久,久而化熱,素體肥胖喜好肥甘厚味,痰濕易生,導致胃腸濕熱積滯,濁氣難降,腑失通利,大便黏膩不爽,加之舌紅苔白膩,辨為濕熱積滯胃腸證。方中柴胡、枳殼、蟬蛻宣邪外出,黃芩和解清熱,大黃與姜黃泄熱結,蒼術祛濕濁,炒苦杏仁宣發肺氣、通腸道,佐以麥芽健脾疏肝?？v觀全方,升降相宜,上下同治,氣機得暢,濕熱亦除,后期去大黃,稍加當歸、白芍潤腸通便、養血柔肝。

4 小結

劉克勤教授在中醫理論基礎上,結合多年臨床經驗,在辨證論治的前提下,根據病情實際,具體問題具體分析,巧妙運用角藥理論解決脾胃病問題,體現了其獨特的臨床思維,同時也提高了方藥的臨床療效,值得臨床應用。