近5年灸法治療中風后尿失禁的文獻分析

董 富

(湖北中醫藥大學,湖北 武漢430061)

中風后尿失禁是中風后的常見并發癥,以中風后出現尿液不受意識控制自行流出為主要表現。該病在中風后急性期、恢復期、后遺癥期均可出現,發生率較高[1],不僅有造成尿路感染、腎積水甚至腎衰竭等泌尿系統疾患的風險,還會從心理和生理層面阻礙中風患者參與康復訓練,對患者日常生活能力恢復造成不良影響。灸法作為中醫傳統療法,《靈樞·官能》言:“針所不為,灸之所宜。”說明灸法治療疾病有其獨到作用。筆者發現,灸法用于治療中風后尿失禁,安全有效,無不良應。本文對近5年灸法治療中風后尿失禁的文獻進行整理,希望為臨床治療提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文期刊服務平臺(VIP)和Pub Med已發表的灸法治療中風后尿失禁的相關文獻。檢索時間為2016 年1 月1 日 至2021 年3 月15日。中文檢索詞是“灸法”“艾灸”“艾灸療法”“中風”“卒中”“腦卒中”“尿失禁”,英文檢索詞是“moxibustion”“stroke”“urinary incontinence”,采用主題詞與自由詞檢索相結合的方法。

1.2 納入標準 公開發表的使用灸法治療中風后尿失禁臨床研究,相關文獻所涉及灸法可單獨使用,亦可聯合其他治療方法；有明確穴位及療效的文獻,穴位只選擇灸法治療的所用穴。

1.3 排除標準 存在明顯設計缺陷,治療方案描述不清的文獻；重復發表的文獻,僅保留1篇。

1.4 數據處理 運用Excel對納入文獻所用腧穴進行頻次分析,若治療方案中灸法取穴包括主穴和配穴,僅提取進行灸法治療的主穴為1條處方,配穴不予提取。

2 結果

2.1 文獻統計 檢索到223篇文獻,其中CBM 33篇、Wangfang 97篇、CNKI 67篇、VIP 21篇、Pub Med 5篇。剔除重復文獻99 篇,獲得相關文獻124 篇。閱讀124篇文獻的標題、摘要,排除綜述29篇、學位論文10篇、科技成果2篇、會議論文1篇,獲得文獻82篇。82篇文獻中研究對象不符7 篇、治療方法描述不清9篇、無排除和納入標準10篇、干預措施不符17篇,最后獲得文獻40篇,全部為中文文獻。

2.2 治療方法 所納入的40篇文獻中,灸法主要包括艾條灸、隔物灸和溫針灸三類,艾條灸主要包括溫和灸和熱敏灸,隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。

2.3 選穴概況 納入的40 篇文獻中,涉及處方40首,包含腧穴20 個。按照應用頻次從高到低排列如下:關元30次、氣海24次、神闕14次、中極11次、三陰交19次、水道5次、足三里5次、八髎4次、膀胱俞3次、百會2次、腎俞2次、肺俞1次、中脘1次、滑肉門1次、天樞1次、關元俞1次、曲骨1次、會陽1次、陰陵泉1次、提托1次。

3 討論

根據本研究結果顯示,灸法主要包括艾條灸、隔物灸和溫針灸3類,艾條灸主要包括溫和灸和熱敏灸,隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。

3.1 艾條灸 艾條灸是將艾草制成艾條點燃施灸的療法。①根據施灸時是否懸起分為懸起灸和實按灸,懸起灸又包括溫和灸、雀啄灸和回旋灸。艾條灸在治療卒中后尿失禁方面收效良好。段立晨等[2]運用艾條灸法治療卒中后尿失禁,結果發現該法可改善尿失禁癥狀,療效優于單純運用延長排尿間隔訓練法。于軍燕[3]采用包括艾條灸的中醫綜合康復療法治療中風后尿失禁,結果發現該法療效優于以盆底肌訓練為主的常規康復治療。周思思[4]使用溫和灸神闕、關元等穴治療中風后尿失禁,發現該法較單純盆底肌訓練療效好。華雪君等[5]使用溫和灸神闕、關元、水道聯合穴位貼敷治療中風后尿失禁,療效較好。張麗麗[6]使用溫和灸聯合針刺及盆底肌訓練治療中風后尿失禁,結果發現該法可改善患者尿流動力學指標。靳晶等[7]對關元、中極穴施以溫和灸聯合深刺八髎穴治療中風后尿失禁,結果發現該法能降低24 h尿墊尿量占比和尿失禁程度。②長時灸屬于“重灸”,是在運用艾條的溫熱效應刺激穴位的基礎上延長單次灸法治療時長,進而提高單次灸療刺激量。雖然,目前學術界就單次艾灸時長是否與療效相關未達成統一意見,但均認同灸量需達到一定程度方能奏效的觀點,如《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》曰:“凡灸諸病,火足氣到,始能求愈。”冷軍等[8]采用長時灸百會治療腦卒中后尿失禁患者,收效顯著,該法不僅能夠提高膀胱安全容量,改善尿失禁狀態,還能恢復患者認知功能。③熱敏灸是一種新型灸法,在操作過程中,靈活結合溫和灸、回旋灸、雀啄灸等灸法溫通局部氣血、激發經氣,產生透熱、擴熱、傳熱等熱敏灸感,尋找熱敏穴,直至熱敏灸感消失。此種灸法有以下特點:追求被施灸的患者產生熱敏灸感,認為灸感是“氣至而有效”的體現；視個體所需灸量調整施灸時間,如果熱敏灸感持續時間短則施灸時間短,熱敏灸感持續時間長則施灸時間長。現有學者探討熱敏灸治療中風后尿失禁,如包燁華等[9]比較熱敏灸氣海、關元、三陰交與艾盒灸氣海、關元的療效,結果發現熱敏灸組在降低尿失禁治療分級和改善日常生活活動能力方面優于艾盒灸；劉婉等[10]也采用熱敏灸氣海、關元、三陰交治療腦卒中后尿失禁,結果發現該法可有效改善患者尿失禁程度,提高其日常生活動能力；彭婷婷等[11]研究發現,熱敏灸聯合盆底肌功能鍛煉在改善老年腦卒中后尿失禁患者排尿癥狀、減少泌尿系統感染等方面優于單一盆底肌功能鍛煉治療。

隨著現代科技發展水平日益提高,人力成本也隨之上升,一些代替手工操作的艾灸器具開始出現,如灸盒、溫灸器、艾灸儀等,因其操作簡便、節省人力、易于掌握推廣等優點,臨床應用逐漸增多。①艾盒灸是一種將艾條插入灸盒后固定可代替手持艾條的灸法,適用位于腰、腹等平坦面積較大部位的腧穴。魏嘉等[12]觀察隔鹽隔姜艾炷灸和隔鹽隔姜艾盒灸的治療效果,兩種灸法均取穴神闕,結果顯示兩組療效在統計學上無差異,說明在相同的選穴和隔鹽隔姜的前提下,艾炷灸和艾盒灸療效相同。相較于隔鹽隔姜艾炷灸,隔鹽隔姜艾盒灸操作更簡便,易于臨床掌握推廣。楊雪玉等[13]用艾盒灸氣海、關元、足三里、三陰交等腧穴輔助治療中風后尿失禁,結果顯示治療后患者白天、夜間排尿次數與平均每次尿量均較治療前減少。李玉珍等[14]在電針刺激后對氣海、關元、中極、水道穴施以艾盒灸治療中風后尿失禁,結果發現該法可改善患者臨床癥狀,縮短拔除尿管時間,減輕尿失禁程度,提高療效。蓋淑文等[15]使用艾盒灸聯合穴位敷貼刺激神闕、氣海、關元、中極治療中風后尿失禁,療效顯著。溫灸器和灸盒相似,均不用人為手持艾條操作,不同的是兩者材質不同,前者為金屬所制,后者為木材所制。郭鵬等[16]采用溫灸器灸關元等穴治療中風后尿失禁,療效較單純膀胱功能訓練好。在溫灸器為主的綜合療法中,姜超等[17]使用溫灸器灸氣海、關元穴聯合電針刺激雙側足運感區、腎俞、會陽治療中風后尿失禁,結果表明該法可降低患者日均和夜均尿失禁次數,提升膀胱最大容量,降低膀胱殘余尿量,改善尿失禁程度。②艾灸儀是結合傳統艾灸理論和現代電子計算機技術而發明設計的,使用時將艾絨制成的艾炷或艾墊置于艾腔中,然后將灸頭對準腧穴施灸。朱小燕等[18]使用艾灸儀灸關元、中極、膀胱俞、關元俞聯合耳穴撳針治療中風后尿失禁,能夠改善膀胱功能,減少尿失禁次數,療效顯著。③百笑灸是一種具有安全方便、灸時不影響活動、可旋轉灸筒靈活調節艾條高度等優點的新型灸療產品。遲曉華等[19]研究證實采用此灸具灸氣海、關元、足三里、三陰交能有效治療中風后尿失禁,提高患者生活質量。

3.2 隔物灸 隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。①隔鹽灸是在神闕穴上填滿純凈干燥的食鹽,然后將艾炷置于其上的一種間接灸法。神闕即臍中,《厘正按摩要術》曰:“臍通五臟,真氣往來之門也,故曰神闕。”鹽味咸,入腎,借助艾火之力,可溫腎助陽。米永瓊等[20]等為發揮多穴作用,在傳統隔鹽灸的基礎上加上艾盒,具體操作是在神闕穴上填滿食鹽后,放置灸盒蓋住神闕、氣海、關元3個穴位,再將3壯艾炷置于其中點燃,治療1個療程后,總有效率達96.66%。吳兆梅等[21]在神闕穴上填滿食鹽,再將一塊龜板置于其上施以艾炷灸,將隔鹽灸改良成溫陽補腎灸,治療結束后,患者尿失禁程度和癥狀評分得以改善,生活質量提升。蔡麗君[22]亦采用溫陽補腎灸,同樣取得較好療效。在以隔鹽灸為主的綜合療法中,周亮君[23]采用隔鹽灸聯合電針治療中風后尿失禁,結果顯示該法能改善患者尿失禁量表評分,減少尿失禁次數。方武陽等[24]亦采用隔鹽灸聯合電針方法治療,同樣收效良好。②隔姜灸是在患者的待灸穴位和艾炷間放入一片生姜,然后點燃艾炷治療,能夠同時發揮艾炷和生姜的溫熱效應,使之作用于腧穴達到扶正袪邪的效果。趙丹[25]采用隔姜灸治療中風后尿失禁,發現其療效優于常規療法。施萍萍等[26]在姜片上覆蓋艾灸盒,然后插入艾條灸神闕、氣海、關元、中極、水道等穴,療效優于常規西藥治療。田文文[27]于關元穴隔姜灸聯合穴位敷貼治療中風后排尿障礙,結果發現該法療效優于單純穴位敷貼治療。也有學者研究灸法聯合中藥內服治療中風后尿失禁,如鄭玉珍[28]采用隔姜艾盒灸法外治,同時讓患者服用中風醒來保元湯,2個療程后,療效顯著,有效率達93%。③隔藥餅灸是一種間接灸法,灸療時將藥物磨粉制成藥餅,置于腧穴與艾炷之間,使艾炷、藥餅、腧穴共同發揮溫熱、藥效和穴位調節的功效。張愛軍等[29]采用隔藥餅灸治療中風后尿失禁,藥餅由黨參、麩炒白術、炮附片、干姜等8味中藥制成,療效顯著,無明顯不良反應。夏云等[30]采用隔藥餅灸配合針刺治療中風后尿失禁,發現療效優于單純針刺治療。藥物鋪灸療法適于需要腰背部等大面積施灸的疾病。孫莉莉等[31]采用藥物鋪灸療法治療中風后尿失禁,療效確切,總有效率達95.08%。

3.3 溫針灸 溫針灸是一種將穴位、艾灸和針刺結合起來的中醫療法,可綜合發揮三者的治療效應。白延平等[32]研究結果顯示,采用溫針灸八髎穴治療中風后尿失禁,總有效率達97.5%,明顯高于采用普通針刺法的對照組。溫針灸為主的綜合療法中,余嬌鳳等[33]、喬勝楠等[34]、邸富榮[35]均采用溫針灸氣海、關元聯合電針療法治療中風后尿失禁,收效顯著。李敏等[36]采用溫針灸氣海等腧穴聯合電子生物反饋療法治療中風后尿失禁,結果表明,該法能降低膀胱殘余尿量,提高膀胱最大容量,療效優于單純采用電子生物反饋療法。許明軍等[37]、朱小燕等[38]均采用溫針灸配合針刺治療中風后尿失禁,結果顯示聯合療法療效優于單一療法。薩仁[39]采用溫針灸八髎穴配合針刺足運感區治療中風后尿失禁,收效顯著,無不良反應。劉敏娟等[40]采用溫針灸聯合盆底肌訓練治療中風后尿失禁,療效優于口服金匱腎氣丸。有學者探討以溫針灸為主的綜合療法在治療中風后尿失禁的介入時機問題,如尹晶等[41]在中風患者發病后24 h內予溫針灸聯合尿路綜合管理干預(早期干預組),對照組則是在發病2周后給予該干預方式,結果顯示早期干預組療效優于對照組,聯合療法可提高患者最大尿流量和最大膀胱容量,降低逼尿肌壓和膀胱殘余尿量,從而改善膀胱排尿功能。

4 小結

中風后尿失禁屬于中醫“小便不禁”“遺尿”“遺溺”范疇,主要病理變化是腎陽虛衰、氣化失司、小便失約。治療該病重在溫腎助陽,恢復腎之氣化。腎氣化正常推動膀胱開闔正常,則遺尿自止。上述各種灸法實施前需將艾葉制成艾絨,然后進一步加工成艾條或艾炷,而后將其點燃發揮艾葉的藥效和艾火的溫熱效應。艾葉苦辛,具有純陽之性,且氣味芳香,易燃燒揮發,具有溫中除冷之效,因此以艾葉燃燒為基礎的各種灸法能溫腎陽、助氣化,如明·李梴在《醫學入門》中言:“虛者灸之,使火氣以助元陽也。”此與中風后尿失禁病機切合,因此用灸法治療該病可取得良好療效。影響艾灸療效因素不同之處,或是具體的操作方法,或是延長操作時間,或是追求灸感,或是隔有特定療效的藥物,或是結合針刺,或是應用灸具。調整上述因素的目的在于增強療效或使之在保有療效的基礎上操作更加簡便。

灸法治療中風后尿失禁選穴方面主要考慮腧穴的功效和該穴所在部位是否能夠進行灸法操作等因素。本研究結果顯示,使用頻次前5位的腧穴分別是關元、氣海、神闕、中極、三陰交。關元、氣海、神闕、中極均是任脈腧穴,功效均能補益元氣,從而助力膀胱氣化。4個穴位于小腹,臨近膀胱,適合灸療操作,是傳統灸療的選穴之處。

綜上所述,近5年灸法治療中風后尿失禁的相關文獻數量較多,不乏如長時灸、溫陽補腎灸等過往研究較少的灸法,但符合大樣本、高質量的隨機對照雙盲研究較少,關于其治療機制的文獻更是少見,尚待研究。需注意的是,灸法的療效是受其刺激量影響,而刺激量又由艾灸的材質、規格、施灸時間和頻率及選穴等因素的影響,而相關研究在上述因素上并未達到統一,相信如果能實現一種灸法如艾條的選材、規格、施灸頻率等因素的統一或規范,將有助于進一步研究其療效機制。