公立醫院全面預算管理應用研究—以D醫院為例

付小丹 首都經濟貿易大學會計學院

引言

公立醫院又稱國營醫院，即政府出資舉辦的納入財政預算管理的醫院，也就是國家出錢辦的醫院。公立醫院的本質屬性是公益性、非營利性、多層次性和醫療服務性。公益性并非不考慮效率問題，而是強調如何花更少的錢辦成更多的事。非營利性即不以營利為目的，不過分強調經濟效益。多層次性則指公立醫院的層次比較多、規模也不同，如根據功能、服務層次以及醫療技術水平等將醫院劃分一級、二級和三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等。醫療服務性即服務于病人，為其提供滿意的醫療服務。預算是指國家機關、組織、事業單位或團體等對于本企業或組織在未來一定時期內的收入和支出所做的計劃。企業利用全面預算管理這一工具，對各部門的各項資源進行分配、考核和控制，以便更好地完成經營目標。全面即預算內容更全面，涉及如醫療、教學、科研等方面。過程更精細，即它不僅僅是對醫院財務的計劃、實施、編制、下達的過程，還是管理和指導醫院運營的一種手段。預算編制涵蓋的人員范圍比較廣，即全面預算需要醫療人員、管理人員、財務人員等的共同參與。

公立醫院存在諸如缺乏約束機制、管理意識落后、運行成本較高、技術進步緩慢、服務質量較低、浪費現象較為嚴重等問題，這都在一定程度上威脅著公立醫院的生存和發展。而要想在激烈的競爭中脫穎而出，就必須強化內部預算管理、優化資源配置、增強核心競爭力，不難發現公立醫院全面預算管理在醫院管理中起著舉足輕重的作用。

一、案例醫院簡介

（一）D醫院情況簡介

D 醫院始建于 20 世紀50年代，是一所綜合性三級甲等醫院。醫院提供醫療與保健服務，涉及諸如醫學教學、研究、衛生醫療人員培訓、預防保健與健康教育等服務。由于該醫院具有較高的醫療水平和完善的基礎設施，能夠很好地滿足患者個性化醫療服務的需求，所以在周邊地區具有較高的行業地位。但是該醫院客觀上存在諸如所處地區資源匱乏、經濟環境落后等缺陷，在過去的幾年間管理較為混亂，工作效率比較低，運營成本又比較高。近年來，隨著經濟的飛速發展，人們的醫療衛生保健意識有所增強，醫保覆蓋范圍也逐漸擴大，緊跟著醫療服務需求量也不斷增加。同時，深化醫藥衛生體制改革過程中醫療服務價格改革、分級診療等新政策的推行也為醫院運營管理帶來了不小的挑戰。在這種情況下D醫院未雨綢繆，于2016年便開展了全面預算管理工作。

（二）D醫院組織架構以及運營情況

D公立醫院的組織架構是直線—職能型，預算編制實施院長負責制，由黨委及行政職能部門、醫務處、護理部、審計科室、財務科室等組成。該架構既保持了統一領導，又充分發揮各科室所長，這使得醫院分工更加精細、部門責任也更加明確，專業化增加了的同時也很大的提高了管理效率。但是這種組織架構也并非完美無缺，它會加大各科室之間的溝通困難，極大延長了信息傳遞的路徑，這不僅會增加上級主管部門的工作量，還有可能加劇部門間的矛盾。

D醫院近幾年的收入逐年提高，這與醫院積極購置新設備、努力完善信息管理系統是分不開的。D醫院的醫療支出也同樣呈現上升趨勢，主要原因在于以下兩個方面：首先，醫院規模不斷擴大的同時，床位也明顯增多，為給患者提供更好的服務，D醫院不斷購買先進儀器并及時更新舊設備；其次，近年來醫院也特別注重人才建設，在此方面投入了大量的資金，旨在使工作人員不斷接受新理念、學習新技術，從而能夠更好地為病人服務。

二、D醫院全面預算的編制流程

D醫院設有全面預算管理委員會，委員會下面設置辦公室，預算編制分為6個工作組（人工成本預算組、業務預算工作組、資本預算工作組、籌資預算工作組、財務預算工作組、科研預算工作組）以及各職能業務科室。

該院組織架構由決策、工作和執行三個部門組成。其中全面預算管理委員會是最高權力機構，委員會主任由該院院長擔任，負責諸如預算的審批、決策、調控、監督以及各部門之間的協調等事宜。全面預算管理的組織機構主要是財務處，其他部門協助財務處進行預算的編制，財務處既負責預算事項從上到下、從下到上的傳達，又負責處理與控制預算信息。其他部門諸如人力資源部、后勤保障部、審計處、藥物部則積極地配合財務處編制預算，其他職能科室是預算的執行部門，此外醫院還實行預算歸口管理。

D醫院采用“二上二下”全面預算管理編制流程。第一步，醫院預算管理委員會每年會根據醫院未來的經營目標和戰略規劃確定下一年的預算總目標并下發預算制定通知。財務科室在接到通知后會結合本院前三個季度的各項經營數據，將預算任務細分至各責任部門。第二步，各部門及科室會將本部門編制好的預算結果遞交給財務部門，財務科對該結果進行一個初步的匯總，編制出預算利潤表，并將匯總結果遞交給預算管理委員會，此為“一上”。第三步，預算管理委員會召開會議，研討各個科室提交的年度預算方案，調整或者否決不符合醫院整體經營目標的方案。最后再將結果反饋給財務科室，財務科下達各科室修改，此為“一下”。第四步，各預算責任科室再次上交調整修改后的預算，財務科審核后再次將結果上報至預算管理委員會。此為“二上”。預算管理委員會再審核預算并將最終結果經由財務部門下發給各執行科室，此為“二下”。

三、D醫院全面預算管理的執行情況分析

受計劃經濟體制的影響，D醫院管理層缺乏科學的管理手段，對先進的管理理念接受較慢，不了解怎樣才能將全面預算管理運用到實踐中去。以前年度開展的預算只是簡單地將收入與支出納入預算管理中，收入僅包括政府補助收入和醫療收入，而支出則為發生的全部費用，2016年增加了項目預算。所以說D醫院雖有預算管理制度框架，卻沒有相應的預算管理組織作為支撐。雖然每年都編制預算方案，并按照上級部門要求將預算方案下放執行，但參加預算編制的人員并沒有經過專門的預算管理培訓，也沒有制定嚴格的制度流程和操作規范，從而使得預算編制的準確性有待考究。在預算編制過程中，D醫院所選用的數據僅是在當年年末財務報表數據的基礎上預測增長比例，并沒有精確地測算過程，所以缺乏科學依據。同時，增長比例的確定未考慮政策環境因素的影響，因而沒有說服力。此外，項目預算的內容包括醫院的基建、購置、修繕等方面，但由于缺乏經驗，在預算編制的過程中容易導致資金使用不合理的情況發生。

醫院應該對那些完成率不達標的項目單獨分析，深入剖析偏差產生的原因，尤其注意嚴重不達標的項目，努力查找問題所在。而對于實際收入超過百分之百的項目也要虛心總結經驗，保持狀態，從而使經營業績更上一層樓，但出現以上兩種結果也不排除是由于醫院預算編制不夠準確等因素所致。

支出預算在醫院資金支出中起著非常重要的作用，因為它能完整地反映預算年度資金支出的情況。一個好的支出預算不僅能夠幫助醫院解決資源浪費的問題，還能有效避免貪污腐敗現象的發生。所以支出預算的編制以及執行情況也應該受到重點關注，要結合實際情況靈活調整支出預算，從而使預算工作更好地為醫院發展服務。D公立醫院自2016年實施全面預算以來，支出預算的執行有一定的進步，但也并非完美。2017-2019年D醫院預算編制結果差強人意，近幾年在吸收往年經驗教訓的基礎上，D醫院合理調整預算，使得實際經營結果與預算結果之間的差異有所降低，如人員經費支出、項目支出等預算執行情況相比同期較好。

（一）D醫院預算執行情況總體評價

1.執行和控制情況分析

經過前幾年的初步探索和后續年份的調整，近兩年D醫院預算管理的實際執行情況已經很接近預算結果了，預算的編制也更加合理。其中住院收入和門診收入預算完成率都逐步向標準靠攏，但其他收入和財政補助收入預算編制情況一直都不理想，這也是眾多醫院預算編制過程中普遍存在的問題。支出預算的執行效果不好，執行能力不強。實際支出都略高于預算結果，一方面是因為醫院規模不斷擴大，管理層開始重視職工的職業培訓，另一方面是在預算編制時沒有合理地估計醫院未來的發展情況。收入預算編制的結果相對較好，但是支出預算的編制因為各種原因存在一定的問題（如醫院藥品采購的預算和實際差異一直都很大），這也是許多醫院在預算編制的過程中面臨的棘手問題。

2.組織結構評價

D醫院全面預算管理的決策機構由醫院院長、各分管副院長、財務部門以及各職能管理部門的負責人等組成，其中院長是主要負責人。全面預算管理委員會不僅要對預算進行全面執行，還要能及時發現偏差并迅速做出調整，審查下級部門關于預算調整的申請，以及年度決算。而全面預算管理的工作機構，則主要處理預算編制、執行、考評整個流程的全部事宜，D醫院全面預算管理工作機構主要就是財務部，其他部門諸如人力資源部、各職能科室等則起著協助作用，所以說財務部是預算管理與各預算責任中心進行有效溝通的橋梁。

3.信息化建設現狀

在全面預算管理方面該醫院的信息化建設相對比較落后，沒有能夠高度統一和共享的信息系統作為技術支撐，雖然此前引入了HIS和物業管理信息系統，但并沒有引入專門的預算管理系統來處理醫院的日常事務。D醫院缺少信息技術方面的人才，對職工該方面知識的培養也不夠。員工傳遞預算表利用的還是比較初級的工具，這不僅浪費了很多時間，還容易發生一些本可以規避的錯誤。

4.預算執行考評機制

D醫院對于預算考核與評價的重視程度明顯不夠，在預算考核方面，醫院主要采用問卷調查法，主要由院長、總會計師以及各科室的負責人制定問卷，由財務部以及人力資源部在審計處等部門的幫助下對各職能科室的預算完成情況進行打分，并按照得分情況確定考評結果，據此給予各部門一定的獎懲。

（二）D醫院全面預算管理的改進措施

D醫院的全面預算管理工作雖然已經執行了比較長的時間，但通過調查發現醫院員工還有管理人員并沒有深入地了解全面預算管理。這一方面會導致預算的編制不能很好地與戰略相結合，后期執行過程中也容易出現意料之外的狀況。另一方面，醫院內部管理和控制功能不能很好地發揮作用，這會導致預算編制工作比較隨意，如果過于強調形式，則是對醫院現有資源的浪費。另外，D醫院的預算過于依賴財務部門，但是財務部門和其他部門之間的關系是平等的，這就導致財務部門很難充分發揮組織、控制、協調的職能，在預算制定過程中也很可能會出現其他部門不配合的現象。所以，醫院領導應該參與到全面預算管理的工作當中，協助財務部門開展工作。由于財務部門的工作人員對各科室的了解有限，往往只是對各科室根據往年經驗編制的預算進行簡單加總，缺乏實質性了解，這樣會大大降低預算工作效率。

如今現代信息技術飛速發展，各種各樣先進的軟件層出不窮，在實際應用過程中也得到了各方的好評，但D醫院管理者對于辦公軟件更新情況關注度不夠，如今使用的辦公軟件仍然比較基礎，這就直接導致預算編制工作效率過低，信息傳遞依靠最原始的辦公工用具不僅影響工作效率，數據的正確性也得不到保障。所以，D醫院必須加快信息技術建設進程，如積極尋找技術團隊為醫院量身打造合適的預算信息管理系統，同時在日常工作中也要有意識培養和吸收信息技術方面的高科技人才。D醫院于2016年引進了全面預算管理信息系統，財務部門運用該信息系統對于預算執行時明顯出現偏差的項目能及時查找原因，并分析討論解決方案，但醫院目前對預算考核評價體系的構建仍存在缺陷，如預算考評管理機構人員組成不夠合理、考評指標過于強調財務指標而忽略了非財務指標等，對預算執行結果的分析也不夠透徹。

通過調查發現，在醫院長期管理過程中，預算考評管理機構在分析預算執行情況時不夠透徹，后續的獎罰措施也不會落到實處，缺乏預算管理的全局意識。另外醫院領導者對于預算管理工作沒有給予足夠的重視，預算意識落后，并且過于依賴財務部門，未將戰略管理融入預算管理工作中。預算年度終了，對預算執行結果進行了考評，但對考評結果并未做出相應的獎懲行為。

所以本文就D醫院全面預算管理提出如下改進措施：

1.強化醫務人員全面預算管理意識

由于管理層對醫院全面預算的編制過程、執行情況、考核評價等工作的重視度不夠、預算執行過程中過于依賴財務部門、實施預算管理時間過短等因素，許多公立醫院全面預算的執行效果并不好，進一步預算實施的效果也大打折扣，顯然D醫院也存在這樣的問題。所以醫院管理層要參考往年經驗，在工作中加強對全面預算管理的關注，比如派專業人員代表進入全面預算管理工作機構中去，協助財務部門下達各科室預算編制任務，增強預算權威性的同時也能積極協調各方關系。定期組織培訓，使員工更加了解全面預算管理，熟悉具體的編制流程、編制要求以及編制步驟，并積極配合預算編制工作的進行。

2.建立健全全面預算管理體系

全面預算管理中的“全”體現在三個方面即全面性、全員性、全程性。全面預算管理應該成立預算管理委員會、預算管理辦公室、預算單元，并且各管理人員應該各司其職、各盡其責。預算管理委員會應該提出預算編制的方針以及相應的程序，并對財務部門提交的科室預算進行審議。預算管理辦公室一般應該包括：人工成本預算組、業務預算工作組、資本預算工作組、籌資預算工作組、財務預算工作組、科研預算工作組等。醫院要結合自身情況，建立更加全面的預算管理體系。

3.加強全面預算管理信息化建設

加強全面預算管理信息化建設刻不容緩，醫院應該投入人力、物力、財力，加強信息技術人才的培養。一方面加大資源傾斜，招聘更多精通信息技術的人才。另一方面積極向員工普及全面預算管理的重要性，定期對員工進行信息化培訓。加強信息化建設水平、提高工作效率。信息化建設最直接的辦法就是引進先進的信息管理系統，醫院最好能夠聘請專業人員根據自身經營結構設計出一套適合本院的信息系統。這樣做不僅大大地節省了工作時間，還有利于對醫務人員的工作情況進行監督、分清職責。如果外部環境發生變化（如醫院戰略有所調整、國家出臺新的政策等），管理委員會也能及時做出預算調整，這在很大程度上能夠保證預算的時效性。

4.建立完善科學的預算考核評價機制

（1）每個部門派出代表加入全面預算考評管理機構

首先，全面預算管理委員會應該派代表加入預算考評機構中去，這樣做有助于更好地實現醫院的戰略目標，也很好地解決了財務部在執行考評的過程中存在的權威性缺乏、其他部門不配合等的難題。其次，醫院各部門也要派代表加入考評機構，這樣能在一定程度上加大考核指標的合理性，也更容易令員工接受，從而有利于后續工作的開展。

（2）全面預算考核評定表中加入非財務指標

D醫院在預算編制過程中過于依賴財務指標而忽略了非財務指標，為了更進一步完善預算考核與評價機制，醫院要在科室代表的協助下，按照各科室的實際情況在預算考核評定表考核項目中加入非財務指標。

（3）預算編制內容細分到個人

預算編制任務應該細分到個人，對預算任務的分配要進行詳細的解說，預算時間應該細分至季、月，每個季度盡量形成執行分析報告，以便及時應對突發情況。這樣做有利于加強員工責任感，將整個醫院大的目標細化成一個個小目標，同時還可以根據預算考核情況，給予員工諸如工資、榮譽等方面的獎勵。

結語

醫院管理控制系統的核心是全面預算管理，它并非是對各種指標的一個簡單預算，更多的是涉及醫院內部管理的方方面面。實行全面預算管理對于公立醫院而言，可以協調好醫院的長短期目標、強化資源配置、提高資金使用效率、健全監督機制。公立醫院在實施全面預算管理的過程中應該強化全員全面預算管理意識，結合自身實際完善制度，同時也要細化預算的編制，重視信息技術在預算管理中的重要意義。