基于PBL結(jié)合微信和多媒體教學(xué)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

張源鋒 池澤湃 黃 洪 洪旭偉 徐慶春 林偉強(qiáng) 劉國元 張永海

廣東省汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 515000

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的非常重要的階段。目前，如何與時俱進(jìn)地開展醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是所有醫(yī)學(xué)院校關(guān)注的焦點問題。傳統(tǒng)的教學(xué)模式在我國大學(xué)教學(xué)中占據(jù)主要位置，多數(shù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生在實習(xí)階段所接受的知識只是見習(xí)階段的重復(fù)，屬于一種被動學(xué)習(xí)。基于問題的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969年創(chuàng)立[1]，通過采取導(dǎo)師與學(xué)生相互結(jié)合的小組模式進(jìn)行教學(xué)，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，讓學(xué)生自我探索知識，提高其主動學(xué)習(xí)的能力、分析和解決問題以及獨立思考能力。從2018年開始，汕頭市中心醫(yī)院在泌尿外科（我科）教學(xué)中也采用了PBL 教學(xué)模式，有一定的教學(xué)效果。相對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture based learning，LBL），PBL 是一種廣泛接受的以學(xué)生為中心的教育方法[2]。此外，醫(yī)學(xué)多媒體教學(xué)（multimedia teaching）目前已在教學(xué)中實施多年，主要通過生動具體的圖像、視頻，將學(xué)生置入直觀的情景模式中，取得較好的教學(xué)效果[3-4]。現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)的發(fā)展日新月異，各種移動通信上的社交媒體平臺如Facebook 等均已經(jīng)成功地被引入西方國家的醫(yī)學(xué)教育[5-6]。我國多個院校也先后采用了自主研發(fā)的微信平臺結(jié)合多種教學(xué)方法進(jìn)行臨床教學(xué)，也取得不錯的效果[7-10]。本研究采用PBL 教學(xué)法結(jié)合微信平臺和多媒體教學(xué)，探討其在泌尿外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年8月在我科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生（學(xué)生來自中山大學(xué)、汕頭大學(xué)、廣東醫(yī)科大學(xué)三所醫(yī)學(xué)高等院校）共66 名，其中男47 名，女19 名。2020年9月至2021年3月實習(xí)的33 名采用傳統(tǒng)的PBL 教學(xué)模式的學(xué)生作為對照組，2021年4月至2021年8月實習(xí)的33 名采取PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué)模式的學(xué)生作為研究組。兩組學(xué)生的帶教老師均為同一批。研究組男23 名，女10 名，平均年齡（21.94±0.92）歲，分別來自中山大學(xué)、汕頭大學(xué)和廣東醫(yī)科大學(xué)，平均外科學(xué)考試成績（81.03±7.15）分。對照組男24 名，女9 名，平均年齡（22.54±1.18）歲，學(xué)生來源與研究組一致，平均外科學(xué)考試成績（79.93±5.44）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性，均完成了以人民衛(wèi)生出版社第8 版外科學(xué)教材為基礎(chǔ)的泌尿系統(tǒng)疾病各個章節(jié)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。本研究經(jīng)相關(guān)教學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

由我科三位醫(yī)師（均為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）擔(dān)任PBL 導(dǎo)師。三位均有至少3年的PBL教學(xué)經(jīng)驗。

1.2.1 PBL 教案的制訂 泌尿外科學(xué)臨床實習(xí)共10 個學(xué)時，泌尿系損傷、泌尿系感染、前列腺疾病、尿石病、泌尿系腫瘤各2 個學(xué)時。每個PBL 綜合案例由科室主治及以上職稱和帶教老師共同編寫，共編寫8～10 個典型案例，包括輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、前列腺增生癥、腎上腺增生、腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等。教學(xué)方法上采用“病例設(shè)問-查閱資料-小組討論-講授小結(jié)-總結(jié)反饋”模式。每一個PBL 案例均由我科編寫后送外科教研室，由外科教研室組織討論后制訂出最終教程和參考答案。

1.2.2 研究組采用PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué) 先隨機(jī)選擇案例，進(jìn)行分組，每組4～5 名，按批次可分為2～3 組，創(chuàng)建微信學(xué)習(xí)環(huán)境，每組建立微信群，每組必須隨機(jī)抽出一名主持人、記錄員，導(dǎo)師必須加入每一個群里。確定課程教學(xué)目標(biāo)，提前1 周左右通過微信群推送患者的病例資料，精心設(shè)計問題，對學(xué)生提出具體學(xué)習(xí)要求。挑選相關(guān)的醫(yī)學(xué)視頻及圖片、PPT 等多媒體工具，提供部分參考教材及文獻(xiàn)網(wǎng)站，讓學(xué)生自行查閱資料。先根據(jù)案例中的病例就診場景、患者的主訴和相關(guān)臨床表現(xiàn)等進(jìn)行討論。教師引導(dǎo)學(xué)生并給學(xué)生分配問題，進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)檢索，鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生依托理論課教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行思維發(fā)散，提出具體的診療要點，明確初步診斷，制訂初步的診療計劃。假設(shè)患者病情進(jìn)一步加重或治療后出現(xiàn)新的并發(fā)癥和/或新的變化，再對學(xué)生進(jìn)行設(shè)問，經(jīng)討論提出可能的診斷及處理措施。大家可相互進(jìn)行補(bǔ)充、說明，提出相關(guān)問題或者不同觀點。鼓勵學(xué)生利用課余時間繼續(xù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，可利用微信群討論資料的相關(guān)知識點。最后導(dǎo)師再進(jìn)行總結(jié)。整個過程導(dǎo)師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，盡量不加干預(yù)，但需把握討論的方向及節(jié)奏。

1.2.3 對照組采用傳統(tǒng)的PBL 教學(xué) 先隨機(jī)選擇案例，確定課程教學(xué)目標(biāo)，做好分組，教師進(jìn)入每個小組，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)案例提出臨床問題。現(xiàn)場根據(jù)案例中患者資料進(jìn)行診斷及鑒別診斷，制訂初步診療計劃，隨后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行小組內(nèi)討論，根據(jù)問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。各組學(xué)生在相關(guān)檢索后再次針對提出的知識點進(jìn)行討論，最后教師引導(dǎo)學(xué)生，進(jìn)行歸納及總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評估教學(xué)模式的關(guān)鍵是看學(xué)生是否有效獲得了知識和提高技能、發(fā)展獨立的臨床思維和團(tuán)隊技能，包括學(xué)生滿意度等。①考試。完成PBL 教學(xué)3 個月后，對兩組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考試，試卷由未參與本臨床教學(xué)的教師出題。考試包括三部分：理論知識、病例分析及技能操作。三部分成績具體細(xì)分為：理論知識（50 分）+病例分析（25 分）+技能操作（25 分），滿分共計100 分；②在微信平臺上向研究組的33 名學(xué)生進(jìn)行匿名調(diào)查問卷（問卷星）發(fā)放，收回33 份問卷（回收率100%）。問卷信度系數(shù)Cronbach’s α=0.883，效度分析KMO 系數(shù)=0.896，巴特利球形檢驗顯著性P=0.028。問卷調(diào)查表由外科教研室自行設(shè)計。問卷調(diào)查結(jié)果按照“有效”“一般”“無效”進(jìn)行教學(xué)結(jié)果評估；③滿意度評估采用調(diào)查問卷方式，針對教學(xué)模式、教學(xué)方法和相關(guān)內(nèi)容等滿意程度設(shè)置問題，問卷回收率100%。問卷信度系數(shù)Cronbach’s α= 0.892，效度分析KMO 系數(shù)=0.915，巴特利球形檢驗顯著性P=0.006。總分為100 分，得分與滿意度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，經(jīng)檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績比較

研究組總成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。研究組理論知識和技能操作成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。研究組病例分析成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

組別n 理論知識病例分析技能操作總成績對照組 33 44.58±2.44 16.70±1.71 20.06±1.43 81.80±2.42研究組 33 43.97±2.21 21.48±1.63 19.67±1.61 84.20±1.88 t 值0.89511.6231.042-4.499 P 值0.377<0.0010.302<0.001

2.2 研究組問卷調(diào)查結(jié)果

在提高主動學(xué)習(xí)意愿、有助于知識掌握、提高人際溝通能力、發(fā)展獨立臨床思維和培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力方面，采用PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué)的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)方式有著不錯的效果，特別是在發(fā)展獨立臨床思維方面得到最多的認(rèn)可。見表2。

表2 研究組問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.3 兩組滿意度比較

對照組滿意度為（83.62±2.81）分，研究組滿意度為（92.85±3.63）分，研究組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.552，P=0.026）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)實踐性強(qiáng)，特別是外科學(xué)，如何才能把理論知識同臨床實際有效地結(jié)合起來，強(qiáng)化培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診療思維更為重要。作為目前被肯定的一種現(xiàn)代教學(xué)方法，PBL 的重要性在學(xué)生學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新中得到越來越多的認(rèn)識[11]。許多醫(yī)學(xué)教育工作者通過改良教學(xué)方法來改進(jìn)傳統(tǒng)的PBL，因此，在PBL 教學(xué)中出現(xiàn)了如無導(dǎo)師PBL 模式、PBL 結(jié)合CBL/CP 等混合的PBL 模式等[12-16]。近幾年在國內(nèi)出現(xiàn)結(jié)合微信和PBL 的教學(xué)模式，也取得了一定的效果[14，17-19]。微信既能提供文本，保持通話語音和廣播（一對多）的信息傳遞，同時還可以即時視頻會議，共享照片或視頻文件。同時微信公眾號后臺可以對學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程進(jìn)行追蹤和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，還可以提供在線的問卷調(diào)查及在線測試等[14]。

在目前的臨床實踐中，傳統(tǒng)的PBL 教學(xué)模式存在一定的局限性。①學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)。PBL教學(xué)法的主要功能是發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性和調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。由于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法在國內(nèi)教學(xué)模式中長期存在，一些學(xué)生不適應(yīng)新的教學(xué)方法，一些高校甚至未開設(shè)信息檢索等課程來獲取新知識和解決問題。部分學(xué)生缺乏熱情，沒有積極參與討論；②未能找到有效的評估方法。學(xué)生需要花時間在PBL 的教學(xué)過程熟悉案例和相關(guān)知識，并找到相關(guān)材料。同時還需要花一些時間在課堂上進(jìn)行討論，但他們所學(xué)到的知識不一定是考試內(nèi)容，因此不能充分體現(xiàn)在考試成績上，而考試成績只能反映教學(xué)效果。如何建立一套有效的教學(xué)效果評估體系值得進(jìn)一步探討和研究；③教學(xué)資源和師資不足。PBL 教學(xué)法的實施需要擴(kuò)大教學(xué)團(tuán)隊，師生比1∶5～1∶7 較為適合[20]。目前，由于高校擴(kuò)招、醫(yī)生臨床科研工作繁重等因素，教學(xué)資源和師資仍然相對不足。

與傳統(tǒng)的PBL 相比，本研究采用PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué)進(jìn)行教學(xué)，實踐證明，該教學(xué)方法有以下這幾點優(yōu)勢：①結(jié)合微信和多媒體教學(xué)的PBL 教學(xué)最主要的優(yōu)點就是方便和省時。傳統(tǒng)的PBL 需要安排一個固定的時間表來進(jìn)行學(xué)生的召集和討論。結(jié)合微信進(jìn)行教學(xué)，打破了這種時空的限制，PBL 不需要同一時間，微信支持“隨時隨地”地討論。此外，小組成員可以通過手機(jī)及時上傳病例的相關(guān)資料，如圖像、視頻、影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，同時也支持大家多次、反復(fù)回看；②PBL將微信和多媒體教學(xué)模式相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動力、增強(qiáng)學(xué)生的實踐能力。問卷結(jié)果表明，學(xué)生對微信在線PBL 興趣較大，且微信還同時具備語音及留言功能，討論的內(nèi)容也可以翻譯成文字，學(xué)生會更善于傾聽和交流。大家都能夠在微信群中暢所欲言，積極地分享自己所學(xué)，小組合作學(xué)習(xí)效果更為顯著；③新的PBL 模式為共享教育資源和最新信息提供了一個極好的平臺。許多大學(xué)提供了一系列的在線課程或在線平臺供學(xué)習(xí)和參考[21-23]。小組成員可以將這些和其他資源的網(wǎng)頁鏈接直接發(fā)送到小組群內(nèi)，大家共同學(xué)習(xí)和商討，從而提高了PBL 中討論的效率和質(zhì)量。微信平臺可以在相關(guān)教學(xué)資源不足的情況下發(fā)揮較好的移動教學(xué)支持作用，相比其他類似的社交媒體平臺，微信平臺擁有的一些特殊功能更適合在線PBL 討論，包括視頻會議和共享文檔（例如Adobe PDF、MS PowerPoint、Word、WPS 等）。微信“問卷星”數(shù)據(jù)后臺提供了數(shù)據(jù)指標(biāo)統(tǒng)計，包括用戶屬性分析、單篇圖文閱讀分析等，為教師展開形成性教學(xué)管理評價提供了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析平臺，更加方便從宏觀的角度對學(xué)生群體的學(xué)習(xí)行為進(jìn)行實時分析和準(zhǔn)確把控。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)PBL 教學(xué)，PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué)在臨床病例分析、臨床思維的培養(yǎng)、知識點的整合與應(yīng)用等方面有著明顯的優(yōu)勢。相互結(jié)合可以讓學(xué)生們能夠?qū)栴}進(jìn)行深度的探究活動，能夠更好地增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、提高獨立探索能力、學(xué)習(xí)分析解決等能力。

本研究也存在一些不足之處，如納入研究的學(xué)生人數(shù)較少；研究僅限于泌尿外科臨床實踐教學(xué)。目前，該研究還處于起步階段，其適用范圍還需要在其他教學(xué)實踐和以后的教學(xué)實踐中進(jìn)一步探討，其科學(xué)性和合理性還需要通過更廣泛的試驗加以驗證。本研究以泌尿外科臨床實習(xí)為例，采用PBL 結(jié)合微信和多媒體教學(xué)對傳統(tǒng)PBL 教學(xué)進(jìn)行了初步改良和探索，其可進(jìn)一步調(diào)動學(xué)生參與PBL 的積極性，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。微信是免費平臺，易于使用和推廣，突破了固定地點、固定時間的限制，相信隨著微信和多媒體等媒介技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在以后的醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用中會充當(dāng)更重要的角色。