術前24h電針預防婦科開腹手術患者術后惡心嘔吐的臨床研究

鄭 茜 曹齊增 王利平

南京中醫藥大學附屬醫院麻醉科，江蘇南京 210029

腹腔鏡手術作為一種婦科微創手術，具有創傷小、痛苦輕、術后不良反應少等優點，但對于巨大子宮肌瘤或疑有盆腔粘連患者來說，開腹手術常作為首選手術方式。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科術后的主要并發癥之一，可導致患者術后出現各種不良反應，嚴重者還可引起水電解質平衡紊亂、傷口裂開形成切口疝、吸入性肺炎甚至氣胸等并發癥，不僅影響患者病情的康復，而且增加其醫療開支[1]，不符合現代加速外科康復的理念。現在單一藥物預防PONV 的效果有限，且存在一定的副作用，因此聯合運用藥物和非藥物療法成為目前防治PONV 的探討熱點。中醫療法作為非藥物療法的代表，其療效受到了廣泛的關注。有研究表明術前電針的運用可以加強術后鎮痛，有效改善胃腸道功能，對PONV 有一定的預防作用[2]。婦科手術患者是發生PONV 的高危群體[3]，且開腹手術患者由于術后鎮痛泵的使用，發生PONV 的概率增加，本研究旨在探討術前24 h 電針預防婦科開腹術后PONV 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2—8月于南京中醫藥大學附屬醫院行擇期婦科開腹手術患者90 例，手術類型包括經腹子宮全切術、卵巢病損切除術及子宮肌瘤切除術。根據隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各45 例。納入標準：①全身麻醉下行婦科開腹手術的患者，手術時間<3 h；②美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～65 歲；④自愿參與本研究。排除標準：①慢性疼痛、麻醉/鎮痛藥物成癮、酗酒、吸毒者；②術前凝血異常、嚴重肝腎功能病變者；③全身癥狀不能進行針灸治療者；④有重大心理問題、語言障礙或精神病史者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2021NL-198-02），患者知情且簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后開放靜脈通道，常規監測無創血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2），麻醉誘導藥物為丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20 ml）、靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg/ml）、注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，規格：4 mg），誘導順利完成后進行氣管插管，根據患者實際情況調節潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度等呼吸指標。麻醉維持方式為靜吸復合，采用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20173007，規格：250 ml）持續吸入，丙泊酚和注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）持續泵注，術中可追加適量肌松藥，麻醉誘導后給予地塞米松磷酸鈉注射液（陜西同康藥業有限公司，國藥準字H61020261，規格：5 mg/ml）5 mg，手術完成前給予注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字H20060470，規格：2 mg/ml）2 mg、注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20130044，規格：40 mg）40 mg 止吐鎮痛。術后給予所有患者鎮痛泵緩解疼痛，其成分為舒芬太尼2 μg/kg 及托烷司瓊0.1 mg/kg，稀釋至100 ml 生理鹽水，輸注速度設置為2 ml/h。

1.3 干預方法

觀察組：術前24 h 在病房實施電針治療，以雙側內關和足三里為穴位刺激點。內關直刺0.5～1.0 寸，足三里直刺1.0～1.2 寸，采用XS-998B04 低頻脈沖電針治療儀（南京小松醫療儀器研究所）對穴位進行電刺激，采用疏密波形，電流脈沖頻率設置為2、10、50、100 Hz 周期性變化，強度以患者無不適感為準，持續30 min。對照組術前不予電針刺激。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄患者一般資料包括年齡、體重指數（BMI）、ASA 分級、手術時間、術中麻醉性鎮痛藥用量及Apfel 評分。①ASA 分級[4]具體包括Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級：患者的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術耐受良好，正常情況下無風險；Ⅱ級：有輕微系統性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對一般麻醉和手術可以耐受，風險極小；Ⅲ級：有嚴重系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內。行動受限，但未喪失工作能力。施行一定的麻醉和手術有一定的顧慮和風險；Ⅳ級：有嚴重系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大；Ⅴ級：病情危重，瀕臨死亡。麻醉和手術異常危險。②Apfel 評分用來評估患者術后發生惡心嘔吐的風險，其具體內容包括女性、暈動癥或者PONV 史、非吸煙者及應用阿片類藥物四個危險因素，每個因素為1 分，評分為0、1、2、3 和4 分，發生PONV 的風險性分別為10%、20%、40%、60% 和80%[5]。③記錄患者術后6、24、48 h 惡心（postoperative nausea，PON）和嘔吐（postoperative vomiting，POV）情況及術后首次通氣時間。④記錄患者術后6、24、48 h 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[6]，VAS 評分是常用的疼痛評分標準之一，將疼痛分為10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自己的感覺在橫線上畫上記號，用來表示疼痛的程度，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。⑤記錄患者有無不良電針反應，如紅腫、出血、感染等。

1.5 統計學處理

應用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內采用Friedman 檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點PON、POV及通氣時間比較

觀察組術后首次通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。觀察組術后6、24 h 的PON、POV 發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），兩組術后48 h 的PON、POV 發生率比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。兩組術后PON、POV 發生率均為24 h 最高，48 h 最低。且對照組各時間點PON、POV 發生率比較，差異有統計學意義（P< 0.05）；觀察組各時間點PON、POV 發生率比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點PON、POV及通氣時間比較

2.2 兩組各時間點VAS評分比較

術后6 h 觀察組VAS 評分顯著低于對照組（P< 0.05），術后24、48 h 兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。兩組組內各時間點VAS評分比較，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點VAS評分比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組不良反應

兩組患者在接受電針過程中未出現出血、過敏、紅腫等不良反應。

3 討論

PONV 在全身麻醉婦科術后發生率可高達80%，其危險因素包括鎮痛泵的使用、術畢應用肌松拮抗劑、麻醉時間較長及患者本身存在暈動病史[7-8]。本研究中，所有患者進行Apfel 評分，多數患者評分在2 分以上，發生PONV 的概率較高，極大降低了患者舒適度與康復質量[9]。針刺是一項傳統的中醫療法，針刺治療能對人體氣血運行進行調節，平衡陰陽，扶正祛邪[10]，近年來也被廣泛應用于PONV 的預防與治療，且療效確切[11]。

本研究選取了內關穴和足三里穴，這兩個穴位均為人體十分重要的穴位。內關穴歸屬手厥陰心包經，主要有寧心安神、理氣止痛的功效，臨床中常通過針刺該穴位治療心悸、胃痛、失眠等疾病[12]。內關穴在預防術后PONV 中作用顯著，對機體多個系統都有調節作用，包括消化系統、血液系統、免疫系統及內分泌系統[13]。刺激內關穴可加快胃腸蠕動，直接作用于延髓嘔吐中樞促進體內β-內咖肽的釋放，活化腎上腺素和去甲腎上腺素能神經纖維從而影響5-HT3的傳遞，依靠多種機制共同作用來減少PONV 的發生[14]。

足三里穴歸屬足陽明胃經，臨床中常通過針刺該穴位治療多種胃腸道疾病、外科疾病、神志病。刺激足三里穴可調節足陽明胃經臟腑功能，發揮健脾和胃、理氣降氣功效，同時治療患者術后胃腸功能紊亂，可縮短其術后首次排氣排便時間[15]。電針是在傳統針灸治療的基礎上改良而來，結合了現代物理療法，是傳統針灸的進一步提升。此外，電針治療具有安全性、有效性、持久性及無藥物不良反應。

本研究結果顯示，觀察組患者術后6、24 h PON、POV 發生率低于對照組，術后首次通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），證實術前24 h電針有助于預防PON、POV 的發生，并幫助調節胃腸道功能，此干預方法療效性和安全性均較理想。本研究結果中觀察組術后6 h 的VAS 評分明顯低于對照組，證實電針療法具有通經活血止痛的效果，與以往研究結論相符[16]。持續針刺可提高機體對疼痛的耐受力，激活鎮痛機制的主要神經遞質是β-內咖肽。電針發揮鎮痛作用的方式為直接作用于中樞神經系統，導致β-內咖肽的釋放增加，繼而與u 受體相結合發揮鎮痛作用[17]。同時，在外周神經系統，引起游離神經末梢疼痛的主要是大量致痛因子如組織胺，電針可以有效抑制此類物質的釋放[18]。

綜上所述，對于婦科開腹手術患者來說，術前24 h 電針的應用可有效降低術后PONV 發生率、減輕術后疼痛、促進其身體功能的恢復，此干預方式值得臨床推廣。本研究不足在于樣本量偏少、手術類型未涉及婦科惡性腫瘤根治術、電針時機僅限于術前24 h等，此類問題在今后的研究中可加以改進和完善。