關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效

付佳男

（天津市薊州區人民醫院骨一科，天津 301900）

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau）是一種復雜性骨折，通常合并韌帶、半月板等損傷，關節面容易塌陷，臨床復位困難，治療難度較大[1]。而SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折屬于低能量脛骨平臺骨折，通常伴有交叉韌帶損傷[2]。常規切開復位內固定治療關節腔顯露有限，容易造成丟失，會增加關節痛、功能障礙、創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響患者的膝關節功能恢復[3]。關節鏡聯合微創經皮鋼板內固定治療屬于微創手術，對患者創傷小，加之有關節鏡的輔助，可提供良好的術野[4]。但是部分學者認為對于SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折采用關節鏡治療相對困難，難以獲得良好的療效[5]。目前臨床對SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折治療尚無統一標準，如何科學合理選擇還需要不斷的探究[6]。本研究選擇2020 年10 月-2021 年10 月在我院診治的74例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，觀察關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2021 年10 月在天津市薊州區人民醫院診治的74 例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各37 例。對照組男20 例，女17例；年齡22～63 歲，平均年齡（42.19±2.81）歲。觀察組男19 例，女18 例；年齡23～64 歲，平均年齡（42.78±3.04）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統切開復位內固定治療，硬膜外麻醉，于脛骨外側踝上緣切開，向下弧形延伸至脛骨結節下方，并切開關節囊、半月板冠狀韌帶，依次修復或分離半月板，然后屈膝顯露骨折面，清理關節腔、骨折端積血。依據是否存在塌陷選擇直接復位或經皮質骨開窗復位。Ⅰ型采用牽引擠壓復位，然后給予松質骨拉力螺釘加墊圈固定，Ⅱ、Ⅲ型先復位移位骨折，塌陷明顯部位下方開窗后抬起直至恢復正常解剖平面，直視下牽引氣壓、撬撥復位，用髂骨填充關節間隙以恢復正常平整關節面。通過X 型臂X 線機確認解剖復位、關節面滿意后，進行內固定。關節內常規放置引流管，逐層縫合，常規敷料包扎。

1.2.2 觀察組 采用關節鏡輔助下微創經皮鋼板內固定治療，麻醉方式同對照組，常規關節鏡入路，通過重力灌注并建立出水口，探查骨折斷端移位、關節面塌陷、半月板、韌帶、軟骨損傷等情況，清理關節腔碎片、積血等。依據骨折分型選擇內固定方式：于膝前側做小切口，Ⅰ型骨折在鏡下采用探針撬撥清除血凝塊后插入骨縫，清除小碎片，然后撬撥復位，縱向牽引復位，垂直移位推頂骨折塊至平臺臺階消失，水平移位使用復位鉗夾持內外側平臺直至裂隙消失。在鏡下觀察骨折裂縫縮小，逐漸加壓至復位滿意后，用2 枚空心釘固定，用拉力釘固定劈裂移位，保持螺釘位于關節面下0.5 cm，加壓可平整關節面，防止骨折塊碎裂，且不進入關節腔。如果骨折塊較小，可用克氏針固定。Ⅱ型骨折鏡下見平臺凹陷和平臺骨折縫隙，于塌陷關節面下3 cm 位置做1 cm×1 cm 骨窗，撬撥復位塌陷骨折塊，鏡下用探針平整關節面直至臺階消失后固定，縫隙同對照組相同植入自體髂骨，關節面恢復后支撐鋼板治療。Ⅲ型于前內側切口置入關節鏡用探鉤勾起半月板，骨折塌陷位置在鏡下，用前交叉韌帶脛骨隧道定位器緩慢頂起塌陷骨塊，用探鉤調至關節面無臺階后，在骨缺損位置植入髂骨，然后經皮下平行骨塊擰入2 枚松質骨螺釘固定骨塊后應用經皮鋼板內固定。兩組患者術后2周在可調節支具保護下進行伸屈關節，固定4 周內禁止負重，持續性被動鍛煉，6 周后開始扶拐部分負重行走。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標（術中出血量、術后下床活動時間、術后引流量、手術切口）、骨折恢復優良率、骨折愈合時間、膝關節功能（HSS）評分、脛骨平臺功能指標[脛骨平臺后傾角（PA），內翻角（TPA），股脛角（FTA），膝關節間隙寬度]、并發癥（畸形愈合、創傷性關節炎、關節僵硬）發生率。

1.3.1 骨折恢復優良率 參照膝關節功能評分評定，優：HSS 評分≥85 分；良：HSS 評分為70～84 分；可：HSS 評分為60～69 分；差：HSS 評分＜60 分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2 HSS 評分 HSS 評分包括疼痛、功能、活動度、穩定性、屈曲畸形、肌力6 個方面，總分100 分，評分越高表示膝關節功能越佳。

1.4 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行統計學處理，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量、術后下床活動時間、術后引流量、手術切口均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組骨折恢復優良率比較 觀察組骨折恢復優良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨折恢復優良率比較[n（%）]

2.3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較 觀察組骨折愈合時間短于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較（）

表3 兩組骨折愈合時間、HSS 評分比較（）

2.4 兩組脛骨平臺功能指標比較 治療后，觀察組膝關節間隙寬度小于對照組（P＜0.05）；兩組PA、TPA、FTA 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組脛骨平臺功能指標比較（）

表4 兩組脛骨平臺功能指標比較（）

2.5 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折臨床治療原則是獲得較穩定的、對線和運動功能良好，且無痛膝關節的治療效果，可最大化減少創傷性骨關節炎的發生。隨著現代醫學理念的發展，該病治療理念也隨之改變，在治療骨折基礎上，也關注關節韌帶、半月板等組織的保護和治療。關節鏡是一種微創技術，已經應用于脛骨平臺骨折，并且取得了一定的療效。但是關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床療效存在較大爭議[7]。有學者認為關節鏡的操作技巧、水平較高，且關節鏡無法全面觀察骨折的復位情況，尤其是關節外的骨折難以明確，可能會造成螺釘內固定位置放置不理想[8-10]。但是有學者認為關節鏡輔助治療屬于微創手術，創傷小，術后并發癥少，利于患者的恢復[11]。因此，關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的優劣勢還需要不斷探究。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、術后下床活動時間、術后引流量、手術切口均小于對照組（P＜0.05），提示關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折手術切口小，術中出血量少，可減少術后引流量，縮短術后恢復時間，早期下床活動鍛煉。分析原因，關節鏡輔助下術野清晰，可準確復位，減少不必要的損傷，進一步減少術中出血量，縮短術后恢復時間。同時，研究結果顯示，觀察組骨折恢復優良率高于對照組（P＜0.05），提示關節鏡輔助下治療可提高骨折恢復優良率，具有理想的治療效果。分析認為關節鏡輔助下骨折復位可獲得良好的復位效果，恢復解剖結構高度、平面，使患者減少骨丟失，進一步提高關節功能恢復。另外，觀察組骨折愈合時間短于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05），表明該方法骨折愈合時間短，術后膝關節功能恢復良好。因為通過關節鏡輔助治療切口較小，無需切開關節囊，且可減少骨膜剝離，從而減少骨折部位血運損傷，利于術后關節功能恢復。加之術后早期可下床活動，進行功能鍛煉，進一步促進骨折愈合，關節功能恢復[12，13]。本研究顯示，觀察組治療后膝關節間隙寬度小于對照組（P＜0.05），PA、TPA、FTA 與對照組基本一致（P＞0.05），提示關節鏡輔助治療可減少膝關節間隙寬度，減少高度丟失，但是對PA、TPA、FTA無顯著影響。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明關節鏡輔助治療并發癥少，具有良好的治療安全性。分析認為，關節鏡下，術野清晰，做小切口即可進行有效復位，且在鏡下指導螺釘進針長度、方向等，可避免進入關節。同時，其可精確保證脛骨平臺臺階消失，利于關節面平整恢復，可有效減少游離體、感染的發生，進一步預防畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥。

綜上所述，關節鏡輔助下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折具有較高的優良率，且術中出血量少，術后引流量少，手術切口小，并發癥發生率低，骨折愈合時間短，HSS 評分高，膝關節間隙寬度小，具有一定的應用優勢。需要注意的是，關節鏡輔助治療技術要求較高，臨床必須結合患者經濟條件、醫院設備和技術等進行合理選擇。