土可通神
——從脾胃論治神志疾病探要

李光燁 左小紅

成都中醫藥大學，四川 成都 611130

神志病的中醫病機是邪擾心神，在西醫學分類屬于精神類疾病，是由于大腦功能失調而導致的精神意識活動障礙。隨著社會進步與發展，處于多重壓力之下的現代人，精神類疾病的患病情況不容樂觀。在中醫理論體系中，除“心主神明”之外，尚不可忽視脾胃在神志疾病中的作用。脾胃五行屬土位居中焦，為氣血升降樞紐，其地位也非同一般，從脾胃論治神志疾病，是除心、腦論治外的又一重要思路。

1 土不孤也，與神相通

1.1 土——農耕文化所崇 土有神的特性，或說土可通神，此處“土”指“中焦脾胃之土”，脾與胃有太陰濕土和陽明燥土之分，然在五行中皆屬于“土”，從古至今，“土”的內涵與在中國扎根千年的農耕文明息息相關。《爾雅·釋言》曰：“土，田也。”《素問·太陰陽明論》曰：“土者生萬物而法天地。”其中“法天地”一詞也佐證了土地與農業、與自然萬物的關系之密切。神為“精神活動表現”，《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神。”《類經》中張景岳解釋道：“兩精者，陰陽之精也。‘摶(摶作搏義)’，交結也。《易》曰：‘天數五，地數五。五位相得而各有合。’周子曰：‘二五之精，妙合而凝。’是皆兩精相摶之謂。”[1]

1.2 神——兩種說法并存 關于“神”之所藏，《素問·靈蘭秘典論》提到：“心者，君主之官，神明出焉。”《素問·宣明五氣論》《靈樞·本神》《靈樞·九針》等篇提出了“五神臟”，則是不同于前者的五臟藏神理論，即有心主神明與五臟藏神兩類說法，后者尤以脾胃為重，不僅因為脾胃是“后天之本”，一身氣機升降之樞紐，抑或“脾為至陰”轉樞陰陽，當中還離不開古代哲學重中、重土、重數“五”的思想根源。這反映了對“土文化”、對中焦脾胃的尊重，更為“土與神通”奠定了文化基礎。

1.3 土與神——“通”的建立 土與神通的思想早在《內經》“五臟藏神”就已有跡象。《靈樞·平人絕谷論》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈合利，精神乃居，故神者，水谷之氣也。”脾胃雖無直接支配“神”的功用，因其為水谷之海，可發越水谷之氣，借此可通神。另外《素問·八正神明論》曰：“故養神者，必知形之肥瘦，榮衛血氣之盛衰。血氣者，人之神，不可不謹養。”脾在體合肉，脾胃是氣血生化之源，精神盛衰可以反映氣血榮枯變化，據此便是土與神通的理論依據。

2 神志疾病

神志病是臨床常見的一類病證，臨床凡神識病、神經疾病及其他疾病所引起的以神志癥狀為主要表現者，均屬于“神志病”的范疇[2]。《黃帝內經·素問》明確指出了形、氣、神之間的依次相生的關系，即五臟攝入水谷之精，進行功能活動，產生五臟之氣，五臟之氣進行正常運動，便產生精神活動[3]。而中焦為氣血生化之源，如此看來便也可以理解明末李用粹“治郁之法，多以調中為要”的奧義了。

3 從土論治——營衛/氣血出中焦

氣機升降出入，賴脾胃中軸斡旋。失眠、情志抑郁、健忘等都屬于精神疾病的范疇，這類精神疾病皆可從中焦入手。

3.1 失眠——半夏秫米湯 越來越多現代人被失眠所困擾，失眠日久常伴精神心理疾病。除《內經》所載行于陽的衛氣不得入于陰，從陰陽大法論治不寐之外，《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”是論述中焦影響睡眠最早的記載。《內經》中的半夏秫米湯組方僅半夏和秫米兩味，而無專為安神之品，竟效如桴鼓。其病機在于營衛逆亂、陰陽失調、神志受擾，該方交通內外，通達陰陽。半夏生于陽長之會，成于陰生之交，能通陰陽、和表里、調營衛，又此二味皆入中焦，治營衛之源——中土脾胃則愈[4]。

3.2 臟躁——甘麥大棗湯 婦女精神憂郁，煩躁不寧，喜怒不定，苦笑無常稱為臟躁。漢代張仲景《金匱要略》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”此證多由情志不舒或思慮太過，耗傷陰血，心脾兩虛所致。麥與棗藥食同用，張仲景用麥或有取其入肺用心之意，但合“治自在中”之棗，二味藥力顯是從中焦脾胃而入，此臟躁所治充氣血生化之源以安神定志[5]。

3.3 歸脾湯與越鞠丸 宋代嚴用和所著《嚴氏濟生方》中，歸脾湯主治氣血兩虛或心脾兩虛的思慮過度。勞傷心脾，導致健忘怔忡，當理心脾，使神志清寧。血所主在心，氣之主在肺，而氣血所生所統莫不由乎中焦，諸證本氣血失養所致，治法當關乎脾，從脾而歸曰“歸脾”。現多用于失眠、輕度抑郁、腦血管障礙伴自覺的神經精神癥狀、經行情志異常等[6]。

元代醫家朱丹溪在《丹溪心法·六郁五十二》中提出：“凡郁皆在中焦，以蒼術、撫芎開提其氣以升之。”擬越鞠丸(又名芎術丸)以解諸郁。

4 治在中焦——恢復脾升胃降為要旨

恢復脾胃正常升降功能才是治療之本，從土入手治療神志疾病，用藥除了歸脾胃經，必應順其升降浮沉。脾胃二臟，脾主升清，胃主和降；脾為濕土，胃為燥土……單說脾升不足便有：脾氣血虧虛，升舉無力；中焦受邪，清氣不升；陽明火熱，神志混亂等類。

4.1 降膽胃，治神驚 清代黃元御崇古尊經，對于精、神的病變尤重胃土不降，在其著作《四圣心源·勞傷解》的“神驚”篇多有論述。然胃土不降非單純一腑之疾也，正由黃所言：“胃土不降，由于脾土之濕。”脾升胃降失常，則生精與神的病變，“胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧”。黃創金鼎湯治神驚，神驚發病，在于土濕胃逆，相火不藏，故黃治精神疾病以降胃為主，故曰：“神發于心而交于腎，則神清而不搖。神不交精，是生驚悸，其原由膽胃之不降。”[7]

黃氏重降膽胃，是為降其相火，使心腎相交，神驚得平。有降必有升，看似未言升提，是因神降至腎方為正常生理(以降為順)。但方用桂枝，稟春和之木氣，不可不謂降中有升，其升降言于方藥之中。

4.2 清痰源，調血行脾 胃為生痰之源，許多神志疾病，如癲、狂、癇、神昏、癡呆、驚恐、健忘、嗜睡、不寐等神志方面的病癥與痰邪有關[8]。怪病多痰濕，歸根到底也是脾胃升降失常所致。唐容川在《血證論》中曰:“血之運行上下，全賴乎脾。”只有脾胃升降作用正常，能夠斡旋臟腑，調節氣機平衡，而血的平衡才能保持。血之運行有常，施布有節，需賴脾胃對血的平衡調節作用，否則可導致血虛、血溢、血瘀等，均可擾亂正常的神志活動[9]。

在用藥上順應脾升胃降之勢，稍佐柴胡、升麻、葛根等，皆能引中焦清陽之氣上升而收效；對于胃氣不降的情況，結合癥狀或可選用旋覆花、竹茹、半夏等降逆之品；同時用藥不應局限于脾胃二臟，香附、綠萼梅等調達肝氣可助脾胃運化，桔梗、杏仁、紫菀等開肺降肺，對胃氣也有順降之功。

5 現代研究

現代醫學“腦-腸軸”和“腦腸肽”的發現，也給神志疾病的治療開拓了新的思路，這也促使筆者重新發現中醫學中的相關理論，豐富其外延和內涵。

屬于中醫脾胃范疇的消化系統與大腦主管精神活動之間，存在某種程度的關聯性。如：從生理學的角度觀察到，胃腸道的肽類分泌細胞和腦內的肽類神經元在胚胎發生上是共同起源于神經外胚層，意味著人腦和消化道之間在起源和功能上有密切關系，同時還意味著在外周人腦外的遞質能產生人腦內遞質類似的功能[10]。

分布于中樞和外周的神經肽，在中樞起著遞質樣作用，參與調解中樞神經系統各種功能，在胃腸道起著激素樣作用，調節胃腸道運動、分泌等。現代研究[2]表明補中益氣湯、大承氣湯、歸脾湯、溫膽湯、瓜蒂散等方劑對大鼠神經遞質(如P物質、生長抑素、血管活性腸肽等)的作用各有差異但皆有顯著的不同影響，或可據此部分解釋此類方劑對治療精神疾病類疾病的內在機制。

6 小結

中醫學診治疾病時，觀察神之存亡和顧護胃氣的治則是醫中之要。西漢之前無心配火之說，西漢之后，為五臟大主的心出現了五行配土和配火的演變[11]。不管是從中焦脾胃通神或是心屬土主神志，“土”皆可與“神”相關，或可成為土可通神的又一切合點。

自古至今，重土、重脾胃的理論思想從未離開過中醫學的主干線，基于中醫學神志疾病從中焦脾胃論治，結合病證用藥佐以治中焦之品；西醫學神志病的“腦—腸軸”理論是從消化系統著眼。在治療神志疾病上，筆者看到了中西醫理論的契合之處，中西醫學從更長遠看，或將殊途同歸。