非瓣膜性心房顫動患者發生急性缺血性腦卒中的危險因素研究

徐建昌，饒盼盼，王晞

心房顫動是一種與年齡相關的疾病，由于心房無規律收縮、不協調運動而導致心功能失調，易發生卒中、心力衰竭及認知障礙，其中急性缺血性腦卒中是患者致殘、死亡的主要原因，給患者及其家庭帶來沉重的負擔［1］。目前，預防心房顫動患者發生缺血性腦卒中的主要方法有抗凝治療、消融手術及左心耳封堵術，但何時采取抗凝治療及手術治療仍存在爭議。因此，早期識別伴有缺血性腦卒中高風險的心房顫動患者具有重要現實意義。盡管CHA2DS2-VASc評分是心房顫動患者抗凝治療的主要依據，但該評分系統尚未納入生化指標。本研究旨在分析非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者發生急性缺血性腦卒中的危險因素，旨在為有效預防NVAF患者發生急性缺血性腦卒中提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2022年9月武漢大學人民醫院收治的合并急性缺血性腦卒中的130例NVAF患者作為觀察組，另選取同期就診于本院的未合并急性缺血性腦卒中的178例NVAF患者作為對照組。納入標準：（1）心臟彩超檢查顯示無瓣膜器質性病變；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；（2）合并腫瘤者；（3）合并嚴重全身性感染性疾病者；（4）合并心肌梗死、下肢靜脈血栓形成、自身免疫性疾病者；（5）合并心肌炎、心肌病者。本研究通過武漢大學人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 觀察指標 收集患者的基線資料、實驗室檢查指標及超聲心動圖檢查結果。其中基線資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、合并癥（包括高血壓、糖尿病、心力衰竭發生情況）、藥物使用情況（包括抗凝藥、抗血小板藥、他汀類藥使用情況）及CHA2DS2-VASc評分；實驗室檢查指標包括紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、糖化白蛋白、肌酐、游離脂肪酸、尿酸、空腹血糖、補體C1q、TC、TG、HDL-C、LDL-C、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原；超聲心動圖檢查結果包括左心房直徑（left atrial diameter，LAD）、左心室直徑（left ventricular diameter，LVD）、右心房直徑（right atrial diameter，RAD）、右心室直徑（right ventricular diameter，RVD）、左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）。

1.3 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。使用Graphpad Prism繪制ROC曲線以評估CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸及其聯合對NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病發生率、心力衰竭發生率、藥物使用情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者年齡大于對照組，高血壓發生率、CHA2DS2-VASc評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組患者實驗室檢查指標和超聲心動圖檢查結果比較兩組患者肌酐、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C、凝血酶時間、LAD、RAD、RVD、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者RDW大于對照組，NLR、糖化白蛋白、游離脂肪酸、空腹血糖、補體C1q、纖維蛋白原高于對照組，活化部分凝血活酶時間短于對照組，LVD小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查指標和超聲心動圖檢查結果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination indexes and echocardiographic examination results between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標和超聲心動圖檢查結果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination indexes and echocardiographic examination results between the two groups

注：RDW=紅細胞分布寬度，NLR=中性粒細胞與淋巴細胞比值，LAD=左心房直徑，LVD=左心室直徑，RAD=右心房直徑，RVD=右心室直徑，LVEF=左心室射血分數

項目 對照組（n=178）觀察組（n=130） t值 P值RDW（fl） 43.0±4.2 44.6±5.9 -2.858 0.005 NLR 2.0±1.0 4.2±2.7 -8.717 ＜0.001糖化白蛋白（g/L） 4.5±1.2 5.1±1.6 -3.189 0.002肌酐（μmol/L） 72±20 77±29 -1.780 0.077游離脂肪酸（mmol/L） 0.33±0.210.62±0.35-8.526＜0.001尿酸（μmol/L） 376±108 372±127 0.306 0.760空腹血糖（mmol/L） 5.1±1.2 5.9±1.9 -4.555＜0.001補體C1q（mg/L） 170±31 181±37 -2.761 0.006 TC（mmol/L） 3.97±0.87 3.96±0.97 0. 131 0.896 TG（mmol/L） 1.37±0.701.30±0.90 0.837 0.403 HDL-C（mmol/L） 1.05±0.261.05±0.31-0.027 0.978 LDL-C（mmol/L） 2.28±0.752.34±0.80-0.657 0.512凝血酶時間（s） 12.3±3.2 12.0±1.7 1. 170 0.243活化部分凝血活酶時間（s） 29.2±4.8 27.9±3.5 2.913 0.004纖維蛋白原（g/L） 2.70±0.68 3.17±1.12-4.253＜0.001 LAD（mm） 41.8±6.2 42.2±6.6 -0.564 0.573 LVD（mm） 46.9±4.5 45.6±4.8 2.365 0.019 RAD（mm） 40.5±6.3 40.5±6.8 -0.069 0.945 RVD（mm） 21.6±2.4 21.1±2.9 1.588 0.113 LVEF（%） 55.3±5.0 54.8±5.8 0.670 0.504

2.3 NVAF患者發生急性缺血性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表1～2中有統計學差異的指標作為自變量，將NVAF患者是否發生急性缺血性腦卒中（賦值：未發生=0，發生=1）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸是NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 NVAF患者發生急性缺血性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of acute ischemic stroke in patients with NVAF

2.4 CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸及其聯合對NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC分別為0.814、0.788、0.769；CHA2DS2-VASc評分+NLR、CHA2DS2-VASc評分+游離脂肪酸、NLR+游離脂肪酸及三者聯合診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC分別為0.885、0.872、0.823、0.898，見圖1～2、表4。

表4 CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸及其聯合對NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的診斷價值Table 4 Diagnostic value of CHA2DS2-VASc score，NLR，free fatty acid and their combination on acute ischemic stroke in NVAF patients

圖1 CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CHA2DS2-VASc score，NLR and free fatty acid in diagnosis of acute ischemic stroke in NVAF patients

圖2 CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸聯合診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的ROC曲線Figure 2 ROC curve of combination of CHA2DS2-VASc score，NLR and free fatty acid in the diagnosis of acute ischemic stroke in NVAF patients

3 討論

心房顫動是急性缺血性腦卒中的主要原因，而急性缺血性腦卒中又是導致心房顫動患者殘疾、死亡的重要原因。雖然射頻消融術及一站式手術方案（射頻消融術+左心耳封堵術）越來越被推薦用于治療心房顫動［2］，但高齡、基礎條件差、復發風險較高的心房顫動患者仍很難維持竇性心律，故預防腦卒中仍然是NVAF患者的治療關鍵。

大量研究表明，CHA2DS2-VASc評分是心房顫動患者發生缺血性腦卒中的獨立危險因素［3-4］。但CHA2DS2-VASc評分未納入實驗室檢查指標，缺乏量化指標。本研究結果顯示，CHA2DS2-VASc評分升高是NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的危險因素，其診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC為0.814。

NLR是一種新型炎癥指標［5］，由Bass于1983年首次提出，研究發現其與腫瘤、胰腺炎、膿毒癥、肺部常見疾病及抑郁癥等密切相關［6-10］。近年來，有研究發現NLR在心房顫動復發及急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓、心肌炎瓣膜病發生中具有一定作用［11-16］。黃銳等［17］研究表明，NLR可以作為心房顫動并發癥及心房顫動復發的預測指標。伍小山等［18］研究表明，NLR與急性大面積腦梗死的發生密切相關。張祥欽［19］研究發現，NLR與腦梗死面積呈正相關。本研究結果顯示，NLR升高是NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的危險因素，其診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC為0.788，與既往研究結果［20］基本一致。

游離脂肪酸是一種脂肪酸代謝過程中產生的中間代謝產物，因未與膽固醇、甘油等發生酯化反應，故又被稱為非酯化脂肪酸［21-22］。研究表明，機體能量消耗殆盡時會分解中性脂肪酸，產生游離脂肪酸以提供能量［23］。游離脂肪酸與脂肪代謝、糖代謝及內分泌代謝密切相關［24］。本研究結果顯示，游離脂肪酸升高是NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的獨立危險因素，其診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC為0.769。NVAF患者發生急性缺血性腦卒中時，機體處于應激狀態，其內分泌及代謝系統發生紊亂，進而有利于游離脂肪酸的產生；其次，機體面臨急性事件時伴有葡萄糖應激性升高、胰島素抵抗、脂肪代謝活躍，進而利于游離脂肪酸的產生。CHOI等［25］進行的前瞻性研究結果發現，游離脂肪酸與心源性腦卒中的發生密切相關，該研究證實除CHA2DS2-VASc評分外，游離脂肪酸也是一種預測心房顫動患者發生缺血性腦卒中的生物標志物。CHO等［26］研究證實，心外膜脂肪組織和游離脂肪酸是心房顫動患者發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。本研究結果與之一致，且本研究還在CHA2DS2-VASc評分基礎上，聯合NLR和游離脂肪酸診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中，結果顯示，CHA2DS2-VASc評分+NLR、CHA2DS2-VASc評分+游離脂肪酸、NLR+游離脂肪酸及三者聯合診斷NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的AUC分別為0.885、0.872、0.823、0.898。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分、NLR、游離脂肪酸升高是NVAF患者發生急性缺血性腦卒中的危險因素，且三者聯合對NVAF患者發生急性缺血性腦卒中具有中等診斷價值。但本研究為單中心研究、樣本量有限，且為回顧性研究，結果存在一定偏倚，因此所得結論仍有待高質量研究進一步證實。

作者貢獻：徐建昌、王晞進行文章的構思與設計；王晞進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；徐建昌、饒盼盼進行數據收集、整理、分析；徐建昌進行結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。