經遠端橈動脈路徑與經近端橈動脈路徑在冠狀動脈介入手術中的應用效果比較

方紅義，陳珂，涂勝，李妍，牛海軍，董松武，江榮炎

隨著介入技術發展，冠狀動脈介入手術的經皮穿刺路徑由最初的股動脈發展為經近端橈動脈穿刺［1］。與經股動脈路徑行冠狀動脈介入手術相比，經橈動脈路徑行冠狀動脈介入術具有血管并發癥發生率低、患者恢復快、更易得到患者認可等優點；但也有一定的局限性，如橈動脈閉塞及橈動脈痙攣、動靜脈瘺、血腫、神經損傷等并發癥發生率較高［2］。近些年KIEMENEIJ［3］首先提出經左側鼻煙壺區遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術。研究發現，與經近端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術相比，經鼻煙壺區遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術可減少橈動脈閉塞及并發癥的發生［4］。本研究旨在比較經遠端橈動脈路徑與經近端橈動脈路徑在行冠狀動脈介入手術中的應用效果，以期為冠狀動脈介入手術的穿刺路徑選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月至2022年4月在亳州市人民醫院行冠狀動脈介入手術（包括單純冠狀動脈造影、支架植入術、單純球囊擴張術等）的患者160例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組80例。納入標準：（1）符合冠狀動脈造影適應證。（2）Allen

試驗陽性：囑患者將術側上肢自然伸直，術者雙手分別按壓患者術側上肢橈動脈及尺動脈，囑患者反復緊握拳頭及張開手指至手掌發白，松開尺動脈同時繼續按壓橈動脈，如10 s內患者手部恢復紅色，提示尺動脈與橈動脈之間側支循環良好。（3）患者鼻煙壺區橈動脈可觸及搏動。排除標準：（1）穿刺部位無動脈搏動或搏動微弱者；（2）合并嚴重的肝腎功能、凝血功能異常者。剔除標準：穿刺不成功者。本研究經亳州市人民醫院倫理委員會批準（亳醫倫審2020第27號），所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）對照組。患者術前均予以常規雙聯抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片0.3 g，硫酸氫氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）治療，術前行右手橈動脈、尺動脈Allen試驗，陽性者繼續手術。采用碘伏將患者右手至肘部皮膚消毒三次，鋪好無菌巾，用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，使用改良Seldinger法穿刺右手近端橈動脈處，置入6 F corditis鞘管，常規給予3 000 U肝素治療（治療過程中可根據患者體質量追加肝素用量，100 U/kg）；之后行冠狀動脈介入手術，術后撤出導管，使用帶氣囊的壓迫止血帶加壓（充氣約15 ml）止血，每2 h放氣減壓1次，每次放氣2～3 ml，術后6 h去除包扎并換藥。（2）觀察組。患者術前處理與對照組相同，使用改良Seldinger法穿刺右手鼻煙壺區遠端橈動脈，穿刺時盡量固定穿刺針，避免其移位，如穿刺針在血管真腔內，但導絲不易通過，則可左手輕輕按摩穿刺點近心端橈動脈，或者將導絲軟頭端塑形15°～30°，再次送入；置入6 F corditis鞘管，常規予以3 000 U肝素治療（治療過程中可根據患者體質量追加肝素用量，100 U/kg）；之后行冠狀動脈介入手術，術后撤出導管系統，將100 mm×100 mm的紗布塊對折3次，壓至穿刺點，拔除鞘管，用3條優力抒彈力繃帶交叉包扎，每2 h去除1條彈力繃帶，術后6 h去掉包扎并換藥。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組穿刺成功率。在不更換穿刺部位情況下，成功置入動脈鞘定義為穿刺成功。（2）比較兩組基線資料，包括性別、年齡、身高、體質量、糖尿病發生情況、高血壓發生情況、LDL、吸煙史、低分子量肝素使用情況、硝酸酯類藥物使用情況、肌酐。（3）比較兩組穿刺情況及手術時間，其中穿刺情況包括穿刺時疼痛評分（采用疼痛數字評分法評估［5］）、穿刺時間（自麻醉開始至置入動脈鞘管時間），手術時間指患者入導管室至出導管室時間。（4）比較兩組術后并發癥、橈動脈閉塞發生率。分別于術后第1、2天觀察患者并發癥（包括血腫、橈動脈痙攣、張力性水泡、假性動脈瘤及動靜脈瘺等［6-8］）發生情況，術后第3天觀察患者橈動脈閉塞情況（經血管超聲探查，橈動脈遠端無前向血流為橈動脈閉塞［6］）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺情況及基線資料 對照組有3例患者穿刺未成功，觀察組有12例患者穿刺未成功，均改為其他穿刺路徑（如近端橈動脈、尺動脈或股動脈）后穿刺成功。觀察組穿刺成功率為85.0%（68/80），低于對照組的96.2%（77/80），差異有統計學意義（χ2=5.959，P=0.015）。兩組性別、年齡、身高、體質量、糖尿病發生率、高血壓發生率、LDL、吸煙史、使用低分子量肝素者占比、使用硝酸酯類藥物者占比、肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 穿刺情況及手術時間 觀察組穿刺時疼痛評分高于對照組，穿刺時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組穿刺情況及手術時間比較（±s）Table 2 Comparison of puncture situation and operation time between the two groups

表2 兩組穿刺情況及手術時間比較（±s）Table 2 Comparison of puncture situation and operation time between the two groups

穿刺時間（min）組別 例數 穿刺時疼痛評分（分）手術時間（min）對照組 77 3.5±1.1 4.1±1.8 49.7±26.4觀察組 68 4.4±1.8 4.8±1.8 47.0±22.7 t值 3.774 2.175 0.666 P值 ＜0.001 0.031 0.507

2.3 并發癥、橈動脈閉塞發生率 兩組術后第2天并發癥發生率、術后第3天橈動脈閉塞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后第1天并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥、橈動脈閉塞發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications and radial artery occlusion between the two groups

3 討論

目前，橈動脈仍是行冠狀動脈介入手術最主要的路徑，但其橈動脈閉塞發生率較高，為4%～30%［9］。且反復橈動脈穿刺會增加橈動脈閉塞概率，即使未發生閉塞，部分患者也可能發生血管損傷及狹窄等病變［10］。而近端橈動脈周圍伴有很多神經，術中可能損傷神經，導致其不可逆損傷［11］。且部分腎功能不全行透析治療患者因需要經右手橈動脈造瘺，故無法經常規路徑行冠狀動脈介入手術。近年，KIEMENEIJ［3］提出了一種新的穿刺路徑，即經左側鼻煙壺區遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術。

遠端橈動脈穿刺點一般為鼻煙壺區，即充分外展拇指時，拇指長伸肌腱、拇指短伸肌腱、橈骨莖突三者組成的三角間的凹陷區域［12］。在該區域觸及的橈動脈搏動即為遠端橈動脈，此處橈動脈相對固定、粗大，且位于拇指動脈近端，即使手術導致橈動脈閉塞，由于手部雙重血供，亦不會有較大影響［13］。遠端橈動脈平均內徑約為2.1 mm（2.0～2.4 mm），相關研究顯示，遠端橈動脈內徑與體質量、基礎代謝指數相關，高血壓患者遠端橈動脈內徑較血壓正常者大［14-15］。因目前橈動脈鞘管多為親水性，絕大多數患者可置入6 F橈動脈鞘管，使得常規經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術成為可能。當右側遠端橈動脈不能完成冠狀動脈介入手術時，可選左側遠端橈動脈，且患者左手處于休息位，舒適度較高，同時可降低術者的體力負擔及減少射線暴露［16］。亦可避免行股動脈手術，進而降低股動脈穿刺風險，避免患者因股動脈穿刺強制臥床制動。此外，遠端橈動脈穿刺還有其他優點，如血腫形成風險低、患者疼痛程度輕、骨筋膜室綜合征風險低等［7，17-18］。

本研究結果顯示，觀察組患者穿刺成功率為85.0%，與既往文獻報道結果［19］相近，且兩組手術時間無明顯差異，但觀察組患者穿刺成功率低于對照組，穿刺時疼痛評分高于對照組，穿刺時間長于對照組。分析可能原因如下：（1）遠端橈動脈比較表淺，骨性結構多，穿刺時容易透過血管壁，觸碰到骨膜產生疼痛；（2）遠端橈動脈血管直徑較細，進入血管管腔的穿刺針部分較短，固定性較差，導致穿刺針容易移位，從而導致導絲進入困難，穿刺時間延長；（3）穿刺疼痛評分高及穿刺時間長，客觀上增加了穿刺難度，導致穿刺成功率降低。

本研究結果顯示，觀察組術后第1天并發癥發生率低于對照組，分析原因與遠端橈動脈位置較淺、壓力止血效果較好有關。本研究結果還顯示，對照組患者術后第3天橈動脈閉塞發生率為5.2%，與既往文獻結果［9］相近；觀察組患者術后第3天橈動脈閉塞發生率為1.5%。分析觀察組患者發生橈動脈閉塞的原因如下：（1）穿刺點離近端橈動脈較近，且術后發生嚴重血腫，加壓包扎時間較長。（2）觀察時間短，手術部位軟組織腫脹尚未消退，其壓迫受損的橈動脈而導致暫時性閉塞。但本研究結果顯示，兩組橈動脈閉塞發生率無統計學差異，可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，與經近端橈動脈路徑相比，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術的穿刺成功率低、穿刺時疼痛明顯、穿刺時間長，但術后第1天并發癥發生率低，故經遠端橈動脈路徑可作為經近端橈動脈路徑行冠狀動脈介入手術的一種備選方案，特別是對行冠狀動脈旁路移植術或需要保留橈動脈的患者。但本研究為單中心、小樣本量研究，未來需多中心、大樣本量研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：方紅義、涂勝進行文章的構思與設計、統計學處理，對文章整體負責、監督管理；方紅義、牛海軍、董松武、江榮炎進行研究的實施與可行性分析；陳珂、李妍進行資料收集；方紅義、陳珂、李妍進行資料整理；方紅義撰寫論文；涂勝進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。