PPH聯合直視下痔上動脈結扎治療Ⅲ Ⅳ度混合痔的療效及安全性

黎淑玲 劉俊杰 蔣邦好 羅勁根

混合痔是肛腸外科常見病，反復出血和脫出往往需要手術方式解決，但是單一的手術方式往往不能完全改善痔病的癥狀。經吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)通過恢復肛墊的正常部位，促進靜脈回流發揮治療作用[1]，是脫垂痔出血痔常用的手術方法。但是PPH手術對痔動脈的阻斷并不完全，術后出血是其嚴重且較為常見的并發癥。有學者[2]提出痔上動脈結扎(hemorrhoid artery ligation, HAL)術可以減少痔區血流、減低痔內壓、促進痔萎縮。因此，PPH與HAL聯合應用可優勢互補。本團隊基于以上的研究，采用PPH聯合HAL手術用于治療Ⅲ、Ⅳ出血性痔,取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月至2020年6月在番禺區中心醫院因痔病行手術的148例患者，按隨機數字表法，分為對照組與觀察組，每組74例。兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、痔分度進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①診斷出血性內痔、混合痔Ⅲ～Ⅳ度者；②自愿接受手術者。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②合并精神病，不能配合隨訪者；③凝血功能異常者；④合并妊娠者；⑤合并炎性腸病者；⑥既往有肛門部位手術史者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準(PYRC-2020-032)，所有患者術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 單純施行PPH，腰麻成功后，取折刀位，寬膠布牽開臀部，常規消毒鋪巾，排糞試驗協助觀察痔核分布和嚴重程度。截石位2點方向距離齒狀線以上2～3 cm進針，用3-0心臟線荷包縫合1周，吻合器開到最大，頭端石蠟油潤滑后伸入荷包縫合上方，收緊荷包并打結，牽引縫線從吻合器側孔引出并牽引，順時針旋轉尾翼旋緊吻合器，壓榨30 s，然后激發，繼續壓榨30 s后，逆時針旋轉尾翼松開閉合的頭端后退出吻合器。觀察切除黏膜環的完整性和創面出血情況，采用電凝或結扎的方法止血，創面置入膠原蛋白海綿止血，塔型紗布在肛門壓迫。術后去枕平臥6 h后進食流質，術后使用抗生素1～2 d。

1.2.2 觀察組 PPH手術完成后，在吻合口上方1～2 cm觸及動脈搏動明顯處，碘伏消毒，3-0可吸收性8字結扎痔動脈，深度以越過血管為度，進針深度8 mm左右[2]，高度在吻合口以上1.5～2 cm為宜。結扎痔動脈數量在3～6條。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、住院時間及住院費用。由不參與手術的第3位醫師進行療效和并發癥的觀察和評估。參考《中醫肛腸科診斷療效標準》[3]進行療效評價標準：內痔癥狀如出血、肛門墜脹、腫物脫出，外痔癥狀如腫物脫出、疼痛不適和體征均消失記錄為治愈；內痔癥狀基本消失，外痔突出、癥狀體征明顯改善記錄為顯效；內痔、外痔癥狀和體征有所減輕記錄為有效；臨床癥狀無改善甚至加重記錄為無效。有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。患者術前、術后1天、3個月進行視覺疼痛模擬評分(visual analogue scal,VAS)。VAS總分10分，無痛計為0分，0分7分計為重度疼痛[4]。記錄術后3個月便后出血、肛門狹窄、水腫、Wexner肛門失禁評分和有效率。Wexner肛門失禁評分依據5種臨床癥狀對失禁程度進行評價，總分20分，0分表示正常，20分表示完全失禁[5]。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，住院時間、住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后出血發生率、水腫發生率、肛門失禁評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者脫垂、肛門狹窄、急性尿潴留發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

2.3 兩組患者不同時間點VAS評分比較 兩組患者VAS的時間、組間、交互作用差異有統計學意義(P<0.001)。術前，兩組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，兩組患者術后1天、術后3月VAS評分較更低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后1天VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后3月VAS評分較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點VAS評分比較分)

2.4 兩組患者術后3個月治療效果比較 觀察組患者術后3個月治療有效率為94.59%(70/74)，高于對照組(79.72%，57/74)，差異有統計學意義(χ2=7.306,P=0.007)。見表5。

表5 兩組患者術后3個月治療效果比較[例(%)]

3 討論

混合痔患者反復出血、肛門腫物突出，如不及時治療，隨著病情進展往往會出現貧血、混合痔嵌頓感染等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。對于癥狀明顯的Ⅲ～Ⅳ度混合痔常需要手術治療。PPH術具有痛苦小、恢復快等優點，尤其適用于脫垂明顯的痔病。但PPH術后可能出現并發癥，如吻合口出血、肛乳頭肥大、復發等，并發癥的發生可能與PPH術對痔動脈血流阻滯不完全有關[3-6]。針對這些存在的問題，目前研究重點在于手術方式的改進，甚至出現多種聯合手術方式，以期提高療效、減輕并發癥。超聲多普勒痔動脈結扎術(doppler-guided hemorrhoid artery ligation, DGHAL)是治療Ⅲ～Ⅳ度痔的微創手術方式，簡單易行、并發癥發生率低[7]。研究[8]發現，PPH聯合DGHAL安全有效，可明顯減輕患者的應激反應，減少混合痔血管流血。郭志偉等[9]將經多普勒痔動脈結扎聯合直腸肛管修復術用于直腸粘膜內脫垂合并Ⅱ～Ⅲ度混合痔的患者，結果發現總體有效率高達98.72%，且術中出血少，術后創面愈合更快，恢復效果較傳統外剝內扎者更好。痔動脈的分布主要在3、7、11點，往往和母痔分布一致，優勢的痔動脈可以捫及明顯搏動甚至可以觀察到血管隆起[10]。Schuurman等[11]研究指出是否超聲引導操作并不影響痔動脈結扎的數量與治療效果，可以在操作中省略超聲的引導。而目前關于直視下HAL治療痔的臨床研究報道較少。本研究聯合PPH與HAL治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，發現術后疼痛、出血等并發癥發生率較低，有效率高，體現聯合手術的優勢。

本研究結果顯示，聯合手術在一定程度上延長了手術操作時間，但可明顯縮短住院時間和降低醫療費用，與信學禮等[8]研究結論一致。本研究結果顯示，觀察組患者術后3個月內出血發生率為5.41%，低于對照組的17.57%，術后3個月觀察組肛門失禁發生率更低、手術相關的水腫的發生率也較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，與袁泉量等[12]研究結論相似。本研究中，觀察組患者治療有效率為94.59%，高于對照組(79.72%)，差異有統計學意義(P<0.05)，與既往研究[7]的結論相近。PPH聯合DGHAL手術可降低術后肛管直腸靜息壓、收縮期和舒張期峰值流速，減少肛墊內血液進入量，降低肛墊壓力，減少PPH創面出血，促進痔核萎縮[8，13]。本研究結果顯示，術后兩組患者VAS評分均降低，與對照組相比，觀察組VAS降低，差異有統計學意義(P<0.05)。Palumbo等[7]也報道DGHAL術后疼痛輕，VAS為6～10分的中重度疼痛患者只占2.2%。分析原因可能是HAL縫扎高度在齒狀線以上，該位置的縫扎不引起疼痛，所使用的3-0 DG線3個月以后已經完全體內分解，沒有異物殘留和長期的慢性刺激，不損傷排便相關神經組織，不影響肛門括約肌功能。林暉等[10]研究發現DGHAL聯合肛墊懸吊術與傳統外剝內扎手術相比較，前者更能縮短愈合時間，降低愈合時血流速度。與傳統手術相比較，前者術后應激反應更輕，炎性反應消退更快，可以加快患者的恢復進程[9]。本研究中，筆者主要基于臨床經驗和報道對截石位3、7、11點搏動明顯的痔動脈進行結扎，取得良好的效果。進一步完善術前和術后經肛門超聲檢查，觀察并記錄肛管直腸血管形態、分布和血流改變的數據，將有利于進一步解釋痔動脈結扎聯合PPH術治療痔病的作用機制。DGHAL需要借助痔動脈超聲多普勒診斷儀，一定程度上增加操作難度和延長術者的學習曲線，專用的器械要求在一定程度上限制該技術應用。本研究采用直視下的痔動脈結扎操作簡便，且與超聲引導下的痔動脈結扎治療效果相當[11]。針對不同癥狀的痔病，該術式與傳統外剝內扎、直腸肛管修復術或者PPH的聯合應用為臨床醫師提供又一個可供選擇的手術方式。本研究仍存在以下不足，術后再發痔脫垂是PPH較為常見的復發表現，本研究術后3個月的隨訪時間相對較短，痔上動脈結扎能否改善PPH遠期復發率仍需要延長隨訪時間進一步觀察。

綜上所述，PPH聯合直視下HAL對于合并出血性內痔的Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治療效果確切，安全有效，在減少術后并發癥，提高患者滿意度方面具有明顯優勢，無需超聲定位，便于基層醫院開展，具有臨床推廣的價值。