局部性喉淀粉樣變性31例臨床診治經驗分析

張 莉 陳 浩 孫敬武

作者單位： 230001 安徽合肥 中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)耳鼻咽喉頭頸外科

淀粉樣變性是一種少見的多系統臨床疾病，其病理特點是淀粉樣蛋白質-黏多糖復合物沉積于細胞外，造成組織器官結構和功能改變[1]。臨床上根據發病范圍可分為全身性和局部性，全身性病變多表現為腎臟、心肌、肝臟等多個部位的受累,而局部性多局限于單一部位,如頭頸部等[2]。目前，喉淀粉樣變發病率低，臨床上易誤診誤治，且目前關于手術經驗方面的報道較少。本文收集了中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)耳鼻咽喉頭頸外科2007年12月至2022年3月收治的31例局部性喉淀粉樣變性患者的臨床資料，總結分析不同類型喉淀粉樣變性的診治方案及預后情況差別，以期提高臨床工作者對本病的認識，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年12月至2022年3月期間在中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)住院治療的局部性喉淀粉樣變性患者資料，共31例，其中男性15例，女性16例；年齡37～71歲，平均(52.42±8.01)歲，病程為1個月～20年，平均(25.03±4.45)月。納入標準：①喉部病變經病理明確診斷為淀粉樣變性；②未發現全身系統性淀粉樣變性證據(入院后血生化、心電圖、腹部及泌尿系超聲檢查均未見明顯異常)。排除標準：①因客觀或主觀原因未行手術治療的；②年久失訪者。

1.2 主要癥狀及病變范圍 所有患者以聲音嘶啞、咽部不適、呼吸不暢、咳嗽為主要癥狀就診，其中聲音嘶啞23例，咽部不適5例，聲嘶伴呼吸不暢2例，咳嗽1例。根據術前喉鏡、影像學檢查及術中所見，病變部位集中于聲門上，部分患者可累及聲門上至聲門下多個部位，其中20例病變位于聲門上，1例位于聲帶，5例位于聲門下，5例聲門上/下多部位受累。

1.3 治療方法 31例患者術前均行纖維喉鏡或頻閃檢查，參照內鏡下的病灶形態分為以下兩類：①黏膜下局限性沉積,常表現為單一隆起,表面尚光滑,呈黃色或淡紅色,基底部較廣,可單個或呈多個結節散布于喉腔或喉咽部(圖1A、B)；②黏膜下彌漫性沉積,表現為范圍廣,可累及單側或雙側喉部，形態不規則,表面欠光滑,可呈桑葚狀 (圖1C、D)，部分患者早期可表現為彌漫性黏膜光滑隆起，易誤診(圖1E、F)。

有6例患者術前于門診或外院活檢(2例確診為淀粉樣變性，4例誤診為息肉)，其余25例術前未行病理檢查。所有患者入院后完善全麻術前常規檢查后均行手術治療, 黏膜下局限性病變可一次手術完全切除病變，彌漫性病變則根據病情酌情選擇分兩期手術，同時根據患者是否合并呼吸困難癥狀或存在麻醉插管困難問題，可選擇同時行氣管切開術。31例患者均進行了支撐喉鏡下CO2激光喉腫物切除，其中有2例患者因雙側廣泛性病變先后分兩期手術，1例患者同期行喉模置入，1例同時行氣管切開術。所有患者均進行了術中快速冰凍及術后常規病理檢查，病理檢查結果均明確為淀粉樣變性。

注：A為喉腔黏膜下結節，B為喉咽部多個結節，C、D為喉部黏膜下結節，E、F為喉部彌漫性光滑隆起。

1.4 術后隨訪 患者分別于術后1周、術后1月、術后2月、術后3月至我科門診復診，觀察記錄患者癥狀恢復情況，復查喉鏡觀察術區黏膜愈合情況及有無粘連、肉芽腫、喉狹窄等，期間患者可根據自身病情變化選擇網上問診或提前復診。復查喉鏡見術區偽膜完全脫落、肉眼未見病灶殘留且患者臨床癥狀消失即達到治愈標準，治愈后若患者再次出現臨床癥狀且復查喉鏡發現病變則考慮為復發，因該病有復發傾向，推薦患者后期每年復查喉鏡。

1.5 觀察指標 觀察并記錄患者隨訪期間復發情況，比較聲門上組合聲門下組患者手術治愈率。

2 結果

2.1 隨訪結果 患者隨訪時間6個月至14年, 共有4例患者術后復發(3例聲門上病變+1例跨聲門病變)，均行二次手術；2例患者病變及切除范圍廣泛，患者術后第3月時出現呼吸不暢，復查喉鏡發現喉腔粘連，行喉粘連分解術；1例患者術后第5個月時出現呼吸困難，復查喉鏡發現術區巨大接觸性肉芽腫，再次行手術切除肉芽腫。共6例患者術后仍有聲音嘶啞癥狀，余患者術后聲嘶、咳嗽及咽部不適癥狀均基本消失。

根據病變單純累及聲門上或聲門下分組，聲門上組患者共20例，其中9例患者雙側病變(45%)，11例單側病變(55%)，1例患者術后有聲嘶癥狀，總治愈率95.0%；聲門下組患者共5例，其中4例為雙側病變(80%)，1例為單側病變(20%)，3例患者術后有聲嘶癥狀，總治愈率40.0%。初步發現聲門上病變中累及雙側者占45%，比例低于聲門下病變80%，聲門上組術后治愈率(95.0%)高于聲門下組(40.0%)。

2.2 典型病例 例1 女性，58歲，因“聲嘶2年余”就診我院，門診完善喉鏡檢查示左側喉室新生物，收住我科。入院后完善檢查排除手術禁忌后行支撐喉鏡下CO2激光喉腫物切除術，術中見左室帶廣基膨隆，以CO2激光(激光功率：2W,連續模式)沿左室帶黏膜緣外側切開，暴露腫物，見腫物呈淡黃色無定形物質，探查并予以完整切除，外至甲狀軟骨板，向下延至聲帶肌，注意保護聲帶，術后常規病理示符合淀粉樣變性，剛果紅染色(+)，術后第3天出院，出院后予以抑制胃酸治療一月。術后1周、40天、2年復查喉鏡未見明顯異常(圖2),患者術后無聲嘶表現。

注：A為左側喉室膨隆 (術前喉鏡) ；B為術區見白色偽膜 (術后1周)；C為術區較光滑，偽膜完全脫落 (術后40天)；D為術區黏膜光滑，未見新生物(術后2年)。

例2 男性，37歲，因“聲音嘶啞1月，活動后呼吸不暢”入住我科，喉鏡檢查示雙側聲門上可見大團新生物，表面光滑，雙聲帶窺不清。完善檢查后行支撐喉鏡下喉腫物CO2激光切除術，術中切開喉腔聲門上黏膜，見黏膜下大量新生物，局部形成假包膜，探查見新生物大體呈淡黃色，蠟樣質地，伴局部鈣化，其范圍向下經聲門旁間隙達環狀軟骨上緣，內至聲帶肌，后至杓狀軟骨，前外至甲狀軟骨內板，部分軟骨膜可見累及，予分次徹底清除病變，注意保護聲帶完整，修剪多余黏膜縫合術腔，重建室帶及聲門上區黏膜結構。術后第5天出院，現聲嘶較術前明顯好轉但未消失，無呼吸不暢。見圖3。

注：A為雙側喉室膨隆，遮擋聲帶(術前喉鏡)；B、C為術中縫合雙側術腔重建聲門上結構(箭頭所示部位)；D為術區可見偽膜(術后1周)；E為術區偽膜大部分已脫落，聲門上可見少許粘連(術后1月)；F為術區黏膜光滑，未見新生物，聲門上可見少許粘連(術后半年)。

3 討論

淀粉樣變性最早由Rokitansky在1842年發現并提出,隨后Virchow于1851年發現該蛋白會被碘及硫酸染成紫色,命名為淀粉樣蛋白[3]。頭頸部是局部性淀粉樣變性最常見的部位，而喉是頭頸區域中最常見的發病部位，局限在喉的發病率是呼吸道其它部位的2倍, 占喉部良性腫瘤的0.2%～1.2%[4]。關于發病的性別偏向，文獻報道不甚一致，楊啟梅等[5]、李燕萍等6]報道女性發病率高，劉雅琴等[7]報道男性發病率高，發病年齡集中在40～60歲。 本組病例年齡37～71歲, 平均(52.42±8.01)歲, 男女發病率基本一致。淀粉樣蛋白在頭頸部不同位置沉積可引起相應的臨床表現,故該病癥臨床表現多樣,特異性較差，可表現為聲嘶、咽部異物感、吞咽障礙、咳嗽、呼吸不暢甚至呼吸困難等癥狀，本研究中聲嘶為最常見臨床癥狀，呼吸不暢、咳嗽等癥狀相對少見，與既往研究類似[5, 7]。對于常見累及部位，目前報道[8-9]不一，本研究中聲門上室帶部位為最常見累及部位，部分患者累及兩個以上喉部亞區。

喉淀粉樣變性臨床表現缺乏特異性，且部分可繼發于其他疾病(如息肉、鱗狀上皮輕中度不典型增生),故對于該類疾病的鑒別診斷需格外仔細。術前的CT/MR等影像學檢查可幫助明確腫物的累及范圍，特別是明確聲門下、氣管內受累情況，部分患者術前CT掃描提示惡性腫瘤，此時要結合喉鏡觀察腫物形態及聲帶運動情況。喉惡性腫瘤(鱗癌、淋巴瘤)多表現為菜花樣或潰瘍面,質地軟爛，而淀粉樣變性往往表現為黏膜下淡黃色沉積,表面黏膜較完整，形態上較惡性腫瘤稍規則,質地較韌；另外喉惡性腫瘤可能會引起聲帶固定,病程相對較短,而淀粉樣變性則不會引起聲帶固定,病程發展緩慢[10]。該病診斷有賴于病理，剛果紅染色陽性是淀粉樣變性的特異性表現[11-12]。本組共6例患者術前行纖維喉鏡下活檢，但僅有2例診斷為淀粉樣變，另4例誤診為息肉，考慮淀粉樣變組織較韌，門診局麻下活檢組織鉗取表淺所致，也可能與活檢人員的技術手法有關。因此，活檢取材的部位必須較深，可疑病例可多次活檢或住院手術切除。

喉淀粉樣變性目前以手術治療及長期隨訪為主，手術原則是在改善嗓音和通氣的前提下盡可能去除病灶。對于無癥狀或臨床癥狀不明顯患者，可不進行干預[13]；對于單純聲嘶、呼吸困難癥狀不明顯的患者,建議行支撐喉鏡下激光切除手術，手術創傷小，術后恢復快；而對于明確有呼吸困難,或腫物較大麻醉插管困難的患者,應同時行氣管切開術。術前尚未經活檢明確診斷的病例建議行術中冰凍檢查，若術中冰凍仍無法明確病變性質，可根據顯微鏡下的肉眼所見確定手術范圍，本組病例均采用支撐喉鏡下CO2激光喉腫物切除術，無喉裂開病例，手術切除效果良好，有1例患者雙側喉室大團新生物遮擋聲門，激光切除術前行氣管切開術。對于黏膜下局限性沉積型淀粉樣變性，因病變局限，可一期徹底切除，術后聲嘶恢復效果好，復發少；而對于黏膜下彌漫性沉積型淀粉樣變性，既往學者報道建議分期切除，因廣泛的手術切除會損害喉功能,術后可能出現喉粘連影響呼吸及發音，對于此類患者，手術的目的是為了改善癥狀即保證氣道通暢及發音質量，而不是追求徹底切除病變[6, 14-16]，也有學者推薦對于這類患者可術后進行局部放療，以達到局部控制及減少復發的目的[17-18]，但可能引起放療相關性并發癥，如食管炎、放射性肺炎、鄰近組織纖維化等。

根據本組病例的經驗，位于聲門上的雙側彌漫性病變可同期切除。聲門上彌漫性病變外側常緊鄰軟骨板，向下易進入聲門旁間隙，手術時外側界需至軟骨板，向下應注意清理聲門旁間隙病變，以減少復發，處理聲門旁病變時需注意避免損傷聲帶肌，保護嗓音。為減少術后疤痕增生粘連，切除病變時可適當保留病變表面正常黏膜，利用保留的黏膜瓣覆蓋術腔，重建聲門上區黏膜結構。而對于聲門下彌漫性病變，由于空間狹小，術中難以重建聲門下黏膜，廣泛切除后疤痕增生，影響聲門閉合導致嗓音質量不佳，甚至明顯增生致喉狹窄，故推薦分期切除，術中視野暴露不佳時可借助撐開器將聲帶向兩側撐開暴露聲門下，或者借助角度內窺鏡協助觀察病變區域。筆者還發現，聲門上病變患者術后效果優于聲門下病變，本研究中以術后復查喉鏡未見復發進展及癥狀消失作為治愈標準，聲門上病變治愈率達95.0%，顯著高于聲門下病變(治愈率40.0%)，考慮原因有以下幾點：一是聲門下病變多數為雙側彌漫性病變，術后疤痕組織廣泛增生牽拉聲帶并可導致聲門閉合不全，影響嗓音質量，且聲門下病變往往緊鄰聲帶，術中損傷聲帶可能性更大；二是聲門下病變操作視野受限，部分病例可能存在病灶殘留導致嗓音質量不佳甚至復發；三是聲門上病變中累及雙側者比例低于聲門下病變，本研究中聲門下病變中僅累及單側者占20%，而聲門上病變中這一比例為55%，單側病變術后不易粘連，預后較好。不過以上觀點均為初步臨床經驗總結，缺乏大樣本的聲學參數統計學數據，后期還有待于進一步驗證和研究。

有學者[19]報道喉淀粉樣變性的復發率在20%以上，影響其復發的因素為病程及發病年齡，病程長及年輕患者復發率較高，手術方法、聲門下區和氣管的狹窄程度及狹窄面積不影響該病的復發[20]。本組31例患者中共有4例復發，復發率為12.9%，暫未發現其與年齡及病程相關的傾向，考慮與病例數偏少相關。本研究中1例患者術后10年又再次復發，且累及部位較前次更廣，故推薦術后長期隨訪，有學者建議術后至少隨訪15年上[8]。

綜上所述，喉淀粉樣變性臨床較少見，臨床癥狀無特異性，易誤診，病理剛果紅染色陽性為診斷金標準。目前此病主要治療方法為手術切除病灶，手術方案選擇應個體化，局限性病變可徹底切除，對于彌漫性病變，若術中無法保留足夠的黏膜瓣覆蓋保護創面，分期手術可能是更好的選擇。根據目前經驗來看，聲門下及跨聲門型彌漫性病變推薦分期切除，單純聲門上彌漫性病變可同期切除，且聲門上病變術后效果優于聲門下病變。本病有復發傾向，術后應長期隨訪。