不同超聲分型的肉芽腫性乳腺炎影像學特征分析

鄭志燕 唐文成 徐 偉 劉璇婷 張 波

作者單位： 239200 安徽滁州 安徽醫科大學附屬滁州醫院(滁州第一人民醫院)超聲科(鄭志燕，唐文成)，影像科(徐偉，劉璇婷)，甲乳外科(張波)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一種較為少見的慢性乳腺炎癥，近年來，發病率呈增高趨勢[1]。常規超聲與鉬靶X線是最便捷的影像學檢查方法。GM病程錯綜復雜，與浸潤性導管癌、炎性乳癌、乳腺導管擴張癥(漿液性乳腺炎)、硬化性腺病等影像學上存在諸多相似之處，如診斷醫師對該病認識不足，極易導致漏診、誤診[2]。本文選取52例經病理證實的GM患者，分析其臨床和影像資料，探討不同超聲分型GM的影像學特征，比較超聲學與X線對GM診斷的一致性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2021年10月在安徽醫科大學附屬滁州醫院甲乳外科/普外科診斷為GM的52例患者臨床資料，患者均經空芯針穿刺或手術病理證實。患者均為女性，年齡20～55歲，中位年齡31.0(28.0,33.8)歲；未婚未育1例，已婚未育1例，已婚已育50例；已育患者中，均有哺乳史；產后時間(距末次生育)1～15年，中位時間2.0(1.0,3.0)年；發病時間(首發癥狀至就診)3天～12月，中位時間0.8(0.5,1.9)月；病灶為雙側1例，單側51例；單發34例，多發(病灶≥2個)18例；發生破潰流膿3例；乳頭凹陷7例；乳頭溢液2例；高泌乳素血癥1例；長期口服避孕藥1例；長期服用抗精神類藥物2例；下肢結節性紅斑1例。52例GM患者均進行了超聲檢查，其中32例同時進行X線檢查，且2種檢查方法均發現病灶。納入標準：穿刺或手術前1周內均接受常規乳腺超聲，或同時接受鉬靶X線檢查，圖像質量清晰，病理結果詳實，病歷資料完整。排除標準：患者處于妊娠期、哺乳期；患者具有隆胸史、乳腺惡性腫瘤史、嚴重的心肝腦腎等全身性疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用HITACHI HI VISION超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～15 MHz。患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露前胸至腋窩，依次對兩側乳房做放射狀及橫、縱、斜多切面掃查，并掃查雙側腋窩淋巴結。采用Hologic Selenia 全數字化鉬靶X線機，管電壓30 kV，管電流100 mAs，采取頭足軸位(CC位)和雙斜位(MLO位)，必要時局部點壓攝片或加照內、外側位片或切線位片，X線拍攝由1名經驗豐富的鉬靶技師完成。

1.2.2 方法 由2名淺表超聲組主治醫師共同回顧性分析52例GM的聲像圖資料，記錄病灶位置、數量、大小、生長方向、形態、邊緣、內部回聲(有無管狀回聲、有無島嶼狀回聲：低回聲區中出現的局限性的稍高回聲)、周邊回聲(有無高回聲帶)、有無鈣化、血流分級、有無腋窩淋巴結腫大等，病灶多發時，記錄最具特征性的病灶。根據聲像圖表現，并結合文獻[3-4]描述，將其分為3型，片狀低回聲型為單發或多發的片狀低回聲為主，經管狀竇道樣結構相連或不連；腫塊型為不規則低回聲為主的結節或腫塊；膿腫型為規則或不規則的液性無回聲區為主。52例患者不同超聲分型的GM聲像圖特征詳見表1。由2名乳腺鉬靶診斷方向的放射科主治醫師共同回顧性分析32例GM患者的鉬靶X線影像，按照是否出現不對稱性局限性致密影、不規則腫塊影、局部結構扭曲或索條影、皮下脂肪層混濁、有無腋窩淋巴結腫大進行分類整理。以上超聲醫師與放射醫師回顧性分析病灶影像學特征后，由超聲醫師整理32例已行超聲分型的GM對應的鉬靶X線圖像特征。見表2。

1.3 統計學方法 應用SPSS 26.00軟件進行統計學分析，計量資料采用中位數M(P25,P75)表示，計數資料采用頻數表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，用Bonferroni法進行多重比較，資料一致性比較采用Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GM的超聲圖像特征 52例GM患者中，位于乳暈區或累及乳暈區15例，周邊區37例；單發33例，多發(≥2個)19例；病灶最大徑線<3 cm 29例，≥3 cm 23例；縱橫比<1有50例，縱橫比≥1有2例；形態規則3例，形態不規則49例；邊緣光整8例，邊緣不光整、伴或不伴局部成角/毛刺44例；內部可見管狀回聲23例、島嶼狀回聲35例；周邊可見高回聲帶34例；有鈣化2例；依據Adler半定量法分級[5]，血流Ⅱ級及以上3例；伴有腋窩淋巴結腫大18例。片狀低回聲型29例(圖1A)，腫塊型9例(圖1B)，膿腫型14例(圖1C)。

片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型GM病灶在位置、數量、大小、生長方向、形態、內部出現管狀回聲、邊緣、有無鈣化、血流分級、有無腋窩淋巴結腫大比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。島嶼狀回聲在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統計學意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。周邊出現高回聲帶在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統計學意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 52例不同超聲分型的GM聲像圖特征[例(%)]

續表1

2.2 GM的X線特征分析 32例不同超聲分型(片狀低回聲型21例，腫塊型8例，膿腫型3例)的GM患者同時進行X線檢查，表現為不對稱性局限性致密影(結構不對稱，邊界不清，乳暈下皮膚不規則增厚)24例(圖2A)，不規則腫塊影(孤立性密度增高影，邊界欠清，邊緣伴或不伴長短不一的毛刺)4例(圖2B)，局部結構扭曲或索條影(斑片狀密度，周邊粗細不等、長短不一、縱橫交錯的線條影)4例(圖2C)，皮下脂肪層混濁19例，伴有腋窩淋巴結腫大20例。見圖2。

注：A為不對稱性局限性致密影(與圖1A為同一患者)；B為不規則腫塊影；C為局部結構扭曲或索條影。

GM最多見的X線表現為不對稱性局限性致密影75.0%(24/32)，其中，片狀低回聲型為76.2%(16/21),腫塊型為87.5%(7/8)，膿腫型為33.3%(1/3)。但不同超聲分型GM在不對稱性局限性致密影、不規則腫塊影、局部結構扭曲或索條影、合并皮下脂肪層混濁、合并腋窩淋巴結腫大比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 32例不同超聲分型的GM對應X線圖像特征[例(%)]

2.3 超聲與X線對GM的診斷情況與一致性分析 以組織病理學診斷為標準，32例同時行超聲與X線檢查的GM患者中，超聲診斷符合27例，誤診5例。具體如下：片狀低回聲型21例，誤診2例(誤診為導管擴張癥1例，誤診為導管內乳頭狀瘤1例)；腫塊型8例，誤診3例(均誤診為乳腺癌)；膿腫型3例，未誤診。鉬靶X線診斷符合25例，誤診7例。具體如下：不對稱性局限性致密影24例，誤診3例(誤診為導管擴張癥2例，誤診為硬化性腺病1例)；不規則腫塊影4例，誤診2例(均誤診為乳腺癌)；局部結構扭曲或索條影4例，誤診1例(誤診為乳腺癌)。超聲與X線對GM的診斷一致性較好(Kappa=0.389,P<0.05)。見表3。

表3 超聲與X線對32例GM診斷一致性比較(例)

3 討論

GM是一類以肉芽腫為主要病理特征的炎性疾病，分為多個亞類，以肉芽腫性小葉性乳腺炎較為多見[4，6]，其病因未明，既往理論[7]認為可能與導管上皮損傷、分泌物潴留以及乳汁刺激等引起的一系列炎癥反應有關。本研究部分患者乳頭凹陷、溢液，并/或有長期避孕藥、抗精神類藥物使用史，與國內外報道[8-9]一致。GM患者多為育齡期女性，本資料患者中位年齡31歲，其中50例有產后哺乳史，中位產后時間2年，中位發病時間0.8月，單側發病，僅1例雙側病灶實為右乳內側病灶形成竇道達對側乳暈旁所致，提示GM可能與產后體內激素變化有關，這將推動產后女性乳房疾患的中長期隨訪管理[10]，超聲與X線檢查是其中的重要方法。

本研究中，52例GM患者超聲分型為片狀低回聲型29例、腫塊型9例、膿腫型14例，病灶內部出現島嶼狀回聲和周邊出現高回聲帶在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統計學意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。既往觀點[9]認為GM較少發生于乳暈區，而本研究中，累及乳暈區病例達28.85%(15/52)，各型差異無統計學意義(P>0.05)，筆者認為這可能與該疾病的發生階段有關。GM早期發生在乳腺外周，后期可累及乳暈區，呈現“由外周向中央”的進展特點，炎癥進展期或多次遷延不愈的患者，病變由周邊向心性進展可波及乳暈，片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型是同一病變不同時期的聲像圖特征，可交叉重疊。管狀回聲為導管擴張、管周炎癥反應、膿腫融合形成的復合型病變，在各個時期均可出現，因此各型之間無明顯差異。島嶼狀回聲在片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型病例中出現率分別為100.0%(29/29)、22.2%(2/9)和28.6%(4/14)，該結構是由中心區域未受累的高回聲小葉間質與周邊受累的低回聲乳腺小葉共同形成。周邊高回聲帶為脂肪層炎性水腫所致，在炎癥早期尤為明顯，后期隨纖維組織增生、肉芽腫或膿腫形成水腫有所減輕。相較于腫塊型、膿腫型，島嶼狀回聲和周邊高回聲帶在片狀低回聲型中易于顯示，差異有統計學意義(P<0.05)，二者可作為早期診斷GM 的典型聲像圖特征[2,11]。

32例不同超聲分型(片狀低回聲型21例，腫塊型8例，膿腫型3例)同時進行X線檢查的患者，病灶最主要的X線表現為不對稱性局限性致密影75.0%(24/32)，且各型之間差異無統計學意義(P>0.05)，與以往研究[7,11]結果一致。另外，不同類型GM在不規則腫塊影、局部結構扭曲或索條影、皮下脂肪層混濁、合并腋窩淋巴結腫大比較，差異無統計學意義(P>0.05)。X線上皮下脂肪層混濁是脂肪層炎性受侵的征像，與超聲圖像上病灶周圍高回聲帶有相似的意義，本研究各型GM在有無皮下脂肪層混濁的X線表現上無統計學差異，筆者認為這與接受X線檢查的GM患者樣本量較小有關。

本研究同時行超聲與X線檢查的32例GM患者中，超聲診斷符合27例，誤診5例，X線診斷符合25例，誤診7例。二者對GM的診斷一致性較好(Kappa=0.389,P<0.05)。超聲與X線各誤診為乳腺癌3例，誤診為乳腺導管擴張癥分別1例、2例，GM影像學特征與以往研究[12-15]一致，誤診原因主要是沒有結合病史、既往影像資料綜合分析。

本研究52例GM患者均進行超聲檢查，但只有32例進行X線檢查，筆者認為原因可能是患者多為育齡期女性，考慮到潛在的放射損傷，對鉬靶檢查的依從性不高，另外，在超聲檢查已提示炎性疾病的前提下，為防止鉬靶檢查擠壓乳房引起炎癥進一步擴散也是其檢查率低的一個重要原因。但二者作為常規的影像學檢查方法，對GM的診斷具有較好的一致性，可相互驗證。X線空間分辨力高，對病灶周邊毛刺、內部微鈣化顯示具有獨特的優勢，實際工作中，可綜合分析爭取最大獲益，便于對患者的規范化管理。本研究根據聲像圖表現將GM進行了初步的分型比較，但樣本量較少，具體到各型更加有限，關于二者影像學特征比較需要進一步研究。

綜上所述，GM可通過超聲與X線進行診斷，片狀低回聲型GM特征性超聲表現為島嶼狀回聲和周圍高回聲帶，X線特征在各型中無明顯差異，超聲與X線對肉芽腫性乳腺炎的診斷具有一致性，可相互驗證。