子宮肌瘤不同子宮全切術式對患者炎性因子、應激激素的影響

黃 娟 劉麗偉 李 倫

河南省平頂山市第一人民醫院(467000)

子宮全切術是治療婦科疾病最常見且最重要的手術方法之一，其適應癥較廣泛，包塊子宮肌瘤、子宮腺肌病或子宮內膜及宮頸的早期惡性病變[1]。目前，子宮切除術主要手術方式包括經腹全子宮切除術(TAH)、陰式全子宮切除術(TVH)、腹腔鏡全子宮切除術(LH)[2]。術后恢復情況已成為評定手術療效的重要指標之一[3]。近年來，術后血清學量化指標為臨床術后恢復評價提供了有力依據，也成為研究熱點[4]。本研究比較了TAH、TVH、LH 3種手術術后不同時間患者血清炎性因子、應激反應指標的差異，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月-2020年12月于本院婦科因子宮肌瘤行子宮切除術的患者328例臨床資料。手術適應證[5]：①子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關癥狀，經藥物治療無效；②絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長；③無生育要求、不期望保留子宮。按照手術方式不同分為TAH組109例、TVH組85例、LH組134例。年齡(46.3±8.9)歲(40～58歲)。排除標準：①因惡性腫瘤行子宮及雙附件切除或淋巴結清掃術；②患有免疫系統疾病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等；③近3個月應用影響本研究檢測指標的藥物，如糖皮質激素；④既往有盆腔手術史；⑤合并子宮腺肌病或子宮內膜異位癥；⑥嚴重心肺、肝腎功能損傷。研究對象均簽署知情同意，本研究方法通過院倫理委員會審核。

1.2 手術方法

研究對象手術均參照《婦產科手術學》[6]。①TAH組：患者平臥位，取下腹正中縱切口，暴露盆腔，探查子宮和附件，排墊腸管，提拉子宮，依次切斷子宮韌帶及血管，陰道殘端連續鎖邊褥式縫合，查無出血，關閉盆腔腹膜及縫合腹壁。②TVH組：患者取膀胱截石位，于陰道前壁膀胱窩處環切陰道粘膜深達宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙至返折腹膜處，打開前后腹膜，充分暴露患者子宮動脈，給予切斷，暴露子宮前壁，依次切斷各子宮韌帶。若子宮體積較大采用對半切除或分解切除術等方法縮小子宮體積再取出。③LH組：患者取膀胱截石位，于兩側髂前上棘以及患者肚臍上1cm處打孔，建立氣腹，腹腔鏡下充分暴露子宮，依次切斷子宮韌帶及血管，雙極電凝刀止血，電凝鉤環形游離子宮，游離子宮經陰道取出。

1.3 觀察指標

于術前、術后24h及48h分別采集患者空腹靜脈血。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清炎性因子、應激反應指標的水平，炎性因子包括：血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、C反應蛋白(CRP)，試劑盒購于上海晶抗生物公司；應激反應指標包括去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質醇(Cor)，試劑盒購于上海紀寧生物有限公司。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件。計量資料多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；相關性研究采用Pearson相關分析。P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

328例手術順利，無切口感染、血栓栓塞等嚴重并發癥。3組年齡及子宮體積≥12周占比無差異(P>0.05)，TAH組、LH組、TVH組手術時間依次縮短(P<0.05)；術中出血量及住院時間TVH組、LH組少于TAH組(P<0.05)，TVH組與LH組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組血清炎性因子指標比較

血清TNF-α、IL-8、CRP水平，術前各組無差異(P>0.05)，術后24h、48h TVH組和LH組均低于TAH組(P<0.05)，TVH組與LH組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組手術前后血清炎性因子指標比較

2.3 各組血清應激反應指標比較

血清NE、AngⅡ、Cor水平，術前各組無差異(P>0.05)，術后24h及48h時 TAH組、LH組、TVH組依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 各組手術前后血清應激反應指標比較

2.4 手術時間及術中出血量與血清炎性因子、應激反應指標相關性

將手術時間、術中出血量及術后24h血清學指標與術前的差值作為變量行相關分析。結果顯示，手術時間與血清TNF-α、IL-8、CRP、NE、AngⅡ、Cor水平呈正相關關系(P<0.05)，術中出血量與血清TNF-α、IL-8、CRP水平無相關關系(P>0.05)，與血清NE、AngⅡ、Cor水平呈正相關關系(P<0.05)。見表4。

表4 手術時間及術中出血量與血清各指標的相關性

3 討論

圍術期的禁飲食、緊張、手術創傷、失血、感染等刺激可導致機體交感神經-腎上腺髓質系統興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質分泌增多，并伴有免疫系統參與，引起炎性免疫及應激反應[7]。交感神經-腎上腺髓質軸被激活，促使腎素血管緊張素醛固酮系統分泌NE、AngⅡ、Cor，血清NE、AngⅡ、Cor水平升高[8]。急性應激刺激也通過相關應激激素分泌，影響免疫系統和炎癥反應,TNF-α、IL-8、CRP是介導應激病理生理過程最重要的炎癥指標，能敏感地反映機體的炎性免疫狀態[9]。有研究發現術后適當的炎性免疫及應激反應對機體有保護作用，但過度反應則會造成對機體不同程度的損傷，減弱機體的生理儲備[10]。

本研究發現子宮全切術后24h時患者血清TNF-α、IL-8、CRP、NE、AngⅡ、Cor均升高，術后48h有所下降。但不同手術方式血清學指標不完全相同，TVH組、LH組術后24h及48h血清TNF-α、IL-8、CRP低于TAH組，TVH組與LH組無差異。術后24h及48h時，TAH組、LH組、TVH組血清NE、AngⅡ、Cor水平逐漸降低。說明LH、TVH術后患者炎性反應及應激反應低于TAH，其中TVH的應激反應最低。TAH是一種傳統術式，手術技術容易掌握，盆腔臟器暴露清晰，方便手術探查，也是其他手術方式失敗后的有效補救方式，但手術創傷較大，術后恢復較慢。TVH及LH均屬于微創手術，具有損傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短的特點，LH是指在腹腔鏡下將子宮完全游離后自陰道取出，既可以充分探查盆腔，又保留了創口較小的優點；傳統的TVH僅限于子宮體積較小的患者，隨著技術發展，子宮體積較大的患者也可以成功進行TVH，術中出血量、手術時間等指標與子宮體積較小患者并無差異[11-13]。本研究結果顯示，在術中出血量方面，TVH與LH無差異，但在手術時間方面TVH更具有優勢；將手術時間、出血量與術后24h血清學指標進行相關分析發現，手術時間越長，血清TNF-α、IL-8、CRP、NE、AngⅡ、Cor水平升高越明顯，術中出血量越多血清NE、AngⅡ、Cor水平升高越明顯，推測TVH的患者術后應激反應較低可能與手術時間較短、術中出血量少有關。

綜上所述，子宮肌瘤手術患者，TVH術后炎性應激反應更低，有利于患者術后恢復，在無手術禁忌情況下TVH可作為首選術式，但TVH對醫生技術要求較高，且對子宮體積較大者需具備子宮對切技術或分碎技術。臨床可根據患者病情、醫療設備和施術者經驗技巧等方面綜合判定，選擇最佳手術方式。