經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效分析

郭勇杭

（粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512026）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是消化科常見病，臨床診治研究較多，既往多采用膽囊切除術(shù)及膽管探查取石的方式進(jìn)行治療，效果值得肯定，但同時(shí)也存在不能保留膽囊等不足[1]。近年研究認(rèn)為，膽囊有助消化、改善脂質(zhì)代謝等作用[2]。因此，尋找既能有效取石又能保留膽囊的治療方式成為臨床研究的重點(diǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)保膽取石術(shù)治療成功率高，無體表傷口，生理干擾輕，患者痛苦少，安全性高，是診療胰膽管疾病的新興方案[3]。本研究就ERCP 保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的療效及安全性進(jìn)行分析，以了解ERCP 保膽取石術(shù)在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年6 月粵北人民醫(yī)院收治的80 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例）。對照組中男、女患者分別為22、18 例；年齡22~63 歲，平均年齡（49.3±7.9）歲；膽總管單發(fā)結(jié)石者22 例，多發(fā)結(jié)石者18 例。觀察組中男、女患者分別為23、17 例；年齡21~63 歲，平均年齡（49.6±7.6）歲；膽總管單發(fā)結(jié)石者23 例，多發(fā)結(jié)石者17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第9 版）》[4]中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在膽囊管擴(kuò)張；②年齡20~65 歲；③符合手術(shù)指征，膽總管直徑≥8 mm 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎或膽囊萎縮者；②嚴(yán)重心、肺疾病者；③凝血機(jī)制障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤合并其他消化系統(tǒng)疾病者；⑥1 周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用腹腔鏡下膽囊切除及膽道探查手術(shù)治療。行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，建立二氧化碳?xì)飧梗捎? 孔法置入腹腔鏡（德國STORZ 型號(hào)，型號(hào)：26003BA）等，對病灶進(jìn)行有效探查，切除膽囊，隨后在膽總管前壁作長10~20 mm 的縱行口，對膽總管進(jìn)行探查，進(jìn)行取石治療。觀察組患者采用ERCP 保膽取石術(shù)治療。患者采用肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020022，規(guī)格：1 mL ∶50 mg）50 mg、地西泮（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021864，規(guī)格：2 mL ∶10 mg）10 mg、山莨菪堿（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32024879，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）10 mg，15 min 后開始手術(shù)，采用十二指腸鏡[上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013 第3221521 號(hào)，型號(hào)：ED-341C]下行ERCP 造影，了解膽道及膽囊管擴(kuò)張情況、膽囊及膽總管結(jié)石情況。十二指腸乳頭處行小切開、大擴(kuò)張后，在膽總管內(nèi)置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用取石球囊、網(wǎng)籃等首先取出膽總管結(jié)石。導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張的膽囊管及膽囊，順導(dǎo)絲插入取石球囊，并在膽囊管內(nèi)少許充氣，取石球囊評(píng)估膽囊管的擴(kuò)張程度，以此評(píng)估膽囊結(jié)石能否順利通過膽囊管進(jìn)入膽總管。予取石球囊或取石網(wǎng)籃將結(jié)石拖入膽總管中取出（較大結(jié)石碎石后予取石球囊或網(wǎng)籃將結(jié)石拖入膽總管中），反復(fù)多次嘗試，并結(jié)合膽道造影結(jié)果評(píng)估結(jié)石取出情況，之后通過取石球囊反復(fù)鏡下沖洗膽囊，沖出殘留小結(jié)石至膽總管。予取石球囊或網(wǎng)籃等將拖入膽總管內(nèi)的結(jié)石取出。再次膽道造影評(píng)估膽囊及膽總管結(jié)石取出情況，必要時(shí)重復(fù)上述步驟。膽總管內(nèi)留置鼻膽管術(shù)后引流及沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。患者手術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥表示手術(shù)成功[5]。并發(fā)癥包括肺部感染、膽漏及胰腺炎。②比較兩組患者手術(shù)治療情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。出院的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為無腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀。③比較兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況。情況包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間。腸鳴音恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)為4~5 次/min。④比較兩組患者肝功能水平。分別在手術(shù)前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（長春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司，吉長械備20150082，型號(hào)：TD-3A 型）以3 000 r/mL 離心10 min，取上清液送檢。采用全自動(dòng)生化分析儀（德國西門子公司，國械注進(jìn)20162404397，型號(hào)：ADVIA2400）檢測總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。其中5 例并發(fā)肺部感染患者根據(jù)病原菌檢測結(jié)果給予抗生素干預(yù)，干預(yù)3~7 d 后感染得到控制；1 例并發(fā)膽漏患者采用負(fù)壓吸引方式積極引流同時(shí)給予預(yù)防性抗感染治療；2 例并發(fā)胰腺炎患者給予胃腸減壓、補(bǔ)液，并給予奧曲肽持續(xù)泵入，病情緩解后改為皮下注射連續(xù)干預(yù)5 d 后癥狀消失。

表1 兩組患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)治療情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者出血量比對照組少，住院時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)治療情況比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)觀察組 40 35.39±5.30 86.45±13.29 9.61±1.61對照組 40 50.26±6.13 90.08±15.57 11.98±2.23 t 值 11.605 1.122 5.449 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)后肛門首次排便時(shí)間比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較（h，±s）

表3 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較（h，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間術(shù)后肛門首次排便時(shí)間觀察組 40 10.28±3.66 18.79±4.43 28.56±5.52對照組 40 15.15±6.07 26.47±7.82 37.42±6.18 t 值 4.345 5.404 6.762 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肝功能水平比較 手術(shù)前后兩組患者TBIL、ALP 及ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均在正常范圍內(nèi)，見表4。

表4 兩組患者肝功能水平比較（±s）

表4 兩組患者肝功能水平比較（±s）

注：TBIL：總膽紅素；ALP：堿性磷酸酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

組別 例數(shù)TBIL(μmol/L) ALP(U/L) ALT(U/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 19.86±4.07 20.17±6.63 76.56±13.34 80.17±16.65 48.91±8.01 50.34±10.21對照組 40 20.21±3.89 22.43±5.45 75.31±12.80 81.06±14.38 50.12±7.63 51.28±9.34 t 值 0.393 1.665 0.428 0.256 0.692 0.430 P 值 0.695 0.100 0.670 0.799 0.491 0.669

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床較為常見，部分膽囊結(jié)石患者可并發(fā)膽總管結(jié)石，而此類情況的存在對患者的危害進(jìn)一步加重，可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎及其他多種不良情況。既往臨床中關(guān)于結(jié)石患者的治療多以手術(shù)為主，其中膽囊切除術(shù)及膽道探查取石手術(shù)是常見的有效治療方式之一[6-7]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用率不斷提升，其有效減少手術(shù)性創(chuàng)傷，對于患者術(shù)后的恢復(fù)效果及速度起到了積極的提升作用[8]，但是仍以膽囊切除作為治療方式。而有研究顯示，膽囊在人體多方面功能的維護(hù)方面具有重要意義，對膽道壓力及免疫防御等具有積極的作用[9]，切除膽囊可造成諸多弊端。

本研究結(jié)果顯示，ERCP 保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果顯著，安全性較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)也相對較高，具體表現(xiàn)為并發(fā)癥發(fā)生率均相對更低，出血量相對較少，住院時(shí)間相對較短，恢復(fù)也相對更快。因此，ERCP 保膽取石術(shù)的綜合應(yīng)用價(jià)值相對更高。分析原因，ERCP 保膽取石術(shù)完全順著生理腔道的走形取石，可最大程度地保持組織器官的完整性[10]，將切口感染等風(fēng)險(xiǎn)降至最低，著力于一次手術(shù)同時(shí)取出膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，術(shù)中除十二指腸乳頭需小切開外，體表及內(nèi)臟無其他傷口，能極大地減少手術(shù)創(chuàng)傷[11]，降低手術(shù)及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]，應(yīng)用優(yōu)勢極為突出。另外，本研究顯示，觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)后肛門首次排便時(shí)間比對照組短，提示ERCP 保膽取石術(shù)能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，這與ERCP 保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)[13-14]。此外，本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)前后兩組患者間TBIL、ALP 及ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組手術(shù)對肝功能的影響無明顯差異，具有良好的安全性，這可能與兩組均為微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)。

綜上所述，ERCP 保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的療效及安全性均較高，且對消化系統(tǒng)不良影響及創(chuàng)傷應(yīng)激相對更小，因此，其在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。