硝普鈉聯合多巴胺治療急性心力衰竭的臨床效果觀察

陳輝康

（萬寧市人民醫院急診科，海南萬寧 571500）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是由于心臟結構或功能異常使心臟負荷加重、降低心肌收縮力、增加血管阻力，導致急性肺淤血、肺水腫等的臨床綜合征。臨床針對AHF 患者多采用藥物保守治療的方式。硝普鈉作為治療心血管疾病的常用藥，能促使血管擴張，恢復冠脈血流，從而強化心功能，但該藥會對腎臟造成損傷。而多巴胺作為血管活性類藥物，在提升血壓、擴張腎動脈等方面效果顯著，能夠預防血流動力學波動時腎功能衰竭[1]。基于此，本研究分析AHF 患者予以硝普鈉與多巴胺治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將萬寧市人民醫院2020 年1 月至2022 年3 月接收的76 例急性心力衰竭患者分為觀察組和對照組，均38 例。觀察組中男、女患者分別為22、16 例；年齡42~68 歲，平均年齡（57.84±6.06）歲；病程1~10 年，平均病程（5.18±1.05）年；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[2]：Ⅲ級16 例，Ⅳ級22 例。對照組中男、女患者分別為18、20 例；年齡46~70 歲，平均年齡（58.56±6.11）歲；病程1~10 年，平均病程（5.15±1.02）年；NYHA 心功能分級：Ⅲ級20 例，Ⅳ級18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經萬寧市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合AHF 的診斷標準[2]；②NYHA 心功能分級為Ⅲ級、Ⅳ級。排除標準：①無法耐受血管擴張藥而出現嚴重低血壓者；②合并肝腎功能損傷者；③心臟功能異常者；④近期接受手術治療或有嚴重出血的患者。

1.2 治療方法 患者入院時均接受強心、利尿、擴血管等基礎治療。給予患者口服阿司匹林片（沈陽康芝制藥，國藥準字H10960331，規格：50 mg/片）50 mg/次，2 次/d；地高辛片（廣州白云山光華制藥，國藥準字H44020381，規格：0.25 mg/片）0.25 mg/次，3 次/d；螺內酯片（江蘇正大豐海制藥，國藥準字H32020077，規格：20 mg/片）20 mg/次，3 次/d。在此基礎上，對照組患者采用硝普鈉治療，將硝普鈉（開封康諾藥業，國藥準字H20054536， 規 格：50 mg/ 支）50 mg 溶 于500 mL 濃度為5%的葡萄糖中行靜脈滴注，初始泵入劑量為0.5 μg/（kg·min），隨后根據患者實際情況增加0.5 μg/（kg·min），給藥劑量最高不超過1.5 μg/（kg·min）。觀察組患者在對照組的基礎上加用多巴胺治療。將多巴胺（上海禾豐制藥，國藥準字H31021174，規格：2 mL:20 mg）溶入250 mL濃度為5%的葡萄糖中行靜脈滴注，多巴胺初始用量為2 μg/（kg·min），隨后根據患者的實際情況增加2~10 μg/（kg·min）。兩組患者均治療2 周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者總有效率。顯效：臨床癥狀消失；NYHA 心功能改善為Ⅰ級；有效：臨床癥狀好轉，NYHA 心功能分級至少改善1 個級別；無效：臨床癥狀無好轉甚至死亡[3]。總有效率=（顯效+ 有效）例數/ 總例數×100%。②比較兩組患者心功能指標水平。采用辛普森積分法[4]計算左室射血分數（LVEF）；采用彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療，型號：DC-N3S）檢測左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）。③比較兩組患者血流動力學指標水平。血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）、氧合指數（OI）、肺血管通透性指數（PVPI）、血管外肺水指數（EVLWI）、中心靜脈壓（CVP）。采用PiCCO 監護儀（北京世茂醫療器械貿易，型號：PC8100）監測PVPI、EVLWI，監測時經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，連接智能動態心電監護儀[ 長春華訊，吉食藥監械（準）字2013第2210013 號，型號：HX-ECOO]，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。MAP=（SBP +2×DBP）/3。 抽 取 患 者 肘 靜 脈 血3 mL， 以3 500 r/min 離心10 min，取上清液，采用全自動血氣分析儀（丹麥雷度，型號：ABL800 型）檢測動脈血氧分壓（PaO2），計算OI[PaO2/ 吸氧濃度（FiO2）×100%]。采用0.8~1.0 cm 的玻璃管，與刻有20 cm 水柱的標尺一起固定在輸液架上，接上三通開關與連接管，一端與輸液器相連，另一端連接中心靜脈導管，檢測CVP。④比較兩組患者腎功能指標水平。抽取患者肘靜脈血3 mL及晨尿10 mL，以3 500 r/min 離心10 min，取上清液，采用全自動生化儀（美國Beckman，型號：AN2700）檢測血肌酐（SCr）、尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）水平。

1.4 統計學分析 用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者總有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標水平比較 兩組患者治療前LVEF、LVEDV 及LVESV 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者LVEF 水平比治療前高，LVEDV、LVESV 水平比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者LVEF 水平比對照組高，LVEDV、LVESV 水平比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標水平比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。LVEF：左室射血分數；LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積。

組別 例數 LVEF(%) LVEDV(mL) LVESV(mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 32.45±4.26 46.58±5.66* 213.25±65.26 150.65±47.15* 164.56±45.78 122.48±37.15*對照組 38 33.02±4.30 43.06±5.05* 209.56±65.15 178.12±50.08* 165.02±45.88 144.87±40.23*t 值 0.581 2.861 0.247 2.462 0.044 2.521 P 值 0.563 0.006 0.806 0.016 0.965 0.014

2.3 兩組患者血流動力學指標水平比較 兩組患者治療前MAP、 OI、PVPI、EVLWI 及CVP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者OI 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者MAP、PVPI、EVLW 及CVP 水平比治療前高，OI 水平比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者MAP 水平比對照組高，PVPI、EVLWI 及CVP 水平比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標水平比較（±s）

表3 兩組患者血流動力學指標水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。MAP：平均動脈壓；OI：氧合指數；PVPI：肺血管通透性指數；EVLWI：血管外肺水指數；CVP：中心靜脈壓。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數 MAP(mmHg) OI PVPI(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 62.56±5.64 82.45±7.58* 255.48±74.10 246.23±71.56* 1.96±0.56 2.16±0.75*對照組 38 62.84±5.87 78.45±6.45* 254.84±73.81 232.56±70.85* 1.93±0.54 2.69±0.95*t 值 0.212 2.478 0.038 0.837 0.238 2.699 P 值 0.833 0.016 0.970 0.405 0.813 0.009組別 例數 EVLWI(次/min) CVP(cmH2O)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 9.56±1.42 11.58±2.47* 7.85±0.68 10.56±1.48*對照組 38 9.48±1.56 14.56±2.69* 7.77±0.59 12.84±1.79*t 值 0.213 4.743 0.374 2.464 P 值 0.832 0.004 0.710 0.017

2.4 兩組患者腎功能指標水平比較 兩組患者治療前SCr、ACR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SCr、ACR 水平比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標水平比較（±s）

表4 兩組患者腎功能指標水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。SCr：肌酐；ACR：尿微量白蛋白與尿肌酐比值。

組別 例數 SCr(μmol/L) ACR治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 64.23±5.66 58.56±4.26* 52.46±6.25 40.56±6.03*對照組 38 64.85±5.78 62.56±4.33* 51.56±6.12 43.56±6.25*t 值 0.472 4.059 0.634 2.129 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

心力衰竭臨床表現為急性呼吸困難、嚴重憋喘、大出汗等急性肺水腫癥狀，可能誘發急性心源性休克。由于各種原因導致心臟結構或功能受損，心排血量急劇下降而不足以供給組織代謝，可引發AHF。常見AHF 的原因主要有急性的彌漫性心肌損傷、急性的血流排出障礙、急性的心臟容量負荷加重、急性的心室舒張受限等。感染、心律失常、失血或貧血、高血壓等因素均可誘發AHF。AHF 典型癥狀有急性肺水腫、休克、昏厥和心搏驟停，伴隨有驚恐、大汗、皮膚蒼白等表現。此外，慢性心力衰竭在特定因素作用下可加重病情，轉為AHF[5]。有報道顯示，我國心力衰竭住院患者占心血管疾病總住院患者的比例較高，故提升臨床AHF 臨床效果已成為醫學研究者們重要課題[6]。硝普鈉是治療AHF 的首選藥物之一，但治療后交感神經系統反射性興奮或硫氰酸鹽的積累會引起其他不適，增加患者的痛苦。多巴胺的作用機制是通過刺激β1腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素合成，從而達到強化心肌肌力的作用，不斷地增強心排血量，促使心功能逐步恢復，對心肌功能有一定的保護作用。

多巴胺是搶救AHF 患者的急救藥物，采取靜脈泵入的方式為患者治療。該藥物作為一種血管活性藥物，取微量劑量，能促使患者機體腎臟動脈及靜脈擴張，從而增加其腎血流量、尿量，減輕體循環負擔，有效緩解心力衰竭癥狀。國內研究顯示，多巴胺的應用利于提升AHF 患者血壓水平，促使其恢復正常范圍，從而降低疾病的危險程度[7]。本研究顯示，觀察組患者總有效率比對照組高。分析原因，將多巴胺與硝普鈉聯合應用治療AHF 患者，硝普鈉經靜脈注射治療后，可較快發揮藥效，提升血管內張力，減輕心臟負荷，減少心肌耗氧，另外可增加心排血量，從而改善肺動脈壓，最終達到改善患者呼吸的作用。將硝普鈉與鹽酸多巴胺注射液結合治療，現代藥理研究表明，多巴胺可增強心肌肌力，兩者合用，發揮協同效果，從而獲得令人滿意的臨床療效[8]。心臟由自主神經支配，若迷走神經與交感神經相互協作的平衡性被打破，會導致心功能異常，增加患者心律失常、心源性猝死風險，大部分患者預后不良。因此，改善患者心功能可降低預后不良情況的發生。本研究顯示，治療后，觀察組患者LVEF 水平比對照組高，LVEDV、LVESV 水平比照組低，分析原因，硝普鈉聯合多巴胺藥物合用能增加心肌耗氧量，但同時增加心排血量、降低左室舒張末期壓力，增加心肌供血及供氧，促進心功能的恢復。

硝普鈉聯合多巴胺還能改善患者血流動力學及腎功能，本研究還顯示，治療后，觀察組患者MAP 水平高于對照組，PVPI、EVLWI、CVP 水平低于對照組，觀察組患者SCr、ACR 水平低于對照組。分析原因，硝普鈉能作用于靜脈和動脈，同時可降低前后負荷。硝普鈉是強效的血管擴張劑，能顯著降低體循環阻力，增加動脈彈性，降低肺循環阻力，減輕右心室后負荷[9]。本研究使用硝普鈉從小劑量開始，初始劑量為0.5 μg/（kg·min），此后，根據其反應和血壓狀態逐漸遞增，直至血流動力學恢復至理想狀態。多巴胺使用劑量達到10 μg/（kg·min）會刺激α 腎上腺素受體，腎血管收縮，腎血流量、尿量降低[10]。硝普鈉能使血管內皮細胞釋放NO 及激活鳥苷酸環化酶，增加細胞內cGMP 水平，擴張血管，促使血流動力恢復正常[11]。多巴胺受體除廣泛分布于腦組織外，腎臟、腸系膜和冠狀動脈等血管上也有多巴胺受體分布，該受體激動時可導致上述血管擴張，改善血流動力學相關指標。硝普鈉與多巴胺治療能減輕心臟前后負荷，降低血管阻力，增加心排血量，利于臟器供血，保護腎功能，預防其繼續惡化[12-13]。

綜上所述，急性心力衰竭患者采用硝普鈉與多巴胺的療效較好，可促使血流動力學指標水平恢復正常范圍，同時對患者心功能、腎功具有一定的保護作用，值得臨床應用。