雙側位直視下逆向穿刺套管置入在腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術中的臨床效果分析

郎 超，李 坤，孫煥樂

（陽光融和醫院普外科，山東濰坊 261000）

腹股溝斜疝是經腹股溝管內環、腹股溝管、腹股溝管外環突出于體表的疝，占全部腹外疝的90%，絕大多數發生于男性患者[1]。該病早期癥狀不明顯，僅在患者站立、行走或劇烈咳嗽等腹內壓增高時腹股溝區有脹墜感或輕微疼痛，以后腹股溝部、陰囊或大陰唇處發現有可復性腫塊，平臥或用手推撫后腫塊消失，隨病程延長而沉重下墜感加重；若疝內容物與疝囊粘連時則不易回納稱為難復性疝；有時腫塊不能回納，伴腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，則發展為嵌頓疝或絞窄疝。其確診較為困難，需借助疝造影術、B 超、立位X 線平片、CT 掃描等手段進行輔助檢查。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）與腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）被更多應用于臨床[2]。但由于操作空間有限，TEP 的普及程度尚不及TAPP。腹膜前間隙建立是TEP 手術成功的關鍵，而套管的合理布局與置入又是其中重要一環。本研究在逆向穿刺法的基礎上進行改進，在腹腔鏡下避開腹壁血管建立套管，分析和探討該術式的治療效果，旨在幫助患者獲得更好的療效，促進其康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4 月至2022 年4 月陽光融和醫院收治的160 例TEP 患者為研究對象進行回顧性分析，根據治療方式的不同分為觀察組（80 例，采用腹腔鏡直視下逆向穿刺套管置入）和對照組（80例，采用傳統逆向穿刺法）。觀察組患者中男性43 例，女性37 例；年齡17~59 歲，平均年齡（38.24±4.16）歲；單側疝24 例，雙側25 例，隱性疝31 例；急性嵌頓疝22 例，滑動疝25 例，闌尾粘連疝囊內33 例。對照組患者中男性42 例，女性38 例；年齡17~59 歲，平均年齡（38.24±3.51）歲；單側疝22 例，雙側26 例，隱性疝32 例；急性嵌頓疝20 例，滑動疝29例，闌尾粘連疝囊內31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05） ，組間具有可比性。本研究經陽光融和醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合TEP 的診斷標準[3]；②病歷資料完整。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②精神失常者。

1.2 研究方法 觀察組患者采用腹腔鏡（北京萬潤達醫療器械，型號：德國狼牌Richard Wolf）直視下逆向穿刺套管置入治療。首先在臍下1 cm 處作第一個戳孔，顯露腹直肌前鞘，橫向切口，預留一根0號薇喬線。再縱向分開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，分離至恥骨結節和顯示出乳房懸韌帶（Cooper 韌帶），分別置入第2、3 個戳卡。注意盡可能剝離斜疝疝囊，避免血清腫的發生風險。對于男性患者應注意操作力度，以免暴力分離疝囊時導致周圍組織受損。此外，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全分離。腹膜前間隙的分離范圍為內至恥骨聯合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯合肌健上3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6~8 cm。補片應與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯合肌健固定，注重與恥骨結節的覆蓋和固定，避免發復發。對于雙側疝，應充分解剖恥骨膀胱間隙，補片的內側在恥骨聯合處交叉重疊。注意在釘合補片上方時，避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時，避開死亡冠、危險三角和疼痛三角區域。對照組患者在麻醉狀態下，作0.5~0.8 cm 切口，切開皮膚。氣腹針經切口置入腹腔內，形成氣腹。置入直徑3.0 mm 或5.0 mm 一次性使用腹腔鏡用穿刺器（trocar）[泰科醫療器材國際貿易（上海）有限公司，型號：176673P、176674P]，觀察疝囊情況，查看對側是否有隱匿性疝，觀察腹腔內滲液色、量及疝內容物血供。切除壞死的內容物，小腸壞死行腸切除腸吻合術，結腸壞死行造瘺術；在腹腔鏡直視下，將5 mm 套管芯于臍下切口穿入，拉出絲線，退針，線頭從trocar 孔中牽出，打結，收緊絲線，直視下確保結扎正確。對于男性患者還應觀察其睪丸血供情況，切除壞死組織。最后放出CO2氣體，退出trocar，逐層縫合關閉切口。出院后隨訪3 個月。1.3 觀察指標 ①比較兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發生率。通過B 超、CT 檢查了解有無實質臟器損傷及內出血發生[4]。②比較兩組患者手術時間及住院時間。③比較兩組患者數字疼痛評分法（NRS）評分。總分0~10 分，0 為無痛，10 為劇痛。分數越高，表明患者疼痛程度越強[5]。④比較兩組患者長期慢性疼痛率。隨訪3 個月，統計患者慢性疼痛發生情況。

1.4 統計學分析 用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發生率比較 觀察組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術時間及住院時間比較 觀察組患者手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較（d，±s）

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較（d，±s）

組別 例數 手術時間 住院時間觀察組 80 63.26±17.19 6.14±1.72對照組 80 95.48±24.15 6.23±2.54 t 值 16.119 0.262 P 值 0.011 0.793

2.3 兩組患者NRS 評分比較 治療前，兩組患者NRS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NRS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NRS 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者NRS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。NRS：數字疼痛評分法。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 80 4.54±1.19 1.67±0.64*對照組 80 4.64±1.45 3.42±1.41*t 值 0.477 10.109 P 值 0.634 0.024

2.4 兩組患者長期慢性疼痛率比較 隨訪3 個月，兩組患者長期慢性疼痛率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者長期慢性疼痛率比較 [例(%)]

3 討論

腹股溝斜疝是常見的腹外疝，腹股溝斜疝是指從腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，通過腹股溝管向下前方斜行，再穿過腹股溝管的外環而形成的疝塊，男性可降至陰囊，女性降至大陰唇，是最常見的一種疝。多發生于男性，右側比左側多見。一般而言，腹股溝斜疝可以自行回復，但隨時間推移，腹股溝缺損部位凸出的組織（大網膜、腸管等）會越來越多，直至凸出組織被腹股溝內環完全卡壓住，導致其無法回縮，形成腹股溝疝嵌頓，若不及時還納，嵌頓組織發生壞死，引起絞窄性腹股溝斜疝，則有可能危及生命[6-7]。

如患者無明顯手術禁忌證，均應行手術治療。既往治療中常用無張力疝修補術和TAPP、TEP。無張力疝修補術即將疝囊回納腹腔后，局部用人工合成的網片進行修補缺損，用于修補腹股溝管后壁。因其無張力，患者痛苦小，尤其是男性初發單側疝，使用該術式可獲得良好效果。但該手術費用較高，且對補片的固定及內環再造的要求較高，縫合固定補片用時長，內環再造尺度的把握需要豐富的經驗，因此，修補技術難度較大。TAPP 和TEP 修補方式更符合人體解剖和生理學特點。與開放式疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術的疼痛不適率低、術后恢復快、復發率低，同時具有切口小、探查對側疝、隱匿疝和股疝更清晰的優點。本研究顯示，兩組患者住院時間、長期慢性疼痛率比較，差異無統計學意義，與張進初[8]研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組患者刺破腹膜和損傷腹壁血管發生率低于對照組，與TAPP 手術相比，TEP術修補方式，避免了腹膜縫合，也可有效避免術后腸粘連，技術上更合理。本研究顯示，兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義。然而，由于操作空間有限，在手術中仍有一定的困難，其學習曲線更長、對解剖的要求更高，尤其是在處理雙側疝及難復性疝時，治療難度更大，因此在實際手術的選擇上，TEP 的普及程度尚不及TAPP，但也為患者提供了治療途徑。故而在研究中初步選擇了以下幾個TEP 手術操作孔套管的布局方式：①中線位。在臍孔上1/3 和和恥骨連線下1/3 處，可將兩個套管穿刺入腹膜前間隙。該方法操作簡單，不易損傷血管和腹膜。但兩套管位于正中線上，可能會互相干擾，需調整30 度鏡頭方向予以彌補[9]。②中側位。選擇在臍孔和恥骨連線1/3 處，另一穿刺部位在腹直肌外側、臍下至髂前上棘之間，該位置干擾小，但在處理雙側疝時有一定困難。③雙側位。目前應用較少，兩個套管均穿刺在腹直肌外側臍下水平，該方法較中側位器械更不易干擾，在處理難復性疝和雙側疝時優勢明顯。缺點是兩個操作空均位于腹壁兩側，穿刺置管時有損傷腹壁血管出血的風險。臨床上常用的套管置入的方式有：球囊擴張法，缺點是需要特殊耗材，費用高昂；穿刺法，缺點是有誤傷腹腔內臟器及出血的風險；靜推法，缺點是手術過程中需反復擦拭鏡頭，影響手術節奏；手指法，缺點因為腹膜外空間狹小、筋膜強度差異，在置入套管時有刺破腹膜及誤傷手指的風險。針對上述缺點，沈陽軍區總醫院蔣會勇教授最早用逆向穿刺法置入操作套管，可完全避免刺破腹膜，但缺點是穿刺器自內向外刺穿腹壁時為盲穿，故有損傷腹壁血管的風險[10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間比對照組短，治療后兩組患者NRS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組。這說明雙側位直視下逆向穿刺套管置入在TEP 手術中有確切效果，臨床應用價值較高。在TEP手術中，采用10 cm×15 cm 補片，再根據患者的實際情況進行修剪[11]。采用疝固定器或縫合來固定補片。將補片平鋪于精索上，避免卷曲的補片而引起術后復發。也可將補片剪一小口，包繞精索后再固定[12]。TAPP 和TEP 是隨著腹腔鏡技術的發展和對腹股溝區解剖認識加深的基礎上產生的腹股溝疝修補手術，是目前腹腔鏡修補腹股溝疝的主流術式，適用于雙側腹股溝疝和復發疝的治療[13]。應根據患者的具體情況和手術醫師經驗制訂修補方案。但本研究存在一定的局限性，如病例數較少，選擇的患者類型較單一，還需要今后進一步擴大患者例數，增加研究范圍的深入研究。

綜上所述，雙側位直視下逆向穿刺套管置入在TEP 手術中效果良好，具有切口小、促進患者恢復，安全性好的優點，是一種有效且安全的治療方法值得臨床應用。