靜脈注射艾司氯胺酮聯合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用

袁偉，季世潔，任映梅

近年來，隨著微創理念的不斷深入，腹腔鏡手術已廣泛應用于外科手術，尤其是膽囊切除術［1-2］。腹腔鏡膽囊切除術具有微創、安全性高及術后恢復快等優點，但由于術中氣腹對腹膜、膈神經的牽拉及CO2在腹腔內的吸收擴散等，仍存在術后疼痛的問題，而常規使用的全身麻醉方式術后鎮痛效果有待進一步提高［3］。艾司氯胺酮是從氯胺酮中所分離出的右旋異構體，具有麻醉鎮痛效果好、不良反應少等優點，有關研究報道，艾司氯胺酮與舒芬太尼聯合用于剖宮產術后鎮痛中的鎮痛效果較好［4］。目前靜脈注射艾司氯胺酮聯合全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術中的效果目前尚不清楚。鑒于此，本研究以如皋市人民醫院收治的124 例腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，探討靜脈注射艾司氯胺酮聯合全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取如皋市人民醫院2019 年10 月至2021 年9 月收治的124 例腹腔鏡膽囊切除術患者，按數字表法隨機分為對照組和研究組，各62 例。納入標準：符合膽囊結石診斷標準［5］；符合腹腔鏡膽囊切除術指征，且均擬行腹腔鏡膽囊切除手術者；年齡＞18 歲；無嚴重心肺疾病者；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患者對本研究知情同意。排除標準：重要臟器功能嚴重障礙者；對本研究所用麻醉藥物有過敏史者；存在阿片類藥物或其他鎮痛藥物依賴者；合并惡性腫瘤者；認知功能障礙或有精神疾病者；有腹部手術史者。剔除標準：中途轉開腹手術者。2 組患者性別、年齡及體重指數（body mass index，BMI）等臨床資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過（倫理批號：KY20190406）。

表1 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料對比

1.2 方法 所有患者術前均禁飲、禁食6 h，入室后開放靜脈通路并按需進行補液，常規監測患者生命體征。2 組患者均進行麻醉誘導：靜脈注射咪噠唑倫（江蘇恩華藥業股份有限公司）0.03 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）0.30 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.25 mg/kg。2 組均進行全身麻醉。全身麻醉方法：麻醉誘導后，置入喉罩機械通氣，維持呼氣末二氧化碳濃度（35～45 mmHg），術中持續泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/kg·h-1，按需追加順式阿曲庫銨以維持肌肉松弛；術中維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）40～60、氣腹壓力12 mmHg。手術結束前30 min 靜脈滴注帕瑞昔布（正大天晴藥業集團股份有限公司）40 mg、雷莫司瓊（成都通德藥業有限公司）0.3 mg，手術結束停藥。術后2 組均采用自控靜脈鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：用氯化鈉注射液（陜西誠信制藥有限公司）稀釋舒芬太尼至150 ml，背景劑量為2 ml/h，PCIA劑量2 ml/次，鎖定時間為20 min，均持續鎮痛至術后12 h。

研究組麻醉誘導后另給予靜脈注射艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標 （1）對比2 組患者手術相關指標（手術時間、術中補液量及術后舒芬太尼用量）。（2）對比2 組患者不同時刻血流動力學指標，分別于術前30 min、術后1 h、術后6 h 測定患者心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（3）對比2 組患者術后不同時刻（術后1 h、術后6 h、術后12 h）疼痛效果：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）法進行評定［6］。（4）比較2 組患者不良反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，兩樣本比較以LSD-t檢驗，2 組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，并以χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 2 組患者手術時間、術中補液量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的手術相關指標對比（± s）

表2 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的手術相關指標對比（± s）

組別研究組對照組t 值P 值例數62 62手術時間（min）58.21±14.38 53.75±15.72 1.648 0.102術中補液量（ml）508.43±64.37 516.24±70.25 0.645 0.520術后舒芬太尼用量（ml）30.18±8.27 43.15±9.64 8.041＜0.01

2.2 血流動力學指標 時間因素與組間因素存在交互作用，每個時間因素都影響了HR、SBP 和DBP的變化（P＜0.05）。術后1 h 2 組患者HR、SBP、DBP低于術前30 min（P＜0.05），術后6 h 2 組患者HR、SBP、DBP 高于術前30 min 和術后1 h（P＜0.05）；組間比較：術前30 min 2 組患者HR、SBP、DBP 對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后6 h、術后12 h HR、SBP、DBP 均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的血流動力學指標比較（± s）

表3 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的血流動力學指標比較（± s）

注：與術前30 min 比較aP＜0.05；與術后1 h 比較bP＜0.05；與對照組比較cP＜0.05。HR 為心率，SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa

組別研究組（n=62）術前30 min術后1 h術后6 h對照組（n=62）術前30 min術后1 h術后6 h F 時間，P 時間F 組間，P 組間F 交互，P 交互HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）72.51±4.06 62.18±3.75a 75.42±1.84abc 157.23±4.86 118.72±2.35a 153.96±5.02abc 76.43±8.16 60.75±1.32a 81.63±1.47abc 75.84±7.63 62.84±1.27a 85.06±1.59b 30.254，＜0.01 61.873，＜0.01 5.028，0.023 72.28±3.96 64.85±4.06a 77.84±1.63ab 36.721，＜0.01 80.146，＜0.01 6.753，0.012 156.42±5.13 126.41±2.68a 164.32±5.14ab 84.325，＜0.01 184.752，＜0.01 10.053，0.001

2.3 疼痛效果 時間因素與組間因素存在交互作用，每個時間因素都影響了術后疼痛程度的變化（P＜0.05）。2 組患者術后6 h 和術后12 h VAS 評分均高于術后1 h（P＜0.05），術后12 h VAS 評分高于術后6 h（P＜0.05）；研究組術后1 h、6 h 和12 h VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者術后不同時間的VAS 評分比較（分，± s）

表4 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者術后不同時間的VAS 評分比較（分，± s）

注：與術后1 h 比較aP＜0.05；與術后6 h 比較bP＜0.05；與對照組比較cP＜0.05。VAS 為視覺模擬量表

組別研究組對照組F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互例數62 62術后1 h 3.16±0.61abc 4.78±0.85a術后6 h 3.51±0.74abc 5.03±1.06a術后12 h 4.08±1.54c 5.21±1.83 208.415，＜0.01 84.328，＜0.01 16.752，＜0.01

2.4 不良反應發生情況 2 組患者術后麻醉相關不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術患者的不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小等優點，但同時也存在術中氣腹對膈神經、腹膜造成牽拉等不足之處［7-9］。據有關研究報道，腹腔鏡膽囊切除術患者術中由于CO2在腹腔內的吸收、擴散，導致患者術后發生嚴重疼痛，進而延長了患者的住院時間，且不利于術后的恢復［10-11］。對靜脈注射艾司氯胺酮聯合全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者的影響進行分析，對臨床指導該類患者麻醉用藥方面具有十分重要的臨床意義。

本研究結果顯示，2 組患者手術時間、術中補液量對比，差異無統計學意義；研究組術后舒芬太尼用量少于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術患者在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減少術后阿片類藥物的用量。舒芬太尼屬阿片類鎮痛藥物，靜脈注射阿片類藥物過多易引起惡性嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等藥物相關不良反應［12］。HR、SBP 及DBP 為血流動力學的常用指標，可反映患者的血流狀況［13-15］。本研究結果表明，術后6 h 和術后12 h 2 組患者HR、SBP、DBP 均低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術患者在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減輕血流動力學波動。分析原因可能為，靜脈注射艾司氯胺酮用于腔鏡膽囊切除術麻醉效果較好、進而有利于穩定血流動力學指標。本研究發現，研究組術后1 h、6 h 和12 h VAS 評分均低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術患者在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可緩解術后疼痛。分析原因可能為，艾司氯胺酮可通過非競爭性地抑制N-甲基-D-天氡氨酸受體對機體產生鎮靜，鎮痛作用［16］；故在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可進一步緩解術后疼痛。本研究還發現，2 組患者術后麻醉相關不良反應總發生率相接近，提示腹腔鏡膽囊切除術患者在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉不會明顯增加不良反應，安全可靠。分析原因可能與采用該麻醉方案可減少術后阿片類藥物的用量有關。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術患者在常規全身麻醉的基礎上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減少術后阿片類藥物的用量，減輕血流動力學波動，緩解術后疼痛，且安全可靠，值得在臨床中進行推廣應用。