脂溶性和水溶性碘對比劑在子宮輸卵管造影中的比較研究

牛倩 段麗麗

中山大學附屬第六醫院生殖醫學中心，廣州 510610

輸卵管阻塞性疾病是女性不孕的重要原因之一，國內文獻報道發病率為20%～50%［1-2］。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是診斷不孕癥的一種較為理想方法，臨床上應用廣泛。HSG 除了診斷價值外，還有治療作用，可增加妊娠率，所謂的高妊娠率特別歸因于脂溶性碘對比劑（碘油）［3-7］。然而，水溶性碘對比劑（碘水）的HSG，成像質量據說更好［1］。因此，碘油與碘水的選擇仍有爭議。

資料與方法

1、一般資料

回顧性搜集并分析中山大學附屬第六醫院生殖醫學中心從2014年6月至2018年6月在不孕癥門診就診的不孕癥患者并進行了HSG 檢查，具有完整的影像、臨床資料，比較碘油和碘水HSG后的妊娠率和影像圖像質量并進行統計學處理。本研究經中山大學附屬第六醫院倫理委員會審批通過，且患者及家屬知情同意。納入標準：（1）原發或繼發不孕至少6 個月；（2）有正常、規律性生活；（3）男方無不育癥危險因素；（4）雙相基礎體溫圖，黃體期至少12 d。排除標準：（1）惡性腫瘤病史，既往有盆腔手術史；（2）雙側輸卵管堵塞；（3）影像、臨床資料不完整，隨訪中斷。

2、方法

HSG 檢查在月經周期結束后第3～10 天進行。采用了標準技術，檢查前常規陰道沖洗、碘過敏試驗。檢查時患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道和宮頸并消毒，用卵圓鉗持球囊導管，經宮頸口將導管頭端送入宮腔底部，注入3～5 ml空氣或生理鹽水充盈球囊，輕輕回拉導管，使球囊堵住宮頸內口，移去宮頸鉗和窺陰器。透視下注入碘油或碘水對比劑，詳細觀察對比劑在宮腔和雙側輸卵管充盈情況，注射器阻力過大或輸卵管傘端見對比劑溢出時停止注入，用數字化X 線攝影（DR）胃腸機點片，保存圖像，碘油造影者囑患者24 h后隨診復查DR攝片；碘水造影者可15 min 后復查DR，觀察對比劑在盆腔內涂抹、分布情況。由1 名副高職稱以上放射科醫師對影像進行評價，檢查和評分如下。（1）宮腔輪廓；（2）輸卵管充盈顯影情況；（3）溢出進入腹膜腔；（4）對比劑在盆腔溢出、分布及吸收。不同項目被評估為“優秀”“良好”或“不足”。

3、統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

2014 年6 月至2016 年3 月間采用碘油對比劑行HSG，符合納入標準124例，年齡26.3～44.1歲，中位年齡29.0歲，不孕時間 19.2～32.4 個月，中位不孕時間 22.5 個月；2016 年4 月至2018 年6 月間采用碘水對比劑（76%泛影葡胺）行HSG，符合納入標準501 例，年齡25.6～41.3 歲，中位年齡30.0歲，不孕時間18.3～24.9個月，中位不孕時間21.5個月；所有檢查者均未發生嚴重不良反應。兩組患者在年齡、原發性或繼發性不孕、不孕時間等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

如表1 所示，碘油組HSG 影像優良率為95.97%（119/124），與碘水組［95.41%（478/501）］比較，差異無統計學意義（χ2=0.072，P=0.788）；碘油組術后妊娠率為38.71%（48/124），與碘水組［37.92%（190/501）］比較，差異無統計學意義（χ2=0.026，P=0.872）。但碘水HSG 免去碘油第2 天復查碘油涂抹、分布環節，便捷性優于碘油。在碘水對比劑作用下，壺腹皺褶更明顯，10 min 后水對比劑顯示分散和顯著再吸收，而碘油似乎要觀察到分散至少2 h 后，并可較長期存在盆腔內。

表1 兩組不孕癥患者HSG后妊娠率及顯影質量優良率比較[例（%）]

討 論

1、碘油與碘水對比劑HSG對妊娠率的影響

傳統的HSG 檢查方法是應用40%的碘化油5～10 ml作對比劑，盡管其有觀察時間長、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會形成油栓等缺點，但在一些研究文獻中認為碘油的HSG 后妊娠率會升高的假設，因而盡管碘油HSG 有一定風險，但其始終是臨床實際運用過程中難于取舍的一種選擇［1-2，4，6，8-10］。但大多數文獻認為碘化油可提高 HSG 后妊娠率的解釋并不是基于前瞻性隨機研究。目前還不清楚為什么這種高妊娠率會特別受到碘油對比劑的影響。Alpert等［3］及 Boer 等［4］前瞻性隨機研究結果類似。本研究為625例回顧性分析研究，發現兩組間妊娠率比較差異無統計學意義（P＞0.05），這與大多數文獻報道相類似［11-13］。

2、碘油與碘水對比劑HSG影像質量對診斷的影響

雖然碘油對比劑理論上應該提供一個更清晰和對比度更好的影像，在我們的研究中，這只適用于宮腔。這可能是由于碘濃度較高和油性對比相和水性黏液相的分離。水對比劑很可能穿透排泄管，與分泌產物混合，產生不清晰圖像。碘濃度越低，宮腔圖像密度越低。同樣的理化性質使我們能夠獲得更詳細的黏膜圖像，這可以通過更頻繁觀察輸卵管皺褶得到證明［2-8，14-16］。碘油對比劑可在腹腔和閉塞的輸卵管中持續數月至數年，可能導致肉芽腫形成和異物反應等并發癥［1-3，9，17-23］。水對比劑在腹膜腔內幾乎立即彌散、稀釋，15 min 內完全吸收，15 min 內即可形成對照圖。為了患者舒適和臨床方便，最好采用水對比劑。眾所周知，HSG 的一個并發癥是靜脈或淋巴經對比劑靜脈內灌注（發生率0%～6%）。對于油溶性對比劑，這可能導致油栓塞，但很少導致嚴重的心血管問題［3，8，10-11，24-26］。

常規HSG 使用碘油和碘水對比劑，對診斷影像和術后妊娠率無明顯影響。常規碘油HSG 具有觀察時間長、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會形成油栓等缺點。而碘水對比劑具有等同碘油對比劑的影像效果，觀察時間短，不易引起脂肪栓子的優點，更值得推薦。當懷疑宮腔畸形時，可考慮使用碘油對比劑。