改良衰弱指數對老年結直腸癌患者術后并發癥的預測價值

朱芳琴 戴盼 胡曉燕 林茜

1解放軍陸軍第七十三集團軍醫院普通外科二病區，廈門 361001；2解放軍陸軍第七十三集團軍醫院體檢中心，廈門 361001

2019 年結直腸癌在惡性腫瘤發病率高居第3 位，而手術治療是結直腸癌患者主要治療措施，切口感染、腸梗阻時間延長、吻合口瘺等是老年結直腸癌患者術后常見并發癥，研究顯示其術后并發癥發生率為20%～30%［1-2］。術后并發癥會導致患者不良預后［3］。因此，探索患者相關危險因素對術后并發癥的預測價值具有重要臨床意義。研究顯示改良衰弱指數（modified frailty index，mFI）對外科患者術后并發癥和病死率具有重要預測作用［4］。最新一項研究顯示mFI 對胸腔鏡肺葉切除術后肺部并發癥發生具有較高的預測效能［曲線下面積（AUC）=0.90］［5］。另一項研究顯示mFI對老年髖關節術后并發癥發生同樣具有較好的預測價值［6］。而目前尚無研究對mFI 在老年結直腸癌術后并發癥的預測價值進行探索。因此，本研究擬評價mFI 對老年結直腸癌患者術后并發癥的預測效能，為后期采取針對措施提供臨床參考。

資料與方法

1、一般資料

采用整群抽樣法隨機選取2020年8月至2022年1月在解放軍陸軍第七十三集團軍醫院普通外科二病區進行手術治療的381 例老年結直腸癌患者。排除標準：（1）腫瘤分期為T4；（2）術前接受營養治療；（3）術后24 h內死亡。本研究最 終 納 入 377 例患者，男 224 例 、女 153 例，年 齡 60～84（70.67±6.13）歲。其中腫瘤分期為 T1～T2共 276 例、T3有101例，結腸癌患者218例、直腸癌患者159例。本研究均取得患者及家屬知情同意，并經解放軍陸軍第七十三集團軍醫院倫理委員會審批通過。

2、資料收集

收集老年結直腸癌患者一般資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史。既往史和現病史包括高血壓史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心血管病史、糖尿病史。臨床資料包括手術方式（腹腔鏡/開腹）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級（Ⅰ～Ⅳ級）、腫瘤分期（T1～T3）、腫瘤位置（結腸/直腸）、腫瘤大小（≥5 cm）、術后住院時間＞14 d。

mFI 評估［7］：根據美國醫師協會外科質量計劃制定的mFI，主要包括心血管、呼吸、糖尿病和功能狀態等11 個條目，計算指數時每個條目權重均為1分，mFI=總條目權重得分/11，取值范圍為 0～1，將 mFI≥0.27 定義為衰弱狀態，mFI＜0.27定義為非衰弱狀態。

術后并發癥定義為術后老年患者至少合并切口感染、腸梗阻時間延長、吻合口瘺或縫合處裂開4 種并發癥中的1項。

患者自評-主觀全面評定量表（PG-SGA）用于評估患者術前營養狀況［8］，包括自評內容（近期體質量變化、飲食狀況、癥狀、活動功能）、醫療測評（年齡、代謝應激狀態、體格檢查）?？偡衷礁撸硎緺I養狀態越差。PG-SGA 評分＜4 分表示患者無營養風險，PG-SGA 評分≥4 分表示患者具有營養風險。

3、統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統計學意義的結果納入多因素logistic 回歸分析中，進一步分析mFI 與老年結直腸癌患者術后并發癥發生的風險關系。通過受試者工作特征曲線（ROC）評價mFI 對術后并發癥的預測價值，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者一般資料與臨床資料比較

如表1 所示，老年結直腸癌患者術后并發癥發生率為28.1%（106/377）；單因素分析結果顯示并發癥組在年齡、糖尿病、ASA 分級、腫瘤分期、住院時間及mFI 與對照組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組老年結直腸癌患者一般資料及臨床資料分析

2、衰弱組與非衰弱組在術后并發癥發生率的比較

如表2 所示，衰弱組在手術切口感染率（19.6% 比8.3%）、術后腸梗阻時間延長發生率（18.2%比6.6%）、吻合口瘺發生率（8.1% 比2.2%）及縫合處裂開發生率（7.4%比2.2%）均顯著高于非衰弱組（均P＜0.05）。

表2 衰弱組與非衰弱組老年結直腸癌患者術后并發癥發生率的比較[例（%）]

3、mFI與術后并發癥發生風險的多因素分析

如表3 所示，多因素logistic 回歸分析顯示，年齡70～80 歲（OR=1.955，95%CI1.106～3.455）或年齡≥80 歲（OR=8.692，95%CI3.941～19.170）、ASA 分級（Ⅲ～Ⅳ級）（OR=2.488，95%CI1.416～4.371）、糖 尿?。∣R=2.985，95%CI1.473～6.051）、腫瘤分期（T3）（OR=1.842，95%CI1.065～3.187）、腫瘤大小≥5 cm（OR=1.938，95%CI1.094～3.431）、PG-SGA 評 分 ≥4 分（OR=1.828，95%CI1.081～3.093）及mFI≥0.27（OR=8.827，95%CI2.099～37.116）均是老年結直腸癌患者術后并發癥發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。

表3 377例老年結直腸癌患者發生術后并發癥的危險因素的多因素logistic回歸分析

4、mFI對老年結直腸癌患者術后并發癥的預測價值

如 圖 1 所 示 ，mFI 預 測 效 能 為 AUC=0.780（95%CI0.728～0.831），其截斷值為0.29，靈敏度為87.3%，特異度為72.2%，這說明mFI對于老年結直腸癌患者術后并發癥的發生具有較好的預測價值。

圖1 mFI對377例老年結直腸癌患者術后并發癥的預測價值

討 論

衰弱是一種常見的與年齡增長密切相關的老年綜合征，主要由于多系統生理功能和儲備能力顯著下降，增加老年個體患病風險［9］。隨著衰弱概念的提出，其在外科手術人群中得到持續探索。研究顯示外科手術患者術前衰弱評估對其預后具有重要預測價值。而本研究納入377 例老年結直腸癌患者，結果同樣顯示mFI 是其術后并發癥的獨立危險因素（OR=8.827，95%CI2.099～37.116），且具有較好的預測效能（AUC=0.780）。

Pulik等［10］研究表明術前mFI是髖關節置換術后遠期肢體功能恢復的重要預測指標。McChesney 等［11］研究顯示術前mFI 能夠預測根治性骨盆術后結局；同時，mFI 能夠預測胃切除術后并發癥和 30 d 病死率［12］。因此，mFI 作為術前衰弱評估指數，能夠較好反映外科手術患者預后情況。以往研究衰弱評估采用Fried 衰弱表型，評級內容涉及體質量下降、疲乏、走路、步行速度、握力及身體活動質量［13-14］。另一種衰弱評估采用格羅寧根衰弱指標，內容涉及生理、心理及社會多個維度，而此類衰弱指標并沒有應用于外科手術患者衰弱評估，可能與外科患者預后與多器官臟器功能狀態密切相關［15］。而本研究采用mFI 包含心血管系統、呼吸系統、內分泌系統及身體功能狀態等11 項評估條目，更符合老年患者的病理生理狀態。本研究顯示mFI 診斷閾值為0.29，與國外診斷閾值0.27 非常接近，這說明mFI 適用于老年結直腸癌患者術后并發癥的預測。

研究顯示術前衰弱對結直腸癌患者術后并發癥及遠期病死率密切相關。衰弱患者在急診外科手術后敗血癥、肺炎或深靜脈血栓發生率是非衰弱人群的3.87倍，這說明衰弱對外科患者術后結局的影響十分顯著［16］。而衰弱的產生機制主要包括全身炎性反應、線粒體肌病和神經內分泌失調。衰弱患者身體成分會產生改變，內環境穩態失控及能量失衡，血清單核細胞、中性粒細胞及免疫細胞顯著增高。腫瘤壞死因子-α及白細胞介素水平增高會加速肌蛋白流失，誘發肌少癥的發生，而肌少癥是衰弱惡化的關鍵因素［17］。隨著肌肉組織萎縮和肌蛋白流失，患者骨骼肌的耐力和肌肉強度均顯著下降，肌肉功能下降與線粒體數量也密切相關［18］。衰弱患者由于神經內分泌系統失調，生長激素及胰島素生長因子會導致惡液質，加劇肌肉組織流失［19］，而衰弱患者多伴有軀體功能的顯著下降，身體處于營養失調狀態，而本研究也顯示術后并發癥組PG-SGA 評分≥4 分的發生率顯著高于對照組（48.1%比32.1%，P＜0.05），間接說明衰弱人群與營養缺乏有關。

目前針對衰弱的干預措施主要通過早期制定運動計劃，如制定包括一定強度的有氧運動、阻力運動及肢體拉伸運動［20］。研究顯示經過制定運動康復方案，可以減輕老年人群衰弱狀態、肌少癥及營養狀況［21］。同時結合預康復理念，早期進行營養治療和心理干預［22］。

綜上，術前mFI 升高是老年結直腸癌患者術后并發癥的獨立危險因素，對其術后并發癥的預測效能較好，臨床應早期對術前患者進行衰弱評估，并根據患者病情制定針對性干預措施，有利于降低患者術后并發癥的發生風險。