探討整合教學模式在實驗診斷學病例討論中的應用和價值
——任務驅動法、CBL、PBL及LBL多種教學方法整合

羅進梅，陳曉萍，林 暉，周漢建

（中山大學附屬第三醫院 a.內科ICU；b.內科教研室；c.心血管內科、內科學及診斷學教研室，廣東 廣州 510630）

診斷學是連接基礎醫學知識和臨床醫學知識的重要橋梁。實驗診斷學是診斷學的重要組成部分，是運用物理學、化學、生物學等相關技術和方法，對病人的血液、體液、分泌液、排泄物及組織細胞等標本進行檢測分析，以解釋機體功能狀態、病理變化或病因等，便于對臨床疾病的診斷和鑒別、療效和預后做出初步判斷[1]。“實驗診斷學”課程是本科教學中的難點，為了提高學生自主學習和分析的能力，啟發他們的診斷和鑒別診斷的臨床思維，我校在“實驗診斷學”教學活動中引入病例討論。病例討論融合了以病例為基礎的學習方法（Case-Based Learning, CBL）及以問題為基礎的學習法（Problem-Based Learning, PBL）。教師提前精選出典型的病例，并針對病例設計相關的問題，然后將病例討論提前發放給學生。在教學過程中，結合CBL，使用PBL引導學生進行討論。

然而，我們在教學過程中發現，大部分學生課前沒有預習，課堂中的主動性及積極性也不高，課堂中CBL+PBL的教學模式沒有達到預期的教學效果。

如何更好地提高學生學習的主動性、積極性，激發學生批判性思維，并提升他們的表達能力，讓他們在醫學知識的學習中學會觸類旁通或融會貫通，是教學活動中值得探討的問題。本文將闡述在CBL+PBL為主的教學活動中，如何結合以教師授課為核心（Lecture-Based Learning, LBL）的傳統教學方法及任務驅動法來提高教學效果。

一、研究對象和方法

（一）研究對象

將2018級五年制醫學本科的3個小班的43名學生隨機分為實驗1組、實驗2組及對照組。實驗1組共15名學生，其中男生11人，女生4人；實驗2組15名學生，其中女生10名，男生5名；對照組13名學生，其中男生5人，女生8人。

（二）研究方法

1.教學方法。（1）對照組：按照學校既定的教學安排計劃，使用CBL+PBL的教學法對“病例討論”進行教學。步驟如下：①課前準備：使用CBL學習法，教師提前精選出病例，設計與“病例”相關的問題，提前發放給學生。②課堂授課：結合CBL學習法，使用PBL學習法進行授課。在課堂中以學生為主導，教師引導學生以問題為導向，從典型癥狀或體征入手，結合癥狀學所學內容及醫學基礎知識（如人體解剖學、病理學、病理生理學等），解釋相應的癥狀或體征的機制及聯系，啟發他們思考相關陽性體征及其所需的實驗室檢查和輔助檢查，引導他們對病例進行討論并作出初步的診斷和鑒別診斷。（2）實驗1組：融匯任務驅動法、CBL+PBL進行教學。步驟如下：①課前準備：使用CBL學習法，具體同對照組。同時，采用任務驅動法，讓學生復習與病例討論中所設計問題的相關知識。以“乙肝肝硬化、肝功能失代償期”的患者案例為例，該病歷主要描述了患者的陽性癥狀與體征（主要是肝病面容、黃疸、蜘蛛痣和腹水相關的癥狀和體征）及其演變。針對病例設置的主要問題有：患者的主要陽性體征及其機制有哪些？如何鑒別腹水是滲出液還是漏出液？肝硬化腹水形成的機制是什么？門脈高壓的表現是什么？針對病例特點及病例討論中的問題，要求學生課前復習以下相關內容：“系統解剖學”課程中的血液循環示意圖、肝膽胰脾腸間的靜脈及膽道系統和聯系，“生理學”課程中組織液的生成與回流及淋巴液的生成與回流、心血管活動的體液調節，“診斷學”課程中的膽紅素的腸肝循環、黃疸的鑒別、滲出液及漏出液的鑒別等相關內容，同時利用網絡，搜索相關知識的圖片、視頻及論文等，然后用以上相關知識對病例討論中設計的問題進行初步解答。②課堂授課：同對照組。（3）實驗2組：融匯任務驅動法、CBL+PBL+LBL教學方法進行教學。步驟如下：①課前準備：同實驗1組。②課堂授課：使用LBL教學方法，在病例討論前，教師通過板書、多媒體圖片或視頻等多種方法，對病例討論中涉及的相關知識間的機制、聯系進行形象化的梳理、串聯。同時使用CBL+PBL學習法教學，具體同對照組。

2.評價方法。教學結束后，用相同的調查問卷調查學生對教學方法的評價，同時用相同的試卷進行考試，比較兩組學生對病例討論中所涉及的理論知識和延伸知識的掌握情況。

3.統計方法。調查問卷的結果以百分比的形式進行比較分析。考試成績采用SPSS22.0軟件進行統計分析，數據描述用均數±標準差（±s）進行表示，三組學生的成績采用非配對t檢驗進行比較分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、研究結果

（一）問卷調查結果

對照組學生進行課前預習的僅53.8%，主要預習方式為瀏覽病例討論案例及問題，其中復習已學科目相關知識的學生僅2人，占總人數的15.4%，進行網絡搜索學習相關知識的僅有1名學生，占總人數的7.7%。實驗1組及實驗2組的學生，在任務驅動下，課前預習率達100%，他們進行已學科目相關知識復習及網絡搜索學習的比例明顯高于對照組，課前、課后對相關知識的理解、掌握及運用能力也優于對照組，并且他們對教學滿意度更高，具體調查結果如表1所示。

表1 對照組及實驗組學生學習主動性、積極性及對知識的理解、掌握與運用情況，以及對教學方法的評價

（二）考試成績

課后對3組學生使用相同的試卷進行考試，考試成績使用SPSS22.0進行統計分析。數據描述性分析用均數±標準差（±s）表示，組間成績使用非配對的t檢驗進行比較分析。結果顯示，對照組的平均成績為（58.8±9.5）分，實驗1組的平均成績為（64.8±8.3）分，實驗2組的平均成績為（70.4±11.7）分。非配對的t檢驗結果顯示，實驗1組的學生的平均成績高于對照組，但兩組間差異無統計學意義；實驗2組學生的平均成績高于對照組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗2組學生的平均成績高于實驗1組，但兩組間差異無統計學意義，見圖1。

圖1 三組學生考試成績統計分析

三、討論

既往“診斷學”教學多采用LBL教學方法，在教學過程中學生多處于被動接受知識的狀態，并且教學內容以理論知識為主，因此缺乏臨床經驗的醫學生很難將理論與臨床實踐聯系起來，學習興致不高。教育部和衛計委共同組織實施的“卓越醫生教育培養計劃”要求確立學生在教學工作中的主體地位，積極開展教育方式和教學方法的改革，推行啟發式、探究式、討論式、參與式教學，倡導小班教學，強化醫學生醫德素養和臨床實踐能力的培養[2]。我校在“實驗診斷學”教學中引入小班教學的病例討論，以學生為中心，使用CBL聯合PBL的教學方法，旨在激發學生的學習興趣，啟發學生診斷和鑒別診斷的臨床思維，強化學生獨立思考和解決問題的能力，培養學生整合醫學知識的能力[1]。

然而，我們在新教學方法實施的過程中發現，學生學習的積極性及主動性并不高，他們在病例討論中常表現出茫然不知所措、無話可說，使得本以學生為主體的教學活動，最后變成了教師自問自答的獨角戲，仍然脫離不了“灌輸式”的教學。究其原因，可能與學生的醫學相關知識儲備不足、缺乏獨立思考和解決問題的能力有關。雖然他們在學習“診斷學”之前，已經學習了“細胞生物學”“組織胚胎學”“系統解剖學”“生理學”“病理學”“微生物學”“免疫學”及“醫用物理”“醫用化學”等基礎醫學知識，但是他們尚未學習“內科學”“外科學”等臨床課程，沒有臨床知識的積累，更沒有管理過臨床病例，所以難以將已學的醫學知識與病例討論中的疾病及其機制聯系起來。

任務驅動法是指在學習過程中，在教師的幫助下，緊緊圍繞一個共同的任務活動中心，在強烈的問題動機的驅動下，通過對學習資源的積極主動應用，進行自主探索和互動協作的學習，并在完成既定任務的同時，引導學生產生一種學習實踐活動[3]。從調查問卷的結果可以看出，任務驅動給學生指定了學習方向，規劃了學習范圍，讓學生目的明確地預習及復習，增加課前相關知識的儲備，有助于他們對原來儲備的醫學基礎知識的調動和理解，利于他們解讀臨床病例，極大地提高了他們課堂上的積極性。考試成績結果表明，任務驅動法更利于他們對課堂知識的吸收和利用。

醫學理論知識是抽象的、枯燥的，而具體的、形象生動的病例增加了學生的感性認識，促進其記憶。理論上，CBL是以臨床病例為基礎的全新教學模式，其核心是“以臨床病例為先導，以臨床問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學，可以提高學生的學習主動性和知識掌握的持久性，激發學生自我評價及反思的能力和批判性思維[4]。但是，如前所述，由于學生臨床醫學知識積累不足，臨床診治經驗缺乏，即使在CBL+PBL的教學過程中，他們也難以將整個疾病的病因、發病機制、臨床表現及相關機制、實驗室檢查及輔助檢查、診斷及鑒別診斷等系統聯系。而在這一過程中，教師使用LBL教學法，通過輻射圖、樹狀圖等方式將相關知識由點及線到面地串聯、編織起來，并結合病人的臨床表現再次進行梳理，反復地應用醫學基礎知識和臨床理論知識來分析和解決問題，以加深學生對理論知識的理解及記憶，促進學生對知識的吸收和利用，考試成績也佐證了這一點。

研究表明，任務驅動法、LBL、CBL及PBL多種教學方法的整合教學模式可以明顯提高學生的學習的積極性和主動性，啟發他們自主探索、討論，有助于他們臨床思維和臨床實踐能力的培養，同時可以明顯提高教學效果和教學滿意度。與秦緒珍等人的觀點一致[5]，我們建議在醫學生的培養過程中，應不斷探索多種教學方法整合的教學模式進行教學，以推進“卓越醫生教育培養計劃”的落實，培養更多高質量的年輕醫生。