經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路與McVay術(shù)治療嵌頓性股疝的對(duì)照研究

楊文斌 張建文 譚欣 楊釗 周凱凱

成人股疝的發(fā)病率約為2%～8%[1]。由于股管的特殊走形，疝內(nèi)容物通過股管向外突出時(shí)，極易發(fā)生嵌頓，約占腹外疝嵌頓的60%[2]。對(duì)于嵌頓性股疝及時(shí)有效的手術(shù)治療直接關(guān)系病人的預(yù)后。對(duì)于股疝的治療，無論嵌頓于否，傳統(tǒng)最常用的方法是McVay修補(bǔ)術(shù)，在張力下縫合，復(fù)發(fā)率在2%～10%[3]，該術(shù)式步驟相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)空間小且不易延長切口，術(shù)區(qū)不適感相對(duì)較多，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。我們采用經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝，取得良好效果，總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019 年 5 月～ 2022 年 1月收治的嵌頓性股疝病人 56 例，其中女53例，男3例，年齡52～85 歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為研究組(30例)及對(duì)照組(26例)，兩組年齡、性別、體重、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院后均行急診手術(shù)治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且 <90 歲；(2)結(jié)合病史、體格檢查、CT檢查等確診為嵌頓性股疝；(3)病人或其授權(quán)人同意入組手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：可復(fù)性股疝；手法復(fù)位成功；合并下腹部腫瘤；既往有腹股溝手術(shù)史及下腹部手術(shù)史；行其他手術(shù)方式修補(bǔ)；術(shù)前有腹壁及全身急性感染[4]；麻醉ASA分級(jí)3級(jí)及以上；拒絕手術(shù)；嚴(yán)重心腦血管、肺部等器質(zhì)性疾患。

二、方法

1.手術(shù)方式：(1)研究組：采用經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路法。取下腹旁正中腹直肌切口約7～8 cm，逐層分離切開皮膚、皮下組織和筋膜、腹直肌前鞘、腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，向下顯露腹股溝韌帶、疝囊、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)，向內(nèi)游離膀胱前間隙至正中線，向外顯露腹壁下動(dòng)靜脈及髂外靜脈。切開上段腹膜約4～5 cm進(jìn)入腹膜腔，切開腔隙韌帶松解疝囊頸，腹膜腔內(nèi)及腔外聯(lián)合回納疝內(nèi)容物并檢查有無壞死，如果疝內(nèi)容物無壞死予以直接還納，如果疝內(nèi)容物(網(wǎng)膜或腸管)壞死，行壞死網(wǎng)膜切除或壞死腸管切除腸吻合術(shù)。完全游離并切除疝囊如圖1，高位關(guān)閉腹膜；將腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶縫合關(guān)閉股環(huán)口(注意保護(hù)腹壁下動(dòng)靜脈及髂外靜脈)如圖2、圖3，逐層縫合關(guān)閉腹直肌切口。(2)對(duì)照組：傳統(tǒng)McVay手術(shù)，取腹股溝斜切口約7～8 cm，逐層分離切開皮膚、皮下組織和筋膜，切開腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管；游離精索或子宮圓韌帶并游離第一間隙，遠(yuǎn)端至恥骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端 2 cm，近端至內(nèi)環(huán)口緣約4 cm，內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)至腹股溝韌帶，上至聯(lián)合腱上方2～3 cm；于 Hesselbach三角切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，切開腹膜進(jìn)入腹腔，切開腔隙韌帶松解疝囊頸，內(nèi)外結(jié)合還納疝內(nèi)容物并檢查有無壞死，如果疝內(nèi)容物無壞死予以直接還納，如果疝內(nèi)容物(網(wǎng)膜或腸管)壞死，行壞死網(wǎng)膜切除或壞死腸管切除腸吻合術(shù)(如果手術(shù)困難可向外延長切口或聯(lián)合腹直肌切口手術(shù))。完全游離并切除疝囊(圖4)，高位關(guān)閉腹膜；將聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶縫合(圖5、圖6)，逐層縫合關(guān)閉切口。

圖1 研究組：游離疝囊

圖2 研究組：顯露腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶

圖3 研究組：縫合腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶

圖4 對(duì)照組：游離疝囊

圖5 對(duì)照組：顯露恥骨梳韌帶

圖6 對(duì)照組：縫合聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶

2.隨訪：采用電話或門診復(fù)診形式(配合問卷調(diào)查)，前3個(gè)月每月隨訪一次，隨后每3個(gè)月1次，隨訪時(shí)間不小于3個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)中觀察指標(biāo)包括切口長度、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后觀察指標(biāo)包括術(shù)區(qū)慢性不適感(疼痛、牽扯感、異物感等)、疝復(fù)發(fā)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、傷口感染、血清腫等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.入組嵌頓性股疝病人56例，住院 6小時(shí)內(nèi)全部行急診手術(shù)治療，55例治愈出院，對(duì)照組1例術(shù)后放棄治療出院。研究組30例，其中小腸嵌頓27例，大網(wǎng)膜嵌頓2例，小腸及大網(wǎng)膜同時(shí)嵌頓1例，腸壞死行腸切除腸吻合9例；對(duì)照組26例，其中小腸嵌頓25例，大網(wǎng)膜嵌頓1例，腸壞死行腸切除腸吻合8例，兩組病例手術(shù)方式構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪3～31個(gè)月，對(duì)照組1例放棄治療者失訪。

2.兩組手術(shù)情況比較見表1、表2。兩組非腸切除手術(shù)傷口長度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、傷口感染、血清腫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、腸切除手術(shù)傷口長度、術(shù)區(qū)慢性不適感比較，研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組中1例疝復(fù)發(fā)，該病例因術(shù)中行腸切除腸吻合取腹股溝切口聯(lián)合腹直肌切口手術(shù)，且術(shù)后腹直肌切口感染，形成切口疝。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組預(yù)后比較(例,%)

討論

股疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)股環(huán)突入股管，再經(jīng)股管突出卵圓窩的疝，約占腹股溝疝的2%～4%，女性股疝發(fā)病率約為男性的4倍[5]。女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常伴有先天性發(fā)育不全或薄弱，致使股環(huán)增寬松弛，且合并多胎等其他腹內(nèi)壓增高因素，故股疝多見于中老年女性，更易出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況[6]。主要原因?yàn)楣晒艿奶厥庾咝危弈医?jīng)股內(nèi)環(huán)進(jìn)入股管，經(jīng)卵圓孔向外突出，通道相對(duì)較為狹長。股疝嵌頓一旦形成，極易發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄或壞死[7]。因此，急診手術(shù)是治愈嵌頓性股疝，挽救小腸等疝內(nèi)容物的唯一手段[8]。

嵌頓性股疝無固定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，開放式的有 Mcvay、Plug、Lichtenstein 和 Preperitoneal術(shù)式[9]。另外，腔鏡下股疝修補(bǔ)術(shù)也有較多報(bào)道[10],不同手術(shù)方式存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。國內(nèi)外少有經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝的報(bào)道，也少有相應(yīng)的前瞻性研究。傳統(tǒng)方法最常用是McVay 修補(bǔ)術(shù)，但手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)空間小，不易延長切口，手術(shù)適應(yīng)證較少，手術(shù)過程中分離破壞正常的腹股溝結(jié)構(gòu)如腹外斜肌腱膜、腹橫筋膜等，且手術(shù)張力下縫合，術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)區(qū)不適感相對(duì)較高。雖然對(duì)嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料，目前隨著補(bǔ)片材料和修補(bǔ)技術(shù)的提高，國內(nèi)外對(duì)嵌頓疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)并不是絕對(duì)的禁忌證。有研究認(rèn)為，無腸液外溢時(shí)，可使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損[11]。目前，國內(nèi)外出現(xiàn)經(jīng)腹股溝入路腹膜前間隙行無張力股疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下腹膜前間隙行無張力股疝修補(bǔ)術(shù)治療股疝，疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低[12]。但其適應(yīng)證僅限于非嵌頓股疝和部分嵌頓股疝未合并腸管、網(wǎng)膜壞死[13]、炎癥水腫輕、腹腔壓力低的病例；且手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等要求較高，同時(shí)費(fèi)用相對(duì)較高。

我們的結(jié)果表明，經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)簡單、實(shí)用，易于掌握及普及，研究組平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，其原因是研究組手術(shù)步驟簡單，避免對(duì)照組中游離子宮圓韌帶或精索等繁瑣步驟，且前者手術(shù)空間更大便于操作。(2)行腸切除腸吻合時(shí)傷口創(chuàng)傷更小。在非腸切除情況下，研究組切口長度與對(duì)照組比較無明顯差異；在行腸切除時(shí)，對(duì)照組中6例因合并腸梗阻，單純腹股溝切口不易完成手術(shù)而聯(lián)合行腹直肌切口，故研究組切口長度較對(duì)照組短。(3)術(shù)區(qū)慢性不適感相對(duì)低。研究組中術(shù)后慢性不適感發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。原因?yàn)椋孩賽u骨梳韌帶與腹股溝韌帶之間距離低于聯(lián)合腱，前者縫合張力遠(yuǎn)小于后者，導(dǎo)致牽扯、疼痛等不適感更強(qiáng)；②腹股溝切口入路存在損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)可能，進(jìn)而出現(xiàn)麻木、疼痛等不適感。(4)復(fù)發(fā)率低。研究組縫合張力小以及對(duì)照組入路破壞腹股溝結(jié)構(gòu)如腹外斜肌腱膜、腹橫筋膜等。研究組30例無復(fù)發(fā)，對(duì)照組中1例疝復(fù)發(fā)，可能是隨訪時(shí)間短以及病例數(shù)量少的原因，延長隨訪時(shí)間或增加病例數(shù)可能得到顯著差異結(jié)果。(5)適應(yīng)范圍廣，手術(shù)安全可靠。各種情況的股疝都可以經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路法得到滿意的手術(shù)療效。

嵌頓疝合并腸梗阻、腸壞死行McVay 修補(bǔ)術(shù)缺點(diǎn)諸多：(1)手術(shù)空間小，操作困難，易造成副損傷。(2)無法進(jìn)行可靠的腸外減壓，強(qiáng)行吻合腸漏發(fā)生率高。(3)無法探查嵌頓段小腸位置，接近回盲部的小腸切除吻合易腸漏。(4)腹腔其他病變無法探查，導(dǎo)致漏診。

綜上所述，經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝安全可靠，操作簡單，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等，在嵌頓性股疝的治療中有廣泛的應(yīng)用前景。隨著病例數(shù)的增加、隨訪期的延長，數(shù)據(jù)將逐步完善。