膜誘導技術聯合股前外側穿支分葉嵌合組織瓣治療肢體骨感染伴多處腔隙性創面

張廣超 宋力 周樹萍 胡智玉 宋德恩 楊濤 熊穎杰 陳佳 幸超峰 李士民 周明武

在創傷骨科領域，內固定術后骨感染、骨外露伴有多處腔隙性創面等并發癥較常見，部分創面因骨髓炎死腔存在而經久不愈形成慢性感染，療程長，易復發，治療難度大，致殘率高。膜誘導技術廣泛應用于治療感染、腫瘤或先天疾病等導致的骨缺損[1]。股前外側穿支分葉嵌合組織瓣，皮瓣與肌瓣組合移植，可立體修復肢體多發腔隙創面并加強抗感染能力。我中心對28例內固定術后發生骨感染并伴肢體多發腔隙性創面病人采用膜誘導技術聯合股前外側穿支分葉嵌合組織瓣在保留內固定，同時行骨感染抗感染及創面修復治療，取得良好效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年6月收治內固定術后發生骨外露感染的肢體多處腔隙性創面病人28例，男性15例，女性13例；年齡17～58歲，平均38.3歲。致傷原因：車禍傷12例，機器絞傷8例，重物砸傷8例。損傷部位:足踝部8例，手部6例，小腿12例，前臂2例。均為內固定術后出現竇道入院，受傷至本次入院時間為 2～6周，平均28天。24例為2處鄰近伴有骨感染腔隙創面，4例為3處鄰近伴有骨感染腔隙創面。為降低術后皮瓣血管危象風險，術中將4例3處創面中的兩處鄰近創面切開合并為1處創面，創面范圍4 cm×6 cm～8 cm×14 cm；經清創后骨折斷端外露，骨缺損長度3～6 cm。本研究已獲得本單位倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.創面清創：切除竇道周圍1～2 cm皮膚及炎性組織，由淺及里徹底清除，逐層暴露直達骨折端周圍，取出失效內固定螺釘，廣泛切除硬化骨、壞死骨以及纖維化缺血軟組織，直至骨面及軟組織滲血良好為止，暨截骨面出現“紅辣椒”征。取鋼板周圍分泌物、感染性死骨等做細菌培養， 6 000～10 000 ml生理鹽水脈沖沖洗，再用0.1%新潔爾滅溶液浸泡30分鐘，共3遍。術中記錄骨感染病灶大小，清創后骨腔大小以及軟組織缺損面積。骨水泥載萬古霉素(兩者比例10∶1～10∶2)植入占位骨缺損部位，同時骨水泥全程覆蓋骨外露及外露鋼板。術中也可在髓腔內植入載抗生素硫酸鈣緩釋鏈珠。一般局部抗感染治療12周后，若再無竇道形成，且術前血象、紅細胞沉降率、C反應蛋白等正常，取出骨水泥，在骨缺損部位充分植骨，如自體髂骨量不足，予以同種異體骨補充，重建骨連續性。術中根據骨折穩定情況，可再植入接骨板或克氏針內固定。若竇道再次形成，需再次擴創及更換載抗生素骨水泥，直至到達局部感染控制，再行修復骨缺損。

2.皮瓣切?。阂罁撁嫘螤睢⒋笮?、合并死腔大小以及所需血管蒂長度，選擇對側肢體設計旋股外側動脈降支穿支分葉嵌合組織瓣。先于設計皮瓣外側緣切開皮膚，探查找到皮瓣穿支；再于血管蒂部分離股直肌與股外側肌間隙，順間隙找到旋股外側動脈降支血管，并沿旋股外側動脈降支向遠端分離，找到降支發出的皮瓣穿支及肌肉穿支，分別切取穿支肌瓣和穿支皮瓣，進行分離各個穿支，各獨立組織瓣完全游離后逐一檢查其血運，確定血運可靠后依據所需血管蒂長度斷蒂。穿支肌瓣填塞腔隙，即可加強局部抗感染能力，同時有利于誘導膜的形成，穿支皮瓣覆蓋創面，將旋股外側動脈降支與受區主干動脈近端斷端、端側或Flow-through吻合，并吻合其伴行靜脈。皮瓣供區創口直接閉合或植皮修復。

3.術后處理： 術后常規給予抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。即使培養出較為敏感的高級別限制級抗生素，如利奈唑胺、萬古霉素等，考慮到其全身毒性、成本、細菌變異性等因素，使用一代或者二代頭孢菌素1～2周即可。建議臥床、多重耐藥病人，常規低分子量肝素鈣使用7天。皮瓣下引流48～72小時，并監測皮瓣血液循環情況，術后2周拆線。同時早期規范進行肢體功能鍛煉。

結果

所有病人術后獲12～24個月，平均隨訪18個月，皮瓣成活良好，骨質愈合良好，均未出現骨感染復發。其中22例在術后12周感染控制，二期行植骨治療；6例在術后12周因局部骨感染尚未控制，再行二次擴創及更換載抗生素骨水泥后骨感染控制，再行植骨治療；在植骨術后6～18個月。復查X線，根據骨質愈合情況決定取出內固定。本組總治療時間為9～18個月，平均12個月。

典型病例：男性，46歲，交通事故傷致左足開放性外傷，急診于外院行內、外固定手術，術后4周左足形成2處伴骨感染外露的腔隙性創面。入院后一期予以膜誘導技術聯合股前外側穿支分葉嵌合組織瓣治療，二期予以取自體髂骨植骨修復骨缺損。見圖1～4。

討 論

骨感染腔隙性創面的治療包括骨感染的治療和創面修復。骨感染治療的關鍵是控制感染[2]。骨感染的特點：(1)感染細菌的多樣性，標準劑量的抗生素可以殺死浮游狀態的敏感菌株，但卻對包裹在生物膜中的同種病原體效果有限甚至無效[3-4]。隨著細菌譜的變化和細菌耐藥性的增加、細菌 L型的存在，導致治療難度增加[5]。(2)病灶周圍微循環差，即使是敏感抗生素，經全身血液循環后輸送到靶向區域的抗生素難以達到有效殺菌濃度，起不到殺死病原菌的作用，同時全身長期應用抗生素不良反應大。感染灶周圍難以徹底清創，尚有細菌隱匿在病灶內，同時死腔填塞困難，又易造成細菌持續滋生。目前臨床治療創傷性骨感染的基本原則是：徹底清創，充分引流，有效抗生素治療，堅強固定，消滅死腔，建立正常軟組織覆蓋改善局部血液循環[6]。臨床治療過程中發現，在骨感染病原菌檢測中金黃色葡萄球菌占50%～75%[7]。萬古霉素是治療金黃色葡萄球菌常用敏感藥物，其本身具有良好熱穩定性，可溶于載體進行持續、緩慢釋放，且全身或局部不良反應輕[8-9]。目前越來越多的文獻報道，采用膜誘導技術，即聚甲基丙烯酸甲酯攜帶萬古霉素植入骨感染骨缺損部位，可在局部持續釋放高濃度抗生素長期、有效治療骨髓炎，同時誘導生成誘導膜，為二期植骨提供良好的局部條件，是目前臨床治療骨髓炎骨缺損的有效方案[10-11]。

A.脛側形成伴有肌腱壞死外露的創面；B.腓側形成伴有鋼板外露、外側楔骨及第4、5跖骨基底部骨感染和骨缺損的深部死腔

A、B.術中設計并切取股前外側嵌合分葉組織瓣；C.術中予以拆除脛側外置鋼板(因阻擋皮瓣覆蓋)，更換克氏針髓內固定，保留鋼板內固定，載萬古霉素骨水泥植入，并股前外側嵌合分葉組織瓣修復深腔創面；D術后X線片示骨缺損區骨水泥填充

A、B、C、D.術后12周感染控制，取出骨水泥；E取自體髂骨+同種異體骨植骨修復骨缺損；F.術后X線示骨缺損處填植骨充分圖3 二期手術情況

A.植骨術后12個月足部傷口愈合良好，再無出現竇道等感染情況，功能恢復可；B、C.復查X線片示骨質重建愈合良好

骨感染腔隙性創面的治療不僅需要修復皮膚軟組織缺損，還要填塞腔隙，這就需要皮瓣嵌合肌瓣或肌皮瓣修復[12]。股前外側穿支皮瓣被稱為臨床“萬能皮瓣”[13-15]，供養股前外側皮膚穿支一般為2～5支，同時主干動脈可發出多條肌肉穿支營養股直肌及股外側肌，可根據穿支情況及受區創面切取分葉皮瓣，同時切取嵌合肌瓣，股外側肌肌腹較大，進入肌肉的血管分支較多，可切取一個或多個嵌合肌瓣，肌肉切取后肌瓣血供好，修復腔隙缺損同時增加局部抗感染能力，切取股前外側肌肌瓣后對大腿功能影響小，而且肌肉切取后也利于創面的直接閉合。穿支分葉皮瓣及肌瓣各有穿支血管蒂與血管蒂旋股外側動脈降支相連，組織瓣可根據血管蒂長度進行靈活調整，肌瓣填充死腔，皮瓣覆蓋創面，且僅需吻合旋股外側動脈降支，既可實現各個創面的修復，該嵌合分葉皮瓣適用于肢體多發腔隙性創面的修復，同時也可切取為Flow-through嵌合分葉皮瓣修復伴有主干動脈缺損或避免犧牲肢體主干動脈的多發性腔隙創面[16]。

骨感染骨缺損治療：(1)所有病例均在保留內固定裝置的前提下進行治療。內固定保留與否，一直是內固定術后發生骨感染治療焦點，本組病例均為早、中期骨感染，自內固定手術至發現骨感染時間不超過10周，且內固定固定牢固，未失效，骨感染僅局限于骨折斷端，感染灶尚未向遠處軟組織浸潤[17-18]。(2)擴創是骨感染治療的重中之重，徹底地清除壞死組織及無血運骨質，直至斷端出現“紅辣椒征”，采用遠離骨折端區域開窗并有限擴髓，髓內大量生理鹽水脈沖灌洗，利用機械方法完成較為徹底清除黏附的細菌生物膜。(3)根據術前細菌培養結果選用敏感抗生素。(4)由于抗生素骨水泥，或聯合載抗生素硫酸鈣鏈珠保駕護航，術后僅使用一代或者二代頭孢菌素1～2周即可，避免使用高級別抗生素。感染控制標準：傷口愈合良好，術后8～12周內再無竇道形成，且間隔2周的血象、紅細胞沉降率、C反應蛋白等3次檢測均正常形成待感染控制后，可二期行植骨修復骨缺損。(5)植骨首選自體髂骨，若骨缺損較多時，可選擇自體髂骨聯合人工骨。

皮瓣切?。?1)術前常規行血管彩超對穿支血管進行定位，評估穿支情況;(2)術中需將各個組織瓣穿支進行仔細解剖，必要時可借助顯微鏡進行解剖;(3)術中需同時切取穿支皮瓣和穿支肌瓣，創傷相對較大，出血較多;(4)術中設計肌瓣時要同時考慮皮瓣和肌瓣的血管蒂長度，需根據創面情況及腔隙情況，盡量選擇粗大且血管蒂相對長的肌支制備肌瓣，肌瓣的血管蒂宜長不宜短；(5)各組織瓣都有獨立穿支營養血管，皮瓣移植時要注意理順血管蒂，防止扭轉與卡壓，造成血運障礙；(6)合并有神經損傷的病人，可攜帶股前外側皮神經進行神經功能重建。

股前外側穿支分葉嵌合組織瓣可同時提供多個皮瓣并嵌合攜帶肌瓣，靈活、立體的修復創面及腔隙，聯合膜誘導技術，局部植入載抗生素的骨水泥，即可增加局部抗感染能力，有效治療骨感染，同時在骨缺損部位誘導形成誘導膜，待骨感染控制后，為二期植骨修復骨缺損提供一個良好環境。