腎癌根治術后同側腎上腺腎透明細胞癌轉移一例病例報告并文獻復習

張園 曹滿 安曄 孫健瑄 劉晨茜 徐金洲 胡嘏 王少剛 徐夢瑤

腎細胞癌(renal cell carcinoma ，RCC)是泌尿系統腫瘤中發病率僅次于膀胱癌的腫瘤。按照組織病理學可分為腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌(嗜色細胞癌)、嫌色細胞癌、集合管癌和腎髓質癌等,其早期癥狀并不明顯。隨著疾病的發展，病人會出現典型的腎癌三重綜合征：血尿、腰痛和腹部腫塊，甚至發生癌細胞轉移，腎上腺轉移較少[1]。我們報道腎癌根治術后同側腎上腺腎透明細胞癌轉移1例，并結合文獻進行復習。

對象與方法

一、對象

我院就診的腎上腺腎透明細胞癌轉移1例。男性，54歲，2021年6月因左腎根治術后2年，檢查發現左腎上腺區占位1年入院。病人雙輸尿管走行區無壓痛，雙腎區無叩痛，肛門、外生殖器無畸形。PET-CT檢查提示左側腎上腺腫瘤性病變，轉移可能。以腎上腺腫物收入院。2019年4月體檢發現左腎占位，行泌尿系CTU檢查，提示左腎下極最大徑約7.3 cm的腫瘤性病變。以左腎腫瘤收入院，無腰痛，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發熱。完善相關檢查后，行腹腔鏡左腎根治性切除術，術后1周出院。2020年8月，因左腎根治術后1年余，左側腰部疼痛1周入院。左側腰部可見腹腔鏡手術瘢痕，無其他陽性體征。CT和磁共振檢查提示左側腎上腺區占位性病變，暫予以保守治療。

二、方法

2019年4月，行泌尿系彩超和CTU檢查，結果提示，左腎下部占位性病變，最大截面徑線約56 mm×47 mm×73 mm，考慮為腫瘤性病變。TNM分期為T2aN0M0，臨床分期為Ⅱ期。術中病理活檢：左腎及腎占位腫塊(圖1)。病理診斷：左腎透明細胞癌(WHO/ISUP 3級)。免疫組化：PCK(+)、EMA(+)、CD10(+)、Pax-8(+)、CAIX(+)、P504s(+)、SDHB(+)。

A、B 左腎透明細胞癌

2019年5月，左腎根治性切除術后1周行腹部CT檢查(圖2)，未發現左腎上腺占位性病變。2020年8月，磁共振-單臟器彌散加權(DWI)和磁共振平掃檢查(圖3)：左腎術后；左側腎上腺異常信號，考慮腫瘤性病變可能；右腎囊腫可能；肝臟多發囊腫可能。

圖2 左腎根治性切除術后1周腹部CT

圖3 腹部磁共振平掃檢查，左腎上腺占位

2021年1月，PET/CT全身顯像(融合+衰減校正) 檢查：左腎術后：左側腎上腺低密度結節，直徑19 mm，糖代謝增高，考慮腫瘤性病變，轉移可能。腹膜后小淋巴結增多，代謝無增高，建議觀察。2021年6月，術中病理活檢：左腎上腺(圖4)，病理診斷為：(左側)腎上腺轉移性透明細胞腎細胞癌，鏡下可見腫瘤性壞死。免疫組化：PAX-8(+)，CAⅨ(+)，SF1(-)，Ki-67(LI：熱點區域約15%)。2021年6月復查：皮質醇7.8 μg/dl，促腎上腺皮質激素20.5 pg/ml。

A、B 左腎上腺轉移性腎透明細胞癌

結果

1.診斷：結合病史、影像學檢查和術中病理活檢結果給予出院診斷：腎上腺繼發性惡性腫瘤(腎透明細胞癌轉移)。

2.鑒別診斷：轉移性腎透明細胞癌的細胞質透明或呈嗜酸性，細胞核大小均勻，多數可見核仁。CK8、CK18、vimentin、CAIX、CD10、Pax-8和EMA等腎源性免疫組化標記物陽性表達有助于診斷腎細胞癌，且CAⅨ在腎透明細胞癌的陽性率明顯高于其他腎癌[2]。本病例中的病人根治性腎切除術時病理活檢免疫組化顯示：EMA(+)、CD10(+)、Pax-8(+)、CAIX(+)，左腎上腺切除術時病理活檢免疫組化顯示：Pax-8(+)、CAIX(+)，支持轉移性腎透明細胞癌的診斷。(1)腎上腺皮質腫瘤：常引起不同程度的血壓升高。鏡下細胞實性巢狀排列，胞質內是空泡，細胞大小以及細胞核大小有明顯差異。腎上腺皮質腫瘤的MelanA、類固醇生成轉錄因子、α-inhibin陽性表達[3-4]。(2)腎上腺嗜鉻細胞瘤：常有高血壓甚至高血壓危象的臨床表現。鏡下可見腫瘤細胞的細胞巢、梁索狀結構，胞漿豐富，可嗜堿、嗜雙色、偶爾嗜酸，Melan-A表達陰性[5]。(3)血管周上皮樣細胞腫瘤：鏡下細胞片狀排列，胞質透亮或呈嗜酸性。HMB-45大多陽性表達[3]。

3.治療：病人于2019年4月首次入院，行腹腔鏡左腎根治性切除術，術后1周出院。于2020年8月第2次入院，病人及家屬經考慮后暫予以保守觀察治療。2021年6月第3次入院，行機器人輔助腹腔鏡下左腎上腺切除術，術后給予抗感染、止痛、止血、補液等治療。出院囑咐病人服用：胸腺肽腸溶片(迪賽)30 mg@西安迪賽(10)*2.0盒 Sig：30 mg 口服3次/日；升血調元顆粒5 g@粵環球(8)*3.0盒 Sig：10 g口服 2次/日。建議術后1個月門診首次復診，行基因檢測，可考慮術后藥物輔助治療。

4.治療結果、隨訪及轉歸：治療后病人情況良好，沒有明顯的并發癥，術后4天出院。術后6個月電話隨訪時根據病人自述：術后1個月行基因檢測，未發現異常；術后3個月，行MRI檢查未發現異常。此后第1年每3個月復查腹部CT或MRI、胸部CT或胸片，腎功能等，第2～3年每半年復查1次，此后每年復查1次維持，必要時PET-CT或骨掃描。

討論

腎上腺轉移癌的來源包括骨、肺、肝臟和腎上腺等，其中腎癌腎上腺轉移的發生率很低，約為2.2%～7.1%[6]。腫瘤在轉移至別處的同時可伴隨著轉移至腎上腺同側、對側和雙側，或者罕見地發生孤立性轉移腎上腺。腎上腺轉移大多非孤立性地發生在同側，發生時間從腎癌手術后2個月～7.5年不等[7]，也可能與腎癌并存[8]。本例病人腎癌根治術后1年4個月發現同側腎上腺轉移癌。腎癌腎上腺轉移的發生與原發腫瘤大小、TNM分期有關[9]，引起腎癌腎上腺同側轉移的原因可能包括：(1)腎癌(尤其是腎上極)的直接轉移；(2)腎癌沿著小血管叢轉移至同側腎上腺；(3)腎癌隨著區域淋巴結轉移；(4)腎癌栓沿著靜脈系統逆行轉移[10]。

本例在左腎根治性切除術后1年余出現左側腰部疼痛，影像學檢查結果提示左腎上腺有占位性病變。幾乎所有腎上腺轉移癌病人不表現出明顯臨床癥狀[11]。對于既往患有惡性腫瘤的病人，在術后常規復查中，若出現腎上腺占位性病變，要及時考慮腎癌腎上腺轉移，并做進一步影像學和血清學檢查，檢測腎上腺內分泌功能以排除腎上腺功能性腫瘤[12]。

B超對于直徑>1 cm的腫瘤有較好的診斷價值[11]，CT是臨床上最常用且有效的診斷方法，MRI也可發現腎上腺占位性病變。本病例中使用的MRI彌散加權成相可發現腫瘤位置，但對于診斷腎上腺腫瘤是否為惡性鑒別意義不大。腎上腺轉移瘤病人的PET/CT常顯示轉移瘤密度均勻，FDG攝取均勻增高[13]。病人PET/CT結果提示：左側腎上腺見類圓形低密度結節，放射性攝取增高，SUVmax 3.8 g/ml。當SUV臨界值設定在3.1 g/ml時，考慮為惡性腫瘤[11]。

本例病人腎上腺腫塊大小約為2 cm，采用機器人輔助腹腔鏡下左腎上腺切除術，術中發現腎上腺與原腎周脂肪粘連并進行分離。腹腔鏡下腎上腺切除術包括經腹腔和腹膜后兩種方式，對于同側腎癌腎上腺轉移病人，經腹腔入路的方式可以盡量避免重新分離粘連的腹膜后間隙[14]，便于切除更大的腎上腺腫塊[11]。根據CSCO腎癌診療指南，對于寡轉移或局部復發的腎癌術后轉移，Ⅰ級推薦轉移灶的手術切除和系統性藥物治療，Ⅱ級推薦局部消融和立體定向放療。

2020年CSCO腎癌診療指南新增對于年齡小于等于45歲且患有雙側、多灶性及有腎癌家族史的病人行基因檢測。臨床上診斷的腎癌大多為散發性腎癌，超過50%的散發性腎透明細胞癌有Von Hippel-Lindau(VHL)基因缺失或失活，從而引起PDGF、VEGF、CaIX等基因過度表達。

目前，常規化療與放療對腎癌的敏感性不高，分子靶向治療和免疫治療有所進展。對于局限性腎癌和局部進展性腎癌，外科手術切除仍是主要的、首選的治療方法。而對于有其他部位遠處轉移的病人，手術難以改善預后，可以采取多學科綜合治療。隨著IFN-α，IL-2的應用，1992～2005年是細胞因子時代；接下來的十年是靶向治療的黃金時代，現進入免疫聯合時代[15]。

病人出院后，仍需定期隨訪。研究表明，無癥狀病人的預后比有癥狀的病人好，預后還和TNM分期、Fuhrman組織學腫瘤等級密切相關。2021年EUA腎癌指南指出，新的預后標志物有待研究，以確定病人隨時間復發的風險。

腎癌根治術后同側腎上腺腎透明細胞癌轉移較為少見。診斷有賴于影像學檢查和病理活檢，以及行血清學檢查以排除其他可能性。對于局限性腎癌和局部進展性腎癌病人，手術仍是主要治療方式；對于腎癌術后轉移病人的寡轉移灶，優先推薦手術切除，非手術治療則需按照預后等級進行分層治療，靶向與免疫治療聯合逐漸成為晚期腎癌的一線治療，并將不斷取得進展。