載亞胺培南人工骨聯合封閉式負壓引流術治療多重耐藥菌鎖骨骨髓炎一例

吳永軍 趙猛

病人，女，58歲。因左鎖骨骨折內固定術后3個月，左肩部紅腫、竇道3天入院。糖尿病病史5年，血糖控制不佳；2021年4月因左鎖骨骨折行切開復位克氏針內固定術，2021年7月因內固定失效行內固定裝置取出術+左鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術。左鎖骨遠端皮膚紅腫熱痛，局部竇道可見淡黃色膿性分泌物，左肩關節外展、后伸、內旋活動受限。左肩關節X線提示：左鎖骨骨髓炎(圖1)。白細胞計數9.61 G/L；紅細胞沉降率81 mm/h；C-反應蛋白19.7 mg/L；細菌培養為陰溝腸桿菌，術前行哌拉他唑+莫西沙星靜滴抗感染，術前積極控制血糖。2021年7月22日在麻醉下行左肩部清創+載亞胺培南人工骨植骨+創面封閉式負壓引流術(VSD)，術中見左鎖骨遠端、斜方肌肌間隙內淡黃色膿液、附有膿苔、肉芽增生，徹底清除感染壞死組織后，壞死組織送病檢，細菌培養為多重耐藥菌株：大腸埃希菌，藥敏試驗提示對左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥，對亞胺培南敏感。充分止血，碘伏、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，局部空腔內植入載有3 g亞胺培南的人工骨，間斷縫合創面后，負壓引流裝置覆蓋(圖2)。術后病檢：鏡下纖維組織內見出血、壞死，間質內較多急、慢性炎癥細胞浸潤。術后繼續行哌拉他唑+莫西沙星抗感染3周，并積極調控血糖，術后多次檢測血鈣水平不高，術后1個月查白細胞計數：7.35 G/L；紅細胞沉降率：14 mm/h；C-反應蛋白：1.44 mg/L。左肩部皮膚無紅腫，無壓痛，傷口達Ⅲ/甲愈合，左肩關節活動正常后出院(圖3)。

討論鎖骨因位置特殊，發生骨髓炎機率低。馮強生[1]對333例骨髓炎病人進行統計分析，只有1例(0.3%)鎖骨骨髓炎。鎖骨骨髓炎治療困難，需外科干預。行病變鎖骨節段性切除、全鎖骨摘除術能完全控制骨感染，但犧牲了患側肩關節的正常功能[2]。張春旭等[3]通過開窗清創引流聯合VSD技術治療9例兒童骨髓炎，所有病人感染均得到有效控制，隨訪1例患兒肩關節上舉輕度受限，其余8例功能恢復正常。

骨髓炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌，骨髓炎的病原菌種類和分布發生改變。近年來以銅綠假單胞菌和腸桿菌等革蘭氏陰性菌在骨髓炎感染灶中逐步增多。本例病人病灶細菌培養為多重耐藥菌：陰鉤桿菌和大腸桿菌，藥敏試驗提示對萬古霉素耐藥，對亞胺培南敏感。亞胺培南是治療革蘭氏陰性菌感染最強的β-內酰胺類抗生素,對革蘭陽性菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌都有很好的抗菌活性，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、對β-內酰胺酶穩定以及毒性低等特點。鎖骨體積小，清創后的骨缺損范圍不大，應用載亞胺培南硫酸鈣填充病灶可針對性控制感染，并避免二次取出載體的麻煩，減少手術次數、降低手術費用。

A：左鎖骨骨折內固定失效X線；B：更換為鋼板內固定X線；C：術后3天切口感染圖1 術前情況

A：清創見大量膿液；B：植入亞胺培南+人工骨；C：VSD覆蓋傷口圖2 術中情況

A：術后1個月右肩X線；B：術后1個月右肩傷口愈合良好圖3 術后情況

VSD技術是治療骨感染疾病的常用技術，其主要優勢在于負壓環境下使清創后的腔隙顯著縮小，及時引流出滲出液，降低局部細菌濃度，保持創面清潔，改善局部血液循環，促進創面修復細胞的增殖，加快新生肉芽組織生長速度[4]。VSD可及時引流液體，并且合適負壓條件下可加快局部抗生素釋放，形成高濃度抗生素，有利于控制感染。本例病人感染完全控制時間為1個月，術后無高鈣血癥并發癥。。