健康治理改革的驅動因素與動力體系探討

陳 多，王 旭，何江江

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

長期以來，健康一直是人類生存與發展的重點關注問題之一。在我國傳統“健康治理模式”中，主要呈現了以政府醫藥衛生行政部門為主體、以行政管理為手段的治理特征。隨著社會經濟的發展、科學技術的創新、人群健康需求多樣化發展等時代背景的不斷變化，由傳統健康治理模式導致的國民健康體系碎片化、衛生服務體系不完整、提供不充分等社會矛盾日益突顯[1]。隨著全球化、市場化進程不斷推進，政府作為傳統健康治理模式中的主要責任方，也在健康治理問題中不斷謀求創新改革。本文擬以健康治理改革的驅動因素為落點，嘗試了解不同驅動因素在哪些方面推動健康治理體系的改革方向，并以此為基礎明確健康治理改革的動力體系，從而提出健康治理改革的驅動模型，并結合我國的實踐經驗及存在問題，提出完善我國健康治理體系的對策建議。

1 治理和健康治理的概念

1.1 治理的概念

20世紀90年代，治理的概念逐漸在公共管理領域內興起，其主要創始人之一的詹姆斯·N·羅西瑙認為“治理是不同規制之間的制度安排，或是當2個或更多規制出現交叉、沖突時，或是在相互競爭的利益之間需要調解時才發揮作用的原則、規范、規則和決策程序”[2]。當前國際上達成普遍共識的“治理”的定義是由全球治理委員會于1995年所提出，治理是“個人和機構、公共的和私人的，管理他們的共同事務的多種途徑的總和。這是一個持續的進程，這一進程可以調和沖突或不同的利益，并采取合作行為。包括有權強制執行的正式機構和制度，以及人民和機構同意或認為符合其利益的非正式安排”[3]。

1.2 健康治理

為更好地應對世界范圍內的健康問題，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)充分發揮其引領作用[4]，通過對國際主流學術思想流派的“治理”理論體系進行梳理，同時基于大量文獻綜述和案例分析，在2012年就21世紀健康治理的新思路和創新舉措進行系統總結。該系統研究還進一步提出治理決定了社會如何被引導以及權力和資源如何被分配的觀點，因此當治理體系和結構基礎的政治范式不再能夠維持其合法性或喪失解決問題的能力時，則將會面臨轉變。

由于全球范圍內各國的政治體制及社會環境因素等存在較大差異，世界衛生組織希望通過自身在衛生健康領域內的國際引領作用盡可能進行普適性的總結，進而為各國政府提升健康治理能力提供參考和建議[5]。通過不同國家體制對健康治理策略的共同點和差異進行總結后，WHO將健康治理提煉歸納為三大關鍵思想，即健康治理的最終目的是為了實現福利最大化、尊重自由和促進美德[3]。

2 健康治理的三大驅動因素

以三大關鍵思想為核心，傳統的健康治理體系隨著社會快速發展而逐漸疲于應對日益復雜的全球性衛生問題和健康挑戰，由此推動的治理體系改革驅使健康治理體系逐步由權威性地解決問題和協作性地制定政策戰略向合作性戰略轉變。通過對全球大量案例深入分析后，WHO將推動健康治理體系改革的主要驅動因素歸納為權力擴散、民主監督和共同價值，而這三大驅動因素又與國家的政治體制高度關聯，因此共同構成了健康治理途徑的一組獨特政治決定因素[3]。

2.1 權力擴散

隨著21世紀全球一體化發展進程不斷推進，各個領域高度的互聯互通使世界各國均面對著日益復雜的健康挑戰。為提升國家治理能力以應對這些挑戰，在界定公共目標和決定使用公共資產時，應明確公共財政和公共人力資源不能成為達成這一目標的唯一資金及人力資源來源，而需要全社會共同的參與和協同[6]。

在治理過程中，政府不僅僅負責協調和部署資源，還需在執行前考慮資源投入的效率和有效性，同時還應考慮公正、公平和社會發展。其中，政府職能的擴散及如何處理各級政府、社會組織層面的治理問題就基于權力擴散。根據WHO提出的權力擴散框架[7]，治理主要是國家層面公共部門的職能，根據具體治理內容可向上擴散至超國家層面，即超出國家概念的國際層面治理，對應不同屬性部門包括了跨國公司、政府間組織(歐盟、亞太經濟合作組織等)、非政府組織(各行業專業委員會、聯盟等)；向下可擴散至次國家層面，即各級地方政府、社會團體、企業等，見圖1。

圖1 治理權力擴散框架

從理論來說，權力擴散推動傳統的政府分級治理體系向橫向、多層次、多利益相關方的社會綜合治理體系轉變，但其與傳統治理之間并非完全的替代關系，更多是起到了相互補充的作用，并以多種不同的方式進行靈活的組合調整，以此提高社會共同治理和解決問題的能力。如我國各地大力推動的各類醫療聯合體建設工作，即在傳統的健康治理體系下探索基于政府行政管理權力整合、下放的橫向多部門、多利益相關方的綜合治理體系。相關研究表明，諸如“三醫聯動”等醫改重點舉措，其本質即是整合，通過制定共同的政策目標，達成統一的改革理念，強化各獨立運作治理主體之間的協同程度，從而提升政策統一性，發揮“1+1>2”的協同作用。因此，整合是健康治理的基礎，健康治理又進一步促進體系整合。換言之，我國健康治理體系當下的痛點正是健康治理體系不健全以及政府健康治理能力不足，應對的關鍵則是開展對政府、市場、社會以及個人等關鍵要素的整合，基于健康治理三大關鍵思想，在政府主導下于各要素間形成合力[8]，在多利益相關方共同參與的情況下確保各方取得平衡，保證社會公平，同時將權利與職責集中，做到權責對等，化解既得利益者的抵制，進而有效推進健康治理改革[9]。此外，衛生健康領域的社會治理體系改革推動了社會不同層級和不同領域各部門對衛生健康問題的關注，在共同參與的過程中不斷明確自身在健康治理過程中的重要性，從而形成良性的循環互動關系[7]。

2.2 民主監督

隨著社會發展水平的提升和公民參與社會治理的程度增加越來越受到各級部門的重視，隨之出現的合法性和問責制等相應概念和機制也逐漸受到關注。WHO指出，合法性取決于一項事務有關的各種直接和外部受眾的接受程度，而這項事務的代表性、包容性和透明度對于受眾對其建立必要的合法性信任是至關重要的。因此，這就需要這項事務的各利益相關方能夠充分參與進來并形成有效的良性溝通機制，在確保充分的透明度、充足的公開性和足夠的互相尊重基礎上，讓利益相關方認為自己與該項事務之間存在著重要關系并且能夠從中獲得相應“利益”。

民主監督的實質是權力監督和權力控制手段橫向和向下的延伸，民主監督具有“自下而上”的特點，在我國主要通過提出建議和意見征集，以此協助黨和國家機關改進工作，提高工作效率，避免官僚主義，如我國各民主黨派、無黨派民主人士和愛國人士參政議政等治理體系運行機制。隨著信息技術的快速發展，數字治理(或電子治理)作為國家和社會溝通互動的新型途徑之一受到廣泛關注。各級政府通過官方網站、APP、微信公眾號等形式進一步優化民主監督途徑和范圍，與民眾進行積極的互動溝通，同時這些端口也正逐漸成為政府信息發布和宣傳的主要渠道。如我國政府自新冠疫情爆發以來堅持每天公布疫情數據和疫苗接種情況等大數據信息披露，在評論區對人民群眾關切問題及時回復，對推動政府完善社會健康治理體系具有不可替代的重要作用。這種基于信息技術手段開展的數字治理大幅提升了政府治理的透明度，讓社會組織、民眾等各利益相關方能夠快速、準確的獲取相應信息，以此提升各方對社會共同治理的參與程度，從而完善社會治理體系，提升政府健康治理能力。

2.3 共同價值

在健康治理改革的三大驅動因素中，權利擴散包括了公共部門、私人部門和第三方部門，其中私人部門在以市場經濟為主體的國家社會治理中具有舉足輕重的作用，因此，國際社會對私人部門在健康治理中所扮演的角色定位一直伴隨著激烈的爭論。這是由于在衛生健康領域，企業和社會主流價值之間存在較多沖突，最典型的代表即“煙草戰爭”[10]。當社會政策制定者處理由商品或產品引起的疾病等健康棘手問題時，私人部門(主要指企業)的社會責任應同時被納入考慮。近幾十年來，企業和社會之間的利益矛盾不斷擴大，更多的消費者和非政府組織將健康治理的部門沖突重點放到了制藥行業、煙草、酒精和食品飲料企業上，通過宣傳推廣健康理念，在社會范圍形成普遍認同的共同價值，進而反向推動這些行業企業重新調整經營方向，為健康及相關決定因素作出重大貢獻。隨著越來越多利益相關方的共同參與，各行各業的企業開始重新審視自身在衛生健康領域，特別是非傳染性疾病方面所負有的社會責任，并加強了其為全球非傳染性疾病聯盟和其他相關倡議活動中提供支持的力度。

通過社會共同價值增加企業社會責任意識來應對治理過程中遇到的問題，是一種企業自我監管的形式，現如今各領域企業對衛生健康領域的參與已超越了傳統的合作伙伴(制藥企業)，而擴展到了包括信息技術、食品和飲料公司，以及越來越多的私人部門等。隨著企業參與社會治理程度不斷深入，除了在傳統慈善事業中提供資金和方向上的支持，更多企業轉向更深入的管理方向，分享包括人員、專業知識和企業發展理念等。但即使如此，企業社會責任的利與弊仍飽受各界爭議，隨著健康產業成為業務創新和經濟增長的主要驅動力，各方均在積極探索尋求社會和商業利益相輔相成的新模式，以求創造和擴大社會進步與經濟進步之間的共同價值[7]。部分學者主張企業、政府和社會采用共同價值的治理途徑，以此將“健康”從企業社會責任轉變為直接嵌入企業戰略和商業模式的重要內容。我國自《健康中國“2030”規劃綱要》發布以來，已基本在全社會形成了“大健康”的共同理念，且我國政府明確提出在生物醫藥、健康養老等產業領域進一步提升對行業的扶持力度，支持企業發展創新。但當前我國社會健康治理體系仍以政府和公共部門主導，第三方部門和私人部門在治理體系中的作用還有待進一步提升和發揮。

3 健康治理改革的驅動模型及其概念

3.1 健康治理改革的動力體系

現代政策制定中的關鍵問題之一是解決不確定性，無論是利益相關方的復雜性還是問題發展的不確定性，都使得人們難以預測事務明確的發展軌跡，難以對風險的計算有充分的信心，也難以明確定義怎樣的可用技術和政策舉措對于推動實現政府目標是具有可持續性的。而所有政策制定過程中的不確定性導致了傳統政府部門反對風險的保守管理風格，即當政府部門無法確定結果時，其傾向于不采取行動，如“懶政”；同時也導致了不同部門各自為政，不輕易在自己部門之外采取主動行動，即“政策碎片化”。當社會問題本身相互作用、相互聯系并產生長期影響時，僅靠單一部門和短期應急式處理已不足以應對這些社會問題，而需要在社會大環境下明確各問題分別處于哪個治理層級(即需要明確牽頭部門)，以及由哪些部門參與到政策的制定并作出相應決策(即明確協同部門及各部門的職能并制定相應績效考核管理制度)。因此，當傳統治理體系已不足以應對現代社會的治理改革時，則在社會發展(權力擴散、民主監督和共同價值)的推動下，新的健康治理模式將應運而生。

3.2 健康治理的改革驅動模型

隨著健康治理向合作性戰略方向轉變，根據WHO的健康治理理論框架，如要進一步優化社會治理體系形成多利益相關方共同治理的理想格局，則離不開全社會認可的共同價值、以及與之匹配的權力擴散和成熟完善的監管體系。縱觀國際主要發達國家，隨著健康治理體系改革，政府在體系中主要承擔制定共同目標、劃撥與目標相匹配的社會公共資源，以及績效考核等宏觀及部分外部監督管理職能，如英國NHS改革、荷蘭養老制度改革等。其強調各參與方在同一價值觀下建立信任關系并開展協同合作，基于共同的發展目標和評價體系，其實施過程可以更加靈活，無需過于遵循指導性框架和操作規范。

基于健康治理的基礎理論框架，在新型健康治理模式中，往往會涉及到多個利益相關方的參與，并共同形成多層次治理體系。國際上主要發達國家對新型健康治理模式的探索，相較于我國，其政治因素對公共行政實踐社會環境變化的影響更大，且由此產生的跨區域和跨部門管轄權、以及與第三方組織之間關系的變化也會在不同程度上影響健康治理模式的改革方向。如英國為解決醫療費用高、財政壓力大、等待時間長及患者健康體驗不佳等問題[11]，著手于2001年由地方政府牽頭在各個區域建立了由政府部門、全科醫生、非營利組織等多方參與的區域戰略伙伴關系，以此鏈接公共部門服務提供者、企業和各類社會組織，為區域居民提供統一標準下的整合型服務，從而降低管理成本，簡化服務流程，促進服務的有效銜接，提高服務質量[12]。在多層次治理體系中，尤其強調政府在不同階段承擔的各種角色，包括作為治理“總指揮”明確并執行相關法規、為體系中的各利益相關方界定規則和職能范圍；公共產品和服務提供者；公共資源的管理者；以及其他利益相關方的合作伙伴等[13]。

隨著多利益相關方這一概念進入公共衛生決策領域，在治理過程中納入民間團體、社區和需方個人已成為新型健康治理的重要特點之一，無論是國際上或是在我國，私營部門的參與卻仍然存在爭議。而隨著我國社會保障體系和衛生健康相關法律、標準體系的進一步完善，以及行業治理水平逐步提升，在社會共同價值的引導下，標準化工作穩步推進，可嘗試探索對政府管理部門進行整合并試點下放部分行政管理職能，通過推動權力擴散協調私人部門和人民群眾共同參與社會健康管理，構建良性的民主監督渠道，最終形成“以人為中心”、以結果為導向的全社會健康治理體系，見圖2。

圖2 健康治理改革驅動模型概念圖

4 健康治理在我國的應用實踐

從已有的國際實踐經驗來看，衛生健康領域的健康治理更多地被應用于慢性非傳染性疾病防控及管理、傳染病防控、健康不公平問題、健康生活方式培養等方面。自黨的十八大報告明確將提高人民健康水平作為衛生事業發展的根本目的以來，各級政府不斷加強對衛生健康問題的重視程度，開展了一系列以“健康中國”建設為核心的健康治理改革創新，并獲得了一定建設成效。

4.1 健康中國行動

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》和《健康中國行動(2019-2030年)》等相關文件陸續發布，由國務院牽頭眾多部門共同組成健康中國行動推進委員會及健康中國行動專家咨詢委員會，與愛國衛生工作形成協同互補，從頂層設計確保健康中國行動穩步推進。通過不同職能委員會建立工作調度制度，以定期召開工作會、協調會的形式部署及推進相關工作落地執行。同時在社會推動落實層面，貫徹全社會共建共享的健康理念，打造全社會整體聯動的工作機制和氛圍。如聯合全國總工會積極發動職工群眾，廣泛開展全民健身、職業病宣傳防治等活動，引導企業職工主動健康；通過健康中國企業行動等專項活動，聯合中國企業聯合會、中國企業家協會等社會組織，推動形成健康企業建設效應；強化主流媒體宣傳作用，開展多維度社會宣傳，推動“每個人都是自己健康的第一責任人”的理念深入群眾，調動各利益相關方在健康中國行動中的參與度和積極性[14]。經過近3年的建設推進，我國健康治理工作在黨的統一領導下，正逐步由原來傳統的政府縱向分級治理體系向橫向、多層次、多利益相關方的社會綜合治理體系轉變，政府與所有參與主體之間正更多以互動、合作的開放方式展開協同治理[15，16]。

4.2 整合型服務體系改革

健康治理是一項復雜的系統社會工程，即使是基于健康治理框架形成的治理體系，仍需要結合不斷變化的實際進行完善和優化。以我國醫療衛生服務體系供給側改革為例，國家通過以醫療聯合體為主的服務模式探索改革，積極推動我國“以治療為中心”的傳統醫療服務模式向“以人為本、以預防為中心”的整合型健康服務模式轉變，更加強調了人群在慢性病等健康管理活動中的共同參與。這一供給側改革不僅僅限于供需雙方，而是涉及了作為需方的人民與政府關系的調整，其實質就是試圖在國家-社會關系中重新劃分醫療衛生服務和健康照護等責任，轉變現存的衛生資源分配價值及其格局，并最終實現國家擴大衛生健康服務范圍和提高衛生治理能力，實現全民健康的共同價值[9，17]。在此過程中，政府主要發揮宏觀統籌規劃、引導和動員的重要作用，更多地將對醫療服務主體的管理權擴散到與醫療聯合體相關的各個利益相關方，包括政府各行政管理部門、各級各類醫療衛生機構、醫藥企業、社會組織、以及人民群眾，強化不同利益相關方間協作程度，加強合作，通過形成緊密的“利益共同體”[18]，調動各利益相關方不斷正視和調整自身在健康治理體系完善過程中的重要性，通過例會、協商、研討等多種形式推動體系改革完善，從而形成可持續發展的良性循環。

5 結語

總體來說，全社會共同參與健康治理其本質是一種協作治理模式，強調各參與方在同一價值觀下建立信任關系并開展協同合作，是基于共同的發展目標和評價體系，其實施過程可以更加靈活，無需過于遵循指導性框架和操作規范，且基于社會實際具有較大的改革探索空間。隨著多利益相關方這一概念在衛生健康決策領域越來越受到重視，在治理過程中納入民間團體、社區和個人已成為社會綜合治理的特點之一。但醫療衛生領域具有一定公益屬性，需要通過政府主導來保證社會公平，將多方面的利益在一個整體框架下平衡，因此在納入私營部門參與健康治理上仍存在一定爭議[18，19]。

然而從發展趨勢來看，以全民健康、滿足美好生活為導向，通過不斷強化政府頂層設計和宏觀調控能力，以治理體系為載體，通過明確政府職能定位，優化監管機制，建立權責對等的多方參與合作模式，在最大程度上化解既得利益者的抵制，不斷“從分散走向集中，從部分走向整體，從破碎走向整合”，最終實現更好的、符合我國實際的健康治理勢在必行[20，21]。