類風濕關節炎相關間質性肺疾病血清CCL18及PTX3的水平變化及臨床意義*

羅 珊，蔡俊瑋，李 敏，李雪鋒

十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)內分泌風濕病科，湖北十堰 442000

類風濕關節炎(RA)是一種主要累及外周關節，引起關節畸形的慢性炎癥性關節炎，除關節受累外，該病可能同時累及全身多個臟器，其中類風濕關節炎相關間質性肺疾病(RA-ILD)是RA最具破壞性的并發癥[1]，RA-ILD可逐漸發展成為肺間質纖維化，預后比RA其他類型的肺部并發癥更差[2]。RA-ILD的早期診斷與治療對改善預后至關重要，但多數RA-ILD患者早期缺乏特異性的癥狀及體征，增加了確診的難度。研究表明，血清生物標志物可能對RA-ILD的早期篩査及預后評估有一定臨床意義[3]。血清趨化因子CC配體18(CCL18)屬于趨化因子家族成員，其主要由M2型巨噬細胞分泌，可趨化幼稚淋巴細胞，在肺成纖維細胞持續纖維化過程中發揮重要作用[4]。正五聚蛋白3(PTX3)是正五聚蛋白家族成員，主要由中性粒細胞、巨噬細胞和血管內皮細胞合成，其通過多種生物學途徑參與炎癥、纖維化與腫瘤等的病理生理過程[5]。本研究分析了血清CCL18、PTX3在RA-ILD診斷中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年1月至2022年1月于本院門診就診及住院的82例RA患者為研究對象，其中男33例，女49例；年齡20～65歲，平均(42.34±20.45)歲。對所有入組的RA患者進行胸部高分泌率CT(HRCT)檢查，依據2010年美國胸科協會/歐洲呼吸協會(ATS/ERS)制定的診斷標準[6]判斷是否有RA-ILD，將82例RA患者分為RA-ILD組25例與未合并ILD組(non-ILD組)57例。RA-ILD組中男10例，女15例；年齡20～60歲，平均(41.36±17.56)歲。non-ILD組中男23例，女34例；年齡20～65歲，平均(41.78±19.95)歲。納入標準：RA患者均符合RA相關診斷或分類標準[7]。排除標準：肥胖者[體質量指數(BMI)≥28 kg/m2)]；大量吸煙者；合并腫瘤者；合并嚴重心、肝、腎疾病者；其他呼吸系統疾病(肺部感染、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張)導致的間質性肺疾病(ILD)；塵肺、吸入有機物引起的ILD；藥源性ILD。另選取同期本院體檢中心胸部CT檢查正常的健康體檢者40例為對照組，其中男15例，女25例；年齡20～65歲，平均(41.41±20.89)歲。對照組排除肥胖者及大量吸煙者。所有研究對象對本研究均知情同意,并簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法 (1)實驗室指標檢測。留取RA患者和健康體檢者空腹靜脈血5 mL，1 h內離心分離血清，分裝后置于-80 ℃冰箱低溫保存待檢。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清CCL18和PTX3水平，檢測試劑盒由上海碧云天生物技術有限公司提供，檢測方法參照ELISA試劑盒說明書。類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)檢測采用免疫比濁法；紅細胞沉降率(ESR)采用魏氏法檢測；抗環瓜氨酸肽(anti-CCP)抗體采用化學發光微粒子免疫分析法檢測(檢測儀器為雅培i1000全自動化學發光分析儀)。(2)對RA患者進行28處關節疾病活動度(DAS28)評分以評估病情活動情況，該評分主要根據患者的關節壓痛數、腫脹關節數、ESR水平及患者自評近7 d病情活動性來進行評定。(3)評估RA患者肺通氣功能及彌散功能，檢測指標包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)及一氧化碳彌散量(DLCO)，所有RA患者肺功能相關指標均由同一名經驗豐富的呼吸內科醫師進行檢測。

2 結 果

2.1RA-ILD患者HRCT結果及3組臨床資料比較 RA-ILD患者主要HRCT異常表現為牽張性支氣管擴張(15例，60.0%)、網格/蜂窩影(13例，52.0%)、磨玻璃影(8例，32.0%)和胸膜下實變影(4例，16.0%)。RA-ILD組、non-ILD組、對照組年齡、性別、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；RA-ILD組、non-ILD組ESR、CRP、RF、anti-CCP抗體水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與non-ILD組比較，RA-ILD組病程更長，DAS28評分與CRP水平升高，FEV1/FVC、DLCO下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.23組血清CCL18和PTX3水平比較 RA-ILD組血清CCL18水平為204.60(118.92，306.03)pg/mL，PTX3水平為2 066.38(1 312.56,2 443.75)pg/mL，均高于non-ILD組[CCL18水平為111.20(98.89,123.54)pg/mL，PTX3水平為1 117.62(942.98,1 371.89)pg/mL]與對照組[CCL18水平為64.89(56.94,68.46)pg/mL，PTX3水平為765.83(710.34,940.57)pg/mL]，差異有統計學意義(P<0.05)；non-ILD組血清CCL18、PTX3水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1、2。

表1 3組臨床資料比較或n/n)

組別nESR(mm/h)RF(IU/L)anti-CCP抗體(U/mL)FEV1/FVC(%)DLCO(%)RA-ILD組2534.66±11.55?68.65±15.67?54.51±12.38?73.51±17.46#70.21±10.67#non-ILD組5722.64±10.68?59.64±20.71?48.39±19.53?85.07±18.5280.98±17.38對照組4014.11±6.558.91±4.0215.32±7.09——F/χ2/t6.3886.0806.4562.1763.884P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

圖1 3組血清CCL18水平比較

2.3RA患者血清CCL18、PTX3水平間及與其他臨床指標水平間的相關性 Spearman相關分析結果顯示，RA患者血清CCL18水平與PTX3水平呈正相關(r=0.631，P<0.001)；血清CCL18水平與RF水平呈正相關(r=0.428，P<0.05)；血清CCL18、PTX3水平與年齡、病程、BMI、肺功能指標(FEV1/FVC、DLCO)、DAS28評分、ESR、CRP、anti-CCP抗體水平均無相關性(P>0.05)。

2.4血清CCL18、PTX3對RA-ILD的診斷價值 血清CCL18檢測診斷RA-ILD的曲線下面積(AUC)為0.739(95%CI：0.605～0.875)，靈敏度為82.1%，特異度為71.5%；血清PTX3檢測診斷RA-ILD的AUC為0.757(95%CI：0.613～0.900)，靈敏度為84.0%，特異度為75.4%，見圖3。

圖2 3組血清PTX3水平比較

2.5RA-ILD發生的影響因素分析 將RA-ILD組與non-ILD組比較差異有統計學意義的指標(病程、DAS28評分、CRP、FEV1/FVC、DLCO、CCL18與PTX3)納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，病程、CRP、FEV1/FVC、DLCO、DAS28評分、CCL18與PTX3水平是RA-ILD發生的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

圖3 血清PTX3、CCL18診斷RA-ILD的ROC曲線

表2 影響RA-ILD發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

隨著RA治療理念的改變和“生物制劑時代”的到來，RA的治療技術取得了較大的進步，患者臨床療效不斷改善[8]。與此同時，較多循證醫學證據顯示，RA患者關節外表現，尤其是RA-ILD逐漸成為影響患者生活質量與預后的重要原因[9]。ILD病因多樣，比如粉塵吸入、肺部感染、環境影響、藥物不良反應、放射性損傷等，而免疫介導的炎癥細胞浸潤引起肺間質組織重塑與纖維化可能是RA-ILD形成的重要因素[10]。

目前，關于RA-ILD的發病機制已有較多臨床研究。KHAN等[11]研究發現，RA相關自身抗體RF與anti-CCP抗體可與特異性抗原結合形成免疫復合物，通過趨化炎癥細胞和成纖維細胞至肺間質，經免疫學途徑導致肺血管炎癥和肺泡損傷，最終引起肺纖維化表現，參與RA-ILD的發生。有報道顯示，胸部HRCT檢查可以替代有創性肺組織活檢作為診斷RA-ILD的“金標準”[12]。本研究納入的82例RA患者中，RA-ILD占30.5%，其典型HRCT表現為牽張性支氣管擴張、網格影、蜂窩影、磨玻璃影和胸膜下實變影，與文獻報道一致[13]。對患者的肺功能檢測發現，RA-ILD組較non-ILD組FEV1/FVC、DLCO明顯降低(P<0.05)，提示經HRCT檢查確診的RA-ILD患者肺通氣及彌散功能均已受到不同程度的影響。胸部HRCT檢查存在一定局限性及滯后性，其不能在疾病的啟動階段(肺組織的炎癥浸潤狀態)診斷RA-ILD[14]。本研究結果也提示，在臨床中應重視RA患者的肺功能檢查，及早對患者進行肺通氣和肺彌散功能評估。

CCL18通過介導免疫損傷、激發炎癥反應、參與血管炎癥反應等多種途徑激活并趨化多種炎癥細胞至肺間質炎癥部位[15]，由于其在肺間質纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺結節病、支氣管哮喘等肺部疾病中發揮重要作用，因此也被作為肺損害嚴重程度的判斷指標之一[16]。此外，SCHUPP等[17]發現，系統性硬化癥患者血清CCL18水平明顯升高；也有報道顯示CCL18水平在RA患者血清和關節滑液中有不同程度升高，且與DSA28評分密切相關，提示CCL18參與了結締組織病的發生、發展，在RA活動情況判斷中具有重要價值[18]。PTX3是一種急性炎癥反應相關蛋白，由多種類型的細胞受刺激后產生，參與包括RA在內的多種自身免疫性疾病的血管炎癥反應與組織纖維化的病理過程[19]。在小鼠肺纖維化模型中PTX3可促進纖維細胞分化和膠原沉積，參與肺間質纖維化[20]。本研究中，RA-ILD組患者血清CCL18、PTX3水平較non-ILD組、對照組均明顯升高(P<0.05)，提示血清CCL18與PTX3可能在RA-ILD的發生過程中發揮作用。

研究較多的涎液化糖鏈抗原6在皮肌炎、系統性硬化癥等部分結締組織病相關ILD的診斷、預后評估和風險分層方面的意義近年來逐漸被闡明[21]。而RA-ILD的血清學標志物仍相對缺乏，賀新偉等[22]研究發現，RA-ILD、干燥綜合征相關ILD、皮肌炎相關ILD等患者的肺泡灌洗液CCL18水平明顯升高，且CCL18水平可能與肺部病變嚴重程度及患者預后相關。本研究通過ROC曲線分析發現，血清CCL18與PTX3對RA-ILD具有良好的診斷價值；進一步行Logistic回歸分析發現，血清CCL18、PTX3、CRP、病程、FEV1/FVC、DLCO及DAS28評分是RA-ILD發生的獨立影響因素(P<0.05)，對RA患者檢測血清CCL18與PTX3水平可幫助臨床早發現、早診斷RA-ILD。

綜上所述，血清CCL18與PTX3水平升高可能與RA-ILD的發生有關，并且其對RA-ILD具有一定的診斷價值。本研究主要的不足之處在于未能探討血清CCL18、PTX3在不同嚴重程度RA-ILD患者中的水平差異，同時后續還需通過擴大樣本量進一步驗證二者在RA-ILD診斷、治療及預后判斷中的價值，并開展更多的基礎研究，了解血清CCL18、PTX3在RA-ILD發生、發展中的具體作用機制。