血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD與新生兒高膽紅素血癥病情嚴重程度和其相關急性腎損傷的關系*

曹楚江，蔡紅兵，陽華英

湖北省監利市人民醫院兒科,湖北荊州 433300

新生兒高膽紅素血癥(NHB)是指新生兒血液中膽紅素大量聚集超過正常值，約80%的早產兒和60%的足月兒可在出生后7 d內出現NHB[1]。持續的NHB可損害新生兒腦、肝、腎、心等多個重要器官和系統的生理結構，嚴重威脅患兒生命健康，并給其家庭帶來沉重負擔[2]。腎臟是NHB主要累及的器官，由于腎臟具備強大的代償能力，當血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等傳統腎功能指標水平顯著升高時，往往提示已發生嚴重的腎功能損傷，因此還需尋找其他指標來預測早期腎功能損傷。β2-微球蛋白(β2-MG)是反映早期腎功能損傷的良好指標，相比BUN、Scr其更加敏感[3]。清蛋白(ALB)是一種運輸蛋白，能結合血液中的間接膽紅素并將其運輸至體外，降低循環血液中的膽紅素水平，因此血清總膽紅素(TSB)與ALB比值(TSB/ALB)被認為是反映血液中膽紅素水平的有效指標[4]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)是一種協助葡萄糖代謝的酶，具有保護紅細胞的作用，當G6PD缺乏時可引起紅細胞破壞，導致急性溶血性貧血與膽紅素水平升高[5]。本研究對β2-MG、TSB/ALB、G6PD與NHB病情嚴重程度和NHB相關急性腎損傷(AKI)的關系進行了探討，以期為防治NHB相關AKI提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年8月湖北省監利市人民醫院收治的147例NHB患兒為NHB組，其中男83例，女64例；日齡1～7 d，平均(3.82±1.22)d；體質量2 871～3 551 g，平均(3 206.54±305.46)g。納入標準：符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]中NHB的診斷標準；胎齡≥35周；日齡1～7 d。排除標準：先天性膽道病變引起的NHB；合并原發性心、肝、腎功能損害；有除NHB以外的其他原因導致的AKI；有腎毒性藥物使用史；合并血液、免疫系統疾病；合并感染性疾病；臨床資料不完整。另選取同期55例健康新生兒為對照組，其中男30例，女25例；日齡1～7 d，平均(3.78±1.28)d；體質量2 862～3 583 g，平均(3 217.18±311.21)g。兩組性別、日齡、體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的新生兒家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 全自動生化分析儀(型號：OCD VITROS 250)購自美國強生公司，β2-MG、TSB、G6PD檢測試劑盒購自富士膠片和光純藥株式會社。

1.3方法

1.3.1血清β2-MG、TSB、ALB、G6PD水平檢測 采集兩組新生兒靜脈血，1 000×g離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱中保存。采用全自動生化分析儀通過免疫比濁法檢測血清β2-MG水平，釩酸氧化法檢測血清TSB水平，溴甲酚綠法檢測血清ALB水平，速率法檢測血清G6PD水平，并計算TSB/ALB。

1.3.2NHB嚴重程度判斷及NHB相關AKI診斷 參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]中NHB病情嚴重程度判斷標準，將NHB患兒分為輕度組(58例，TSB為170～<257 μmol/L)、中度組(47例，TSB為257～342 μmol/L)、重度組(42例，TSB>342 μmol/L)。參考阿姆斯特丹AKI網絡工作組第一次會議[7]定義的新生兒AKI診斷標準：48 h內腎功能迅速減退，48 h內Scr水平較基礎值升高≥26.5 μmol/L或升高≥50%或尿量<0.5 mL/(kg·h)超過6 h。除外其他原因導致的AKI可診斷為NHB相關AKI。根據患兒是否合并NHB相關AKI分為AKI組(24例)和非AKI組(123例)。

2 結 果

2.1NHB組與對照組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 NHB組血清TSB/ALB、β2-MG水平高于對照組，G6PD水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 NHB組與對照組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

2.2不同嚴重程度NHB患兒血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 輕度組、中度組、重度組血清TSB/ALB、β2-MG水平依次升高，G6PD水平依次降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3NHB組血清TSB/ALB、β2-MG、G6PD水平與TSB水平的相關性 Pearson相關分析顯示，NHB組血清TSB/ALB、β2-MG水平與TSB水平呈正相關(r=0.692、0.628，P<0.001)，G6PD水平與TSB水平呈負相關(r=-0.633，P<0.001)。

表2 不同嚴重程度NHB患兒血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

2.4AKI組與非AKI組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 AKI組血清TSB/ALB、β2-MG水平高于非AKI組，G6PD水平低于非AKI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD單獨及聯合檢測對NHB相關AKI的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3項聯合檢測預測NHB相關AKI的曲線下面積(AUC)為0.912，高于各指標單獨預測(P<0.05)，見表4。

表3 AKI組與非AKI組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

表4 血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD單獨及聯合檢測對NHB相關AKI的預測價值

3 討 論

NHB是兒科最常見的疾病之一。間接膽紅素為血液中紅細胞的血紅素代謝產物，經肝臟作用后形成直接膽紅素排至十二指腸，其中大部分能隨糞便排出體外，上述任一環節異常，如紅細胞破壞過多、肝臟轉化功能障礙、肝細胞病變、膽道阻塞等均可導致血液中膽紅素過多，繼發NHB[8]。膽紅素作為一種代謝產物，對神經組織有直接毒性，同時高水平膽紅素可通過誘導腎小管上皮細胞凋亡、氧化應激損傷、破壞腎小管上皮細胞連接間隙、沉積直接損傷腎小管等機制導致AKI[9]。目前，關于NHB對腎臟的影響尚存在較大爭議，且缺乏NHB相關AKI的預測指標。BUN、Scr是臨床最常用的腎損傷診斷指標，但AKI初始階段為腎小管損傷，BUN與Scr分別反映的是腎臟代謝與腎小球濾過功能，且腎臟代償能力較強，因此當BUN、Scr水平升高時，常提示腎臟已喪失超過50%的有效腎單位[9]。近年來多項研究也報道，BUN、Scr不能敏感地反映NHB患兒的腎功能狀況[10-11]。

β2-MG是一種內源性低分子蛋白質，相對分子質量為11.8×103，在多種細胞表面均有表達，且其合成量和細胞膜釋放量是恒定的，不受性別、年齡等因素影響，腎臟為其唯一代謝途徑，其極易通過腎小球濾過膜[12]。生理狀態下血液中99.99%的β2-MG會被腎近曲小管重吸收和降解，不再反流入血，因此β2-MG是反映腎小球濾過功能的有效指標[13]。目前，β2-MG已成為糖尿病腎病、高血壓腎病的早期預測指標[14-15]。本研究結果顯示，NHB組血清β2-MG水平升高，并隨著病情加重逐漸升高，說明β2-MG參與了NHB的發生和發展，與賁英姿等[11]報道一致。其原因可能與NHB患兒升高的膽紅素通過多種機制損傷腎功能，腎小球基底膜生物篩作用降低，腎小球濾過率和腎小管重吸收功能下降，導致血液中β2-MG蓄積有關，隨著病情加重，血清膽紅素進一步增多，腎功能進一步降低，β2-MG水平也隨之升高。本研究結果也顯示，AKI組血清β2-MG水平較非AKI組顯著升高，β2-MG預測NHB相關AKI的AUC為0.775，說明β2-MG對NHB相關AKI具有一定預測價值。

盡管血清TSB水平有助于NHB診斷和病情嚴重程度分級，但TSB受內環境和機體狀況等多種因素影響，不能作為NHB干預標準[6]。ALB由肝臟合成，具有維持機體營養與滲透壓的作用，同時ALB作為間接膽紅素的運輸蛋白，若間接膽紅素過多，超出ALB結合能力，則會導致血液中膽紅素水平過高[16]。基于血清TSB水平受多種因素影響，且對神經和器官造成損傷的主要為間接膽紅素，因此臨床也常用TSB/ALB來反映膽紅素對神經和器官的影響程度。本研究結果表明，NHB組血清TSB/ALB較對照組升高，并隨著病情加重而逐漸升高，說明TSB/ALB參與了NHB的發生和發展。分析原因為NHB患兒血液中TSB水平明顯升高，因此TSB/ALB升高，同時隨著病情加重，NHB患兒血清TSB水平進一步升高，并進一步損傷肝臟功能，導致ALB合成和分泌減少，從而使TSB/ALB持續升高。研究表明，隨著血液中的膽紅素增多，可引起肝細胞變性、肝缺血、門靜脈高壓等，降低肝臟功能，進而導致膽紅素進一步增多，ALB合成和分泌減少[17]。本研究結果顯示，AKI組血清TSB/ALB顯著升高，提示TSB/ALB可能與NHB相關AKI的發生有關。血清TSB水平升高可通過膽紅素途徑損傷腎臟；同時TSB/ALB升高也反映了肝臟功能受損，因此TSB/ALB升高也可能是通過肝臟途徑參與腎損傷。研究表明，肝臟作為人體最大的免疫器官，受損后可降低機體先天免疫功能，增加感染、細菌移位、炎癥風險，導致腎損傷[18]。但NHB相關AKI是否與肝臟功能損傷有關還需進一步研究。

G6PD是磷酸戊糖途徑的首個限速酶，存在于紅細胞中，在磷酸戊糖途徑中G6PD能生成還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)，NADPH可在谷胱甘肽還原酶的催化作用下使氧化型谷胱甘肽轉化為還原型谷胱甘肽，具有清除細胞內活性氧產物和保護紅細胞免受氧化損傷的作用[19]。膽紅素由紅細胞破壞后釋放入血，而G6PD具有保護紅細胞的作用，當G6PD結構改變或基因表達下調，可直接影響磷酸戊糖途徑，導致NADPH生成障礙，使紅細胞易被氧化性物質攻擊而破壞，因此G6PD缺乏是NHB發生的獨立危險因素[20]。本研究結果顯示，NHB組血清G6PD水平降低，并隨著病情加重而進一步降低，說明G6PD參與了NHB的發生和發展，與既往報道結果類似[20]。本研究結果還顯示，AKI組血清G6PD水平較非AKI組顯著降低，提示G6PD也參與NHB相關AKI的發生。G6PD參與NHB相關AKI的發生可能與以下機制相關：G6PD直接與血液中膽紅素水平有關，能通過膽紅素途徑參與腎損傷，同時NADPH是線粒體抗氧化、一氧化氮合酶產生活性氧等許多細胞過程必需的，G6PD缺乏將導致氧化應激和血管內皮功能障礙，直接損傷腎功能[21-22]。ROC曲線分析結果顯示，β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3項聯合檢測預測NHB相關AKI的AUC高于各指標單獨檢測，說明聯合檢測血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平能提升對NHB相關AKI的預測價值，3項指標聯合的高預測價值可能與其能從不同機制反映腎功能有關。

綜上所述，NHB患兒血清TSB/ALB、β2-MG水平升高，G6PD水平降低，其均與NHB病情嚴重程度和NHB相關AKI的發生有關，可作為NHB相關AKI的預測指標。但本研究中NHB相關AKI患兒較少，可能影響研究結果的準確性，所得結論還需擴大樣本量進行研究驗證。