隨機質控方案在不同檢測系統中的應用*

陳 倩，單志明，康鳳鳳，夏 俊，葉德力，宋 超△

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院：1.浙江省臨床檢驗中心；2.檢驗中心，浙江杭州 310014

質量控制(簡稱質控)是醫學實驗室的核心原則。室內質控是檢驗人員按照一定的頻度連續測定穩定樣品中的特定組分，并采用一系列方法進行分析，按照統計學規律推斷和評價本批次檢驗結果的可靠程度，以此判斷檢驗報告是否可發出，及時發現并排除質量環節中的不滿意因素[1-2]。目前臨床實驗室常用的是基于質控品的室內質控方案，即通過至少雙水平的質控品進行質控，并繪制質控圖進行分析，且多數實驗室在開展室內質控時出于成本考慮，在開機時進行質控品檢測，此后只要系統不報警，就不再檢測質控品，但由于檢測系統在長時間且大樣本量的運行中很可能出現分析性能變化而導致檢測系統出現偏倚不易被及時發現，所造成的檢驗結果差異可能會對患者產生不利影響。然而全部項目每天開展多次質控，在成本控制上普遍存在困難，隨著檢測系統分析性能的提高，開展多次質控已經不被實驗室所選擇。另外，目前較多實驗室采用基于韋斯特加氏六西格瑪規則建立生化檢測項目的個性化質控方案，以及基于用質量目標指數和西格瑪多規則為原則來監測實驗室質量水平，由于此規則需要通過累積獲得項目的變異系數及通過室間質評回報數據計算偏倚[3]，這種通過計算方法總結得出結論再回顧分析質控水平的方式對于基層醫療機構實驗室提出了一些挑戰。研究顯示目前我國基層醫療機構檢驗科建設不足，人員質量、安全意識薄弱[4]，楊丙力等[5]調查發現，基層實驗室臨床生化檢測水平明顯低于參加省臨床檢驗中心室間質評的二級以上實驗室的水平。因此本研究試著尋找一種更為簡單、成熟的方法來指導和監測檢測系統的偏倚，研究開機質控與隨機質控之間的相關性，于平衡成本與檢驗結果的準確性之后，在重點儀器、重點項目及不同檢測系統中選擇合適的個性化質控方案。

1 材料與方法

1.1儀器與試劑 檢測儀器：選用本院的3臺全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)，儀器型號：AU5830、AU5821和AU5831，3臺檢測系統機載時間平均為10.5 h。檢測試劑與項目：使用美國貝克曼庫爾特公司生產的配套檢測試劑，檢測項目[共11個常規生化項目，包括清蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、尿素(BUN)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、氯(Cl)、鈉(Na)、總膽固醇(TC)、葡萄糖(Glu)、肌酐(Crea)、鉀(K)]。質控品選擇美國貝克曼庫爾特公司配套使用的雙水平(中水平和高水平)液體質控品，中水平質控品批號為M901102，高水平質控品批號為M901103。

1.2方法

1.2.1收集質控數據 開機質控數據收集：2020年10月至2021年1月每天早上(7:00-8:00)在臨床標本項目檢測之前，對3臺檢測系統上的11個項目開展雙水平的質控品的檢測，記錄檢驗結果。隨機質控數據收集：2020年10月至2021年1月每天隨機在臨床標本項目檢測中，對3臺檢測系統上的11個項目再次開展雙水平質控品的檢測，其質控物、操作人員及方法與開機質控保持相同條件。開機質控分布時間為7:00-9:00；隨機質控分布時間為12:00-15:00。

1.2.3項目的穩定性和差異性評價 以室內質量評價允許誤差范圍<1/3允許總誤差(TEa)為標準，本研究中所有項目的TEa采用文獻[7]相關標準，分別計算3臺檢測系統11個項目從2020年10月至2021年1月開機質控和檢測過程中添加隨機質控的均值，并計算相對偏差。

將每個項目在同臺檢測系統上的每個質控水平的開機質控與隨機質控的Z分數進行比較，將每個項目在同臺檢測系統上的雙水平質控品的Z分數質控趨勢進行比較，輔助評判開機質控與隨機質控的差異為隨機性差異還是系統性差異。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0軟件或描述法對數據進行分析，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各項目開機質控、隨機質控檢驗結果的變化趨勢分析 每個項目開機質控與隨機質控檢驗結果的變化趨勢見表1。

表1 各項目隨機質控相對于開機質控的結果變化

2.2各項目開機質控、隨機質控在同一檢測系統上的檢測結果比較Z分數情況分析見表2。在AU5830上，雙水平的Alb、ALT、Ca、Cl、Crea、K，中水平的Mg、TC和高水平的Na、Glu檢測結果比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；在AU5821上，雙水平的Alb、BUN、Mg、Na、TC、Glu、Crea、K，高水平的ALT檢測結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)；在AU5831上，雙水平的Alb、BUN、Ca、Mg、Na、TC、Glu、Crea檢測結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 各項目開機質控、隨機質控在同一檢測系統上的檢測結果比較

表3 各項目在AU5830上的均值和相對偏差

表4 各項目在AU5821上的均值和相對偏差

續表4 各項目在AU5821上的均值和相對偏差

2.3各項目在不同檢測系統上開機質控、隨機質控的均值和相對偏差 在AU5830上，雙水平的Alb均不滿足室內質控TEa要求，見表3。在AU5821上，雙水平的Alb、高水平的TC和中水平的Glu均不滿足室內質控TEa要求，見表4。在AU5831上，雙水平的Glu均不滿足室內質控TEa要求，見表5。

表5 各項目在AU5831上的均值和相對偏差

3 討 論

隨著自動化程度的提高，醫學檢驗技術發展突飛猛進，臨床檢驗結果是否準確將直接影響醫生對疾病的判斷和對患者的治療。質控是提高臨床檢驗質量的有效途徑，質量保證體系成為實驗室建設和管理的重要組成部分[8]。實驗室根據自身檢測系統的分析性能特點，運用多種質控方案建立質量保證程序已成為趨勢[9]，選擇一個日常可操作性強且成本最優化的質控方案是非常重要的。

隨機質控方案與韋斯特加氏六西格瑪規則質控方案相比，雖然后者已經越來越被實驗室管理者所認同和使用，不少研究證明將韋斯特加氏六西格瑪規則應用于臨床實驗室質控，能有效地評估檢驗結果是否準確、可靠，更加有利于發現實驗室存在的質量問題[3]，但由于其設計規則和計算方法對人員專業素質提出了較高的要求，難被基層實驗室工作人員所接受[5]。隨著檢驗結果互認的不斷推進，提高基層實驗室質量管理水平已迫在眉睫[7]，隨機質控方案采用相對簡單的概念，在標準指導方針成熟的基礎上進行相對簡單成熟的計算分析，對人員素質要求相對較低，更容易被基層接受。

隨機質控方案與開機質控方案有共同特點，也有獨立的運行特征，兩者結合分析能發現不同檢測系統之間的不同運行特點。本研究發現Alb、ALT、BUN、Ca、Mg、Cl、Na、TC、Glu、Crea、K等項目在3臺檢測系統上的開機質控與隨機質控、中水平與高水平檢驗結果均具有一致性，即當開機質控開始向一個方向連續偏離時，通常隨機指控也同步向該方向偏離，這可以充分說明這些變化并非隨機誤差，而是檢測系統本身發生了趨勢性的變化，即明顯的系統誤差。這類變化通常發生在檢測系統狀態的逐步改變，例如系統配件的老化、管道通路的變化、試劑的變化、定標液的變化、質控品的變化等，這類變化除了質控品變化的因素外，均會對臨床標本造成一定影響[10]。本研究發現在AU5821、AU5831上，TC、Glu、Crea的隨機質控檢驗結果低于開機質控，說明這3個項目在2臺檢測系統上均存在檢測系統檢驗結果逐漸下移偏低的現象，而這3個項目在AU5830上則沒有出現這個現象，說明檢測儀器之間存在這差異，檢測系統的日內偏倚可能出現在部分儀器上[11]。在AU5830上，Alb、ALT、Cl隨機質控檢驗結果高于開機質控，在AU5821上，Alb隨機質控檢驗結果低于開機質控，而ALT、Cl隨機質控和開機質控檢驗結果無明顯變化，表明不同項目在不同儀器上偏倚不一致，應對不同項目、不同儀器進行側重了解。根據上述結果，在優化成本控制與保證檢驗結果準確性情況下，建議在運行3臺檢測系統時，Crea每天均加做一次質控，Alb在AU5830和AU5821上，ALT在AU5830上，BUN、Ca在AU5831上，Mg在AU5821上，Cl在AU5830上，TC、Glu在AU5821、AU5831上每天加做隨機質控。

另外，傳統的開機質控只關注了檢測系統的開機狀態，僅檢測患者標本分析前的儀器狀態，無法監測檢測系統在當天長時間運行時出現系統偏倚帶來的結果的偏差。本研究發現，不同儀器的相同項目，可以出現不同的變化，這與儀器所在的檢測系統相關，沒有普遍性。從表3～5可以發現有些檢測系統上的項目隨機質控均值與開機質控均值均超出了1/3TEa要求，表明檢測系統的偏倚已經明顯影響到了臨床標本的準確性，帶來較大風險[6]。不同檢測系統在系統偏倚上存在差異，而這種差異的存在會使得檢驗結果不一致[11]。因此對檢測系統進行一定時間的開機質控和隨機質控，可以了解檢測系統的特點，摸清同一個項目在每臺檢測系統上的當日變化趨勢。對隨機質控與開機質控沒有明顯差異的項目和儀器，說明檢測系統當天較穩定，不容易出現偏倚，可以不增加隨機質控，降低質控成本和投入；但對于隨機質控檢驗結果高于或者低于開機質控的項目，則建議保留隨機質控，或者增加隨機質控的頻率，以確保及時發現檢測系統的偏差，減少受影響的臨床標本數量，以及降低偏差對標本的影響[12]。

有研究認為，隨著信息化程序的開發與應用越來越成熟，基于低成本開發信息系統嵌入高容量儀器上的患者數據室內質控軟件對基層醫院會有更高的吸引力，但對實驗室人員提出了更高的要求[13-14]。因此，在重點儀器上選擇合適的隨機質控方案，可提高實驗室檢測系統的精密度，值得推廣。