Krachow法垂直縫合固定對RockwoodⅢ型髕骨骨折的療效研究*

劉雙來,趙為夏,萬美榮,臧元升,劉 丹

1.江西嘉佑曙光骨科醫院骨科，江西南昌 333000；2.南昌市西湖區桃花鎮衛生院，江西南昌 333000

髕骨骨折是一種骨科多發病、常見病，在全身骨折中占到了1%，將近5%的髕骨骨折受傷部位會波及髕骨下極。髕骨骨折部位由于骨折塊較小，傳統間斷垂直鋼絲縫合、籃網鋼板、空心釘聯合鋼絲等固定技術固定強度一般，膝關節功能恢復較差，術后極易出現骨不連等并發癥。Krachow法垂直縫合固定可維持髕腱形態，避免髕腱被縫線切斷，盡可能的保護髕腱的完整性，有助于患者術后及早展開功能康復鍛煉。為研究RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中Krachow法垂直縫合固定的效果，本研究對江西嘉佑曙光骨折醫院2020年1月至2021年1月住院的80例RockwoodⅢ型髕骨骨折患者治療效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經江西嘉佑曙光骨科醫院倫理委員會批準，將80例RockwoodⅢ型髕骨骨折住院患者根據固定方式不同分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男24例，女16例；年齡28～52歲，平均(40.62±8.14)歲；體重指數(BMI)19～31 kg/m2，平均(25.82±1.57)kg/m2；骨折部位：左側19例，右側21例；骨折類型：粉碎型18例，橫斷型10例，縱型5例，撕脫型7例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例。對照組：男22例，女18例；年齡29～50歲，平均(40.52±8.27)歲；骨折部位：左側18例，右側22例；骨折類型：粉碎型15例，橫斷型12例，縱型4例，撕脫型9例；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例；BMI 20～31 kg/m2，平均(25.89±1.46)kg/m2。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。所有患者家屬或監護人對本研究知情同意，并均在知情同意書上簽字。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)經X線、CT確診RockwoodⅢ型髕骨骨折；(2)年齡20～55歲，男女不限；(3)滿足麻醉、手術指征；(4)為新鮮骨折。排除標準：(1)合并嚴重復合傷者；(2)合并病理性、陳舊性骨折者；(3)同期參與其他研究者；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)合并惡性腫瘤或嚴重內科疾病者；(6)嚴重骨質疏松者；(7)存在凝血機制障礙者；(8)貧血、營養不良者；(9)既往存在膝關節手術史者。

1.3方法 對照組患者給予克氏針張力帶固定：以點式復位鉗將骨折的殘端臨時固定，對于復位后骨折塊不穩定的患者，以可吸收縫線進行環扎固定，在髕內骨中、外1/3的分界部位及前后位，以電鉆鉆入克氏針(2.0 mm)固定，通過C臂X線透視機，確認骨折端肌內固定情況，在髕骨前進行8字環繞固定，拉緊打結處理，剪短、折彎鋼絲克氏針上端，轉向后側，埋于股四頭肌的肌腱中，剪短克氏針遠端，埋入髕韌帶內側，克氏針應露出髕骨的上、下極0.5 cm部位，進行引流及縫合處理。采用石膏托固定患肢，指導患肢進行踝泵運動、股四頭肌等張收縮運動等。

觀察組給予Krachow法垂直縫合固定：分辨移位、粉碎的骨折塊，對骨折塊進行解剖復位，保護附著的軟組織，采用布巾或者復位鉗將骨折的近、遠端鉗夾住，以克氏針(1.5 mm)向骨折塊的遠端后緣鉆孔，以不銹鋼鋼絲(直徑1.2 mm)垂直縫合，并將鋼絲拉緊固定，對膝關節內側、外側支持在無張力的情況下采用1號薇蕎線間斷縫合，醫生活動患者膝關節，觀察治療效果，根據肉眼觀察判斷內固定的牢固性及骨折端的穩定性，通過C型臂X線機透視確認手術效果，復位滿意，方可縫合手術切口，置入1根留置橡膠引流條，以石膏托固定1周，指導患者進行踝泵運動、股四頭肌等張收縮運動等。

兩組術后3 d均予以消腫、消炎等對癥治療。院外加強康復功能鍛煉，告知患者術后定期到醫院復查，觀察骨折愈合情況。功能康復鍛煉方法具體如下：(1)于術后2 d指導患者進行股四頭肌收縮訓練，保持坐位，將膝關節伸直，保持股四頭肌收縮，盡可能地背伸踝關節；然后，緩慢抬起下肢15 cm，5 s后，放下下肢。每次5 min，每天3次。(2)術后1～2周指導患者進行腘繩收縮訓練，患者保持坐位，主動屈曲膝關節30°～60°，雙腿交替進行，每次2 min，每天4次。(3)術后4～6周進行負重訓練，從手握啞鈴開始，逐漸增加負重量，延長訓練時間。(4)手術6周后適當擴大訓練強度，指導患者進行下蹲、屈膝訓練，每天15 min，每天2次。

1.4觀察指標及評價標準 兩組均在術后評價手術效果。(1)膝關節功能優良率：膝關節活動幅度≥120°，疼痛、腫脹等癥狀消失，可步行、下蹲、慢跑為優。膝關節活動幅度在60°～120°，疼痛、腫脹等癥狀減輕，基本可步行、下蹲、慢跑為良。膝關節活動幅度<60°，疼痛、腫脹等癥狀消失，無法步行、下蹲、慢跑為差。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)手術指標：包括術中出血量、手術時間、骨折愈合時間。(3)視覺模擬自評量表(VAS)評分：無、輕度、中度、重度、極重度疼痛依次評為0、1～3、4～6、7～9、10分。(4)膝關節功能Bostman評分：包括關節積液、輔助物、萎縮、打軟退、疼痛、爬樓梯、活動范圍等，滿分30分。28～30分為優，20～27分為良，<20分為差，膝關節功能越差，最終計分越低。(5)膝關節活動度：將測量3次的平均值作為最終記錄數據。(6)并發癥總發生率：統計骨不愈合、傷口感染、鋼絲斷裂、鋼絲松動的總發生率。

2 結 果

2.1兩組膝關節功能優良率對比 觀察組膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.240，P=0.001)。見表1。

表1 兩組膝關節功能優良率對比[n(%)]

2.2兩組手術指標對比 觀察組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，觀察組術中出血量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標對比

2.3兩組VAS、膝關節功能Bostman評分及膝關節活動度對比 治療前，觀察組VAS、膝關節功能Bostman評分及膝關節活動度與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS評分低于對照組，膝關節功能Bostman評分及膝關節活動度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、膝關節功能Bostman評分、膝關節活動度對比

2.4兩組并發癥總發生率對比 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.507，P=0.034)。見表4。

表4 兩組并發癥總發生率對比[n(%)]

3 討 論

髕骨是膝關節的重要組成部分，髕骨位置較淺，缺乏脂肪、肌肉等軟組織保護，在受到肌肉牽拉、外部暴力等應激反應時，股四頭肌會出現肌肉強直，從而引發髕骨骨折，以RockwoodⅢ型最為常見，具體表現為膝蓋腫脹、淤血、活動障礙等。髕骨骨折治療不及時或方法不當，會引發髕骨再骨折、髕骨延遲愈合、髕骨關節炎等并發癥。單純張力帶無法固定RockwoodⅢ型髕骨骨折患者散列的骨塊，極易引發骨折內固定失敗或者骨折移位。臨床治療RockwoodⅢ型髕骨骨折的目的是堅強固定，及早展開功能康復鍛煉，預防膝關節僵硬，恢復膝關節功能。克氏針張力帶固定可以將膝關節彎曲與伸膝裝置釋放的張力，轉化成髕骨關節面壓力，但容易出現固定松動等并發癥，安全性較差。

本研究結果顯示，觀察組膝關節功能優良率高于對照組，手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量、治療后VAS評分均低于對照組，治療后膝關節功能Bostman評分、膝關節活動度均高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果表明RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中Krachow法垂直縫合固定療效顯著。原因分析如下：Krachow法垂直縫合固定法可以有效復位粉碎部位骨折塊，提高內固定穩定性，具有操作簡單、創傷性小等優點，可促進受損膝關節功能恢復，有助于患者及早展開功能康復鍛煉。Krachow法垂直縫合固定法在鋼絲環扎固定之前，將縫線從髕骨近端骨膜穿過，在髕骨上極部位拉緊，促使粉碎的骨折塊可以成為一個整體，維持持續性的復位效果，避免骨折情況加重。Krachow法垂直縫合固定法對股四頭肌擴張、撕裂部位起到良好的修復作用，提高伸膝裝置的連續性及髕骨完整性。

本研究仍存在一定不足，如樣本量較小且病例均來源于同一家醫院，研究時間較短，對結果的代表性、一般性、有效性有所影響。因此，后續仍需擴大樣本量、增加不同醫院RockwoodⅢ型髕骨骨折病例、延長研究時間進一步驗證，為評估Krachow法垂直縫合固定法在RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中的應用價值提供更多依據。

綜上所述，Krachow法垂直縫合固定法可有效改善RockwoodⅢ型髕骨骨折患者膝關節功能，縮短治療時間，減少術中出血量，減輕疼痛感，降低并發癥發生率，值得臨床參考、借鑒及推廣。