江蘇省社區居家養老現狀、問題與發展建議

薛 原，陳 程

(南京中醫藥大學翰林學院，江蘇 泰州 225300)

根據第七次全國人口普查數據，江蘇省60歲及以上常住老年人口1850.53萬，占總人口比例為21.84%，高于全國(18.70%)3.1個百分點，位居全國第六位；其中，65歲及以上常住老年人口1372.65萬人，占總人口比例為16.20%，高于全國(13.50%)2.7個百分點，位居全國第五位[1]。嚴重的老齡化帶來了無數的問題，其中養老問題尤為突出。如何高效、合理、合情地解決養老問題已經成了社會熱點問題。在眾多養老模式中，社區居家養老脫穎而出。從心理方面，在中國人的觀念里，再豪華的養老院都比不上自己的家；從社區居家養老本身優勢方面，以社區為平臺，整合社區內各種服務資源，為老人提供助餐、助潔、助浴、助醫等服務，老年人不僅可以不改變自己原來的生活方式、生活習慣，而且能老有所養、老有所依、老有所學、老有所教、老有所為、老有所樂[2]。我國現階段單純的家庭養老正在向社區居家養老轉型，未來單純的家庭養老模式可能會成為歷史。本文將分析江蘇省的社區居家養老工作重點、問題以及相關發展建議。

一、江蘇省社區居家養老方面當前工作重點

通過查看江蘇省各市民政局官網關于加強社區居家養老發展的文件或成果匯報，可以將江蘇省社區居家養老工作重點概括如下。

(一)大力加強基礎設施建設

基礎設施的完備是社區居家養老的核心。無論是對老舊小區的改造[3]，如老年人照料中心、助餐點、康復健身室等日常生活需求及棋牌室、圖書閱覽室、活動室等日常娛樂需求的設施建設，還是對新建小區保證養老設施的配備，都是各地社區居家養老事業發展的重點。如徐州市2022年已建成城鄉社區標準居家養老服務中心649個和1003個[4]，街道老年人日間照料中心89個，老年中央廚房32個等，“15分鐘養老服務圈”基本形成。

(二)繼續促進養老機構發展

有些地區由于經濟條件等原因的限制，社區居家養老尚不能滿足老年人的養老需求，仍然需要養老機構作為補充。而養老機構的發展方向大多是安全化、專業化。如按照國家標準，強化養老機構安全管理，使機構符合《全國養老院服務質量大檢查指南》各項指標要求；加強養老護理員隊伍建設，更多招聘使用取得護理員證的專業人員。如2022年鹽城市全市在民政部門備案的養老機構175家，其中農村敬老院113家、城市社會福利院13家、民辦養老機構49家[5]。

(三)引導社會力量參與養老服務

養老服務只靠政府力量遠不能滿足所有老年人對養老的需求，在人口老齡化的社會大背景下，參與養老服務事業，不僅具有社會意義，也有著不可忽視的經濟效益。社會力量經過政府的培訓、引導，在政策的支持下，依靠其本身的資本優勢，能為養老服務事業的發展提供大量幫助。如淮安市至2021年6月已建成并運營社區居家養老服務中心1552家，老年人日間照料中心46家，具備全托、日托、上門服務、康復護理等功能的城市養老綜合體14家，其中50%以上的城市社區居家養老服務中心交由社會力量運營[6]。

(四)推進發展醫養結合模式

老年人的身體條件決定了養老不能僅僅只有“養”，對老年人常見疾病甚至突發疾病的“醫”也同樣重要。推動居家社區服務組織和基層醫療單位簽訂服務協議，在養老機構設立醫務室或與醫療機構或社區衛生服務中心簽約，“簽約”服務模式已經成為各地醫養結合發展的重要方式。如淮安市所有社；區居家養老服務設施均和社區衛生中心簽訂合作協議；徐州市至2022年2月全市共有醫養結合機構48家[4]；鎮江市至2021年12月全市社區居家養老服務中心與基層醫療衛生服務機構簽約服務率和建立綠色就診通道率達到67.1%[7]。

二、江蘇省部分地區在社區居家養老方面的創新嘗試

在進行以上項目建設的同時，有些地區也根據自身特點，開創性地實行了更加高效的養老方式。

(一)蘇州太倉市

太倉市出臺《太倉市居家和社區養老服務創新示范“三年行動計劃”實施方案》，推動日間照料連鎖化、示范性、星級品牌建設，超5家社會組織連鎖運營10家以上日間照料中心，創新打造了“銀齡餐桌”“銀齡加油站”“銀齡互助協會”等“銀齡養老”品牌矩陣[8]。通過商業模式，吸引社會力量的加入，建設品牌服務，建立特色服務模式，使養老創造效益，也使養老服務更加專業、便民和實惠。

(二)南通市

南通市以機構養老為支撐、社區養老為依托、居家養老為基礎的“鏈式養老”服務模式，充分發揮機構、社區、居家各自優勢，使每個養老單位不再孤軍奮戰，打破了機構、社區和居家養老的邊界，使人、物、財等資源能得到最大限度的利用，在避免資源浪費的同時，提高了養老的效率和專業化程度，同時也降低了老年人的養老成本。

(三)淮安市

淮安市出臺《淮安市新建住宅區配套建設養老服務用房規劃、建設、驗收和交付管理實施辦法》規范性文件，實現規劃配建、配建標準、產權歸屬、管理運營、監管評價“五統一”，將新建小區配建養老服務用房標準提高到每百戶25平方米，并創新配建養老服務用房產權歸屬民政[9]。文件實施以來，淮安市共參與121個新建小區規劃方案審核，累計規劃用房面積2.27萬平方米。

三、江蘇省社區居家養老目前存在的問題

(一)養老服務資源分配不均

相較于需要服務的老人，能享受到優質服務，甚至是單純的政府提供的免費養老服務的老人只是其中的一小部分，且大多集中在城市。很多老人首先從心理上不愿進入養老機構養老，更重要的是舍不得花錢養老。而在老年人的分布又呈現分散性的特征，無論是在城市小區或是鄉村，政府都沒有足夠的資金在每個社區或村莊建設相關設施，也不可能重復建設造成資源浪費，這必然會造成養老服務資源分配不均的情況。

(二)人才不足問題嚴重

因為老年人的身體狀況等原因，對老年人的服務需要更加耐心、細心。社區養老服務機構為了使服務更加專業，對人才的要求也在增加。不斷增加的老年人口，也需要更多的人才來提供服務。在需求不斷增加的情況下，人才的缺失問題顯得尤為嚴重，特別是“醫養結合”中的“醫”，目前我國醫療機構醫護人員尚且不足，愿意進入養老行業的人才只會更少。各市培養的服務人才最多只達千人層次，對各市大多超過百萬的老年人口來說，人數太少。并且目前我國養老服務主要依靠各社區、各養老機構聘用的人員，社會中的其他各類人員參與度不足。

(三)缺乏監管和評價機制

如今各地政府在大力支持社區居家養老服務的發展，但卻疏忽了對其的監管。沒有專門的部門對養老產業進行監管，只能依靠政策進行規范，導致養老機構虐待老人等惡性事件時有發生。當前對服務質量情況沒有統一的評估標準，對工作人員缺乏激勵和獎懲機制，難以保證社區養老服務機構的發展動力和從業人員的工作積極性。

(四)養老市場冷淡

無論是社區居家養老還是養老機構養老，對經營場所的位置、環境、周邊配套、消防、防疫等都有較高的要求，導致了選址困難[9]。加上在疫情的大背景下，不確定性大大增加。養老這種投資大、周期長、回報率低的產業，即使有著政府政策的支持，能夠進入的仍然是有著雄厚資金的大型社會資本。而這些社會資本為了快速達到盈利目的，往往以提供高端養老服務為主，難以為普惠性養老服務的建設提供幫助。

(五)“醫養結合”發展不平衡

在養老服務質量不斷提升的同時，醫療服務的質量仍有較大的發展空間。目前社區醫療主要采取簽約制，但家庭醫生或基層醫療單位的醫護水平十分有限，只能滿足老年人常規疾病、慢性病或日常身體檢查的醫療需求。老年人可能突發的重癥仍然需要前往大醫院救治，但大多養老服務機構沒有與大醫院合作，沒有特殊通道使老年人能夠快速得到救治。對很多城市來說，“醫”仍然是薄弱點，在鄉村層面，這個問題就更加嚴重。

四、國外社區居家養老模式簡介

國外有些發達國家較我國更早進入老齡化社會，他們的養老模式在經過多年的發展后，對我國的養老產業發展具有一定借鑒意義。

(一)美國持續照料退休社區

持續照料退休社區(continuing care retirement community，CCRC)，建造一個復合式的老年社區，所有服務通過自己購買選擇，可以兼容各種身體狀況的老年人。這種模式主要依靠金錢來換取專業、高效、更具針對性的服務，但只有小部分老年人能夠負擔得起高額的費用，并不是普惠性的養老服務。依據我國目前國情，專門建造此類老年社區的能力有限。

(二)美國全面照護服務養老模式

全面照護服務養老模式(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)[10]，滿足以下四項條件并交滿醫療保險和醫療救助后就可接受服務:①年齡在55歲及以上；②居住地點在PACE的服務區內；③經由醫療救助機構鑒定為符合所在州入住護理院標準；④自愿參加，加入PACE后只能接受該中心內工作人員及醫療機構的服務。白天由專車接送往返PACE中心接受基本醫療照顧、復健、社交和康樂活動以及其他成人日間照顧服務，晚上再返回自己家中居住。并且PACE通過多學科小組為參加人在社區提供包括醫療性服務、康復性服務和社會支持性服務在內的醫療照護服務。此模式對老年人心理觀念的重視、資源整合的方式、組織運轉模式等都值得我國學習。

(三)英國社區照顧養老模式

在社區照顧養老模式中，政府作為主導，財政出資建設社區服務設施，為社區照顧的發展提供政策支持，購買服務并進行監督，鼓勵私營部門和志愿者成為服務的提供者[11]。社區照顧對老年人的服務專業化程度高且形式和內容多種多樣，與英國高度的社會參與有很大關系。在政府整合幾乎所有社會資源為老年人提供服務的同時，志愿者、非營利組織、非政府組織也深入其中，發揮著巨大的作用[12]。充分利用社區已有資源后，降低了養老的成本。英國的社區照顧模式，無論是政府發揮的作用、資源的利用方式還是社會力量的參與形式，都值得我國借鑒參考。

五、建議

(一)提高資源利用率

加大社區、居家、養老機構的合作，打破彼此之間的邊界，提高基礎設施資源、人力資源等的利用效率，服務更多需要照顧的老年人。或者學習美國的全面照護服務養老模式，在多個小區或村莊之間建設一個集體性的養老機構，白天將老年人接到此處接受服務，晚上再將他們送回自己家中，并可建設少量房間，以供有需要的老年人長期居住，如同學校的上學模式。這種方式既滿足了老年人的養老需求，又照顧到老年人的社交需要，不會給老人造成被拋棄的感覺，也減少了不同小區或村莊之間設施的重復建設。同時可以運用現代化科技提供高質量服務，發揮“互聯網＋”的作用，為老年人配備專門設計的，降低使用難度的健康管理類、康復輔助器具類、養老監護類智能產品等，或是智能化改造居住環境，讓老年人更加精準地了解自己的身體，呼叫相應的服務，提高服務人員的工作效率[13]。

(二)加強人才培養，完善人才利用機制

在老齡化日漸嚴重的背景下，為了解決人才短缺的問題，首先國家層面應當制定政策，鼓勵各級相關學校開設有關醫護服務的專業或課程，對選擇這類專業或課程的學生進行一定的嘉獎，刺激更多的學生進入該行業。同時參考其他證件的管理方法，完善如護理員證等與養老服務相關的各類證件的考核方法，使人才更加專業。社會層面應該轉變對服務人員的歧視觀念，讓養老服務產業的從業者不再受到輿論方面的壓力。對現階段稀缺的人才，可以由政府或社會力量組織成為團隊，開展多點服務，不再拘泥于一處，以免造成資源的浪費。

(三)加大監管力度，建立評價體系

政府應該重視對社區居家養老服務的監督管理。不僅要完善對其監督管理的相關法律法規，還要落實到行動，例如可以組建專門工作小隊[14]，對社區中就居家養老服務方面做不定期的監督檢查。根據已有標準和其他地區的嘗試經驗，建立量化且合理的機構和個人的評價體系，在監管的同時考察社區養老服務機構的各項指標，對得分高的機構或個人進行獎勵；對得分較低的社區養老服務機構進行整改，得分較低的個人進行再培訓或者辭退。

(四)刺激社會力量入場

努力構建以政府為主體、社會力量廣泛參與的多元融資模式。政府在加大對資金流向的監管的同時，制定更加優惠的政策，保障社會力量安全地進入與退出，健全市場力量參與的激勵機制，給社會力量足夠的信心，讓中小型社會資本也有勇氣進入養老服務產業，更多參與普惠性養老服務的建設。政府也要鼓勵引導慈善組織或社會志愿服務團隊參與社區居家養老服務或養老機構養老服務，對老年人進行專業性較低的常規服務，緩解專職服務人員的壓力，使每位老人得到的服務相對增加，也有助于形成尊老助老的良好社會風氣。

(五)加強與醫院合作

社區或者養老機構要與周邊或本市的各類醫院加強合作，與基層醫療單位簽約，與大型醫療機構加強合作，合理建設特殊通道，對老年人的突發疾病、重大疾病有良好的應對措施，對常見病有安全的治療方式，對病后康復訓練有專業的手段和器械。重視鄉村老年人醫護發展，首先要加大對鄉村基層醫療單位建設的投資，確保常規疾病、慢性病能夠得到保障；其次要探索鄉村與大型醫療機構的合作方法，比如大型醫療機構在鄉村養老機構常駐救護車、鼓勵醫生輪流進入鄉村進行指導等方式，使在鄉村養老的老年人遇到突發疾病不至于束手無策。