2012-2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源配置公平性及空間分布特征研究

張丁杰，陳家應(yīng)，劉可慧，魯 翔

(南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211100)

2016年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》(以下簡(jiǎn)稱《綱要》)均提出要加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。2020年習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議中再次強(qiáng)調(diào)要持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療等制度建設(shè)。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊(duì)伍的主體，在基層承擔(dān)著健康管理、常見病與多發(fā)病的治療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健和慢性病管理等一體化服務(wù)工作[1]。在此次抗擊新冠疫情中，全科醫(yī)生還承擔(dān)著社區(qū)疫情篩查、疑似新冠感染者轉(zhuǎn)診、健康宣教等重要工作，在疫情防控中發(fā)揮了不可或缺的作用[2，3]。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置，是提升我國(guó)家庭醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)、增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和基層疫情防控能力、落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵，也是當(dāng)前深化醫(yī)改和健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)工作。目前，針對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生資源配置狀況的研究大多局限于公平性分析，鮮有學(xué)者采用空間自相關(guān)分析探索全科醫(yī)生資源在整體或具體局部地區(qū)的聚集情況，進(jìn)而研究其空間分布特征[4]?；诖?，本研究收集2012-2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)，探究全科醫(yī)生資源配置公平性和空間分布特征，以期為我國(guó)全科醫(yī)生資源的優(yōu)化配置與空間合理布局提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012-2020年中國(guó)各省全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2013-2015年)、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2016、2017年)和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(2018-2021年)。本研究未收集香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)數(shù)據(jù)，僅分析31個(gè)省(市、自治區(qū))(以下簡(jiǎn)稱省份)全科醫(yī)生資源配置情況。參考《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)東、中、西部地區(qū)進(jìn)行劃分。其中，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南，中部地區(qū)包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆。

1.2 研究方法

通過泰爾指數(shù)的計(jì)算分析我國(guó)全科醫(yī)生資源配置的公平性，并結(jié)合莫蘭指數(shù)探究各省全科醫(yī)生資源的空間分布特征，從而進(jìn)一步分析造成資源配置差異的來源。本研究運(yùn)用Microsoft Excel 2019計(jì)算泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率；運(yùn)用GeoDa 1.20計(jì)算莫蘭指數(shù)，并進(jìn)行空間自相關(guān)分析以探究全科醫(yī)生資源的空間聚集性。

1.2.1 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)是運(yùn)用信息熵的概念來考察不公平性的指標(biāo)，可以將總體差異分解為組間差異和組內(nèi)差異，并衡量地區(qū)間差異和地區(qū)內(nèi)差異對(duì)總差異的貢獻(xiàn)程度[5]。泰爾指數(shù)的取值范圍為[0，1]，指數(shù)值越接近1，表明資源配置的差異性越大，其公平性越差，反之公平性越優(yōu)。本研究所采用的泰爾指數(shù)計(jì)算公式為：

其中，T組內(nèi)表示我國(guó)東中西部各區(qū)域內(nèi)部全科醫(yī)生資源配置的差異，T組間表示我國(guó)東、中、西部3個(gè)區(qū)域之間全科醫(yī)生資源配置的差異，Tj為東中西各自區(qū)域的泰爾指數(shù)。式中Pi為i省人口數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎鼗騣省地理面積占全國(guó)地理總面積的比重；Yi為i省全科醫(yī)生數(shù)量占全國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)的比重；Kij為i省人口占其所在j地區(qū)人口的比重或i省面積占其所在j地區(qū)面積的比重；Hij為i省全科醫(yī)生數(shù)量占其所在j地區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)量的比重；Kj為j地區(qū)人口占全國(guó)人口的比重或j地區(qū)地理面積占全國(guó)地理面積的比重；Hj為j地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量占全國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)的比重。

1.2.2 莫蘭指數(shù)

全局莫蘭指數(shù)是度量全局空間自相關(guān)的指標(biāo)，用于判斷相鄰空間單位的變量屬性值是否存在空間聚集性[6]，其取值范圍為[-1，1]。當(dāng)相鄰地區(qū)的變量數(shù)值相近，即高值與高值(或低值與低值)聚集時(shí)，Moran’sI>0；當(dāng)相鄰地區(qū)的變量數(shù)值差距較大，即高值與低值聚集時(shí)，Moran’sI<0；當(dāng)無空間自相關(guān)，即高值與低值隨機(jī)分布時(shí)，Moran’sI=0。其計(jì)算公式為：

局部莫蘭指數(shù)是全局莫蘭指數(shù)的空間分解，其測(cè)度指標(biāo)為L(zhǎng)ISA，通過LISA值可以識(shí)別每個(gè)空間單位與其相鄰區(qū)域顯著相關(guān)的4種空間分布類型：高-高、低-高、低-低、高-低[7]，以及差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的隨機(jī)分布類型。本研究根據(jù)正態(tài)統(tǒng)計(jì)量Z值對(duì)空間自相關(guān)的顯著性水平進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)全科醫(yī)生資源配置基本情況

從總體上看，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)自2012年到2020年增加了299,026人，年均增長(zhǎng)率為17.86%，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)從0.815人增加至2.900人，每百平方千米全科醫(yī)生數(shù)量從1.147人增加至4.271人。分地區(qū)來看，我國(guó)東、中、西部地區(qū)9年間全科醫(yī)生分別增加了141,461人、84,114人和73,451人。其中，我國(guó)中部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)最為迅速，年均增長(zhǎng)率高達(dá)21.63%；西部地區(qū)次之，年均增長(zhǎng)率為20.57%；而東部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)最慢，年均增長(zhǎng)率為15.33%。見表1。

表1 我國(guó)全科醫(yī)生資源配置基本情況 單位：人

2.2 我國(guó)各省全科醫(yī)生資源分布現(xiàn)狀

2020年，我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)最多的3個(gè)地區(qū)分別為江蘇(49,628人)、廣東(37,177人)和浙江(27,628人)，最少的3個(gè)地區(qū)分別為寧夏(1638人)、青海(1625人)和西藏(730人)。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)最多的3個(gè)地區(qū)分別為江蘇(5.86人)、北京(4.53人)和浙江(4.28人)，最少的3個(gè)地區(qū)分別為江西(1.78人)、貴州(1.96人)和西藏(2.00人)。在東部11個(gè)省份中，河北(2.55人)、遼寧(2.76人)、福建(2.44人)、海南(2.89人)和山東(2.44人)5省的每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量低于全國(guó)平均水平；在中部8個(gè)省份中，吉林(3.32人)、安徽(3.03人)和湖南(2.95人)3個(gè)省份的每萬人口全科醫(yī)生數(shù)高于全國(guó)平均水平；而在西部12個(gè)省份中，僅有四川省(3.01人)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)超過全國(guó)平均水平。2012-2020年，我國(guó)全科醫(yī)生年均增長(zhǎng)率最高的3個(gè)地區(qū)分別為西藏(46.72%)、湖南(28.84%)和貴州(28.29%)，最低的3個(gè)地區(qū)分別為浙江(10.70%)、上海(8.03%)和北京(2.50%)。見表2。

表2 2020年我國(guó)各省份全科醫(yī)生資源分布情況

2.3 基于泰爾指數(shù)的全科醫(yī)生資源配置公平性分析

2012-2020年，我國(guó)全科醫(yī)生按人口配置和按地理配置的總泰爾指數(shù)分別下降0.0558和0.1112，按各省份地理面積配置的總泰爾指數(shù)一直遠(yuǎn)高于按人口配置的指數(shù)，提示近9年我國(guó)全科醫(yī)生資源配置的公平性在總體上得到較大改善，按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性。見表3。

表3 2012-2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率

續(xù)表3

對(duì)比近9年組間泰爾指數(shù)和組內(nèi)泰爾指數(shù)發(fā)現(xiàn)，按人口配置和按地理配置的泰爾指數(shù)組間差異均小于組內(nèi)差異，說明人口維度和地理維度上全科醫(yī)生資源配置的不公平主要來源于地區(qū)內(nèi)部差異。對(duì)比各區(qū)域泰爾指數(shù)及其貢獻(xiàn)率發(fā)現(xiàn)，按人口配置的各個(gè)區(qū)域泰爾指數(shù)東部貢獻(xiàn)率最大，按地理面積配置的各區(qū)域泰爾指數(shù)西部貢獻(xiàn)率最大，說明在人口維度全科醫(yī)生資源配置的組內(nèi)差異主要來源于東部地區(qū)，而在地理維度全科醫(yī)生資源配置的組內(nèi)差異主要來源于西部地區(qū)。

2.4 基于莫蘭指數(shù)的全科醫(yī)生資源空間自相關(guān)分析

2.4.1 全科醫(yī)生資源全局空間自相關(guān)分析

2012-2020年，按人口分布和按地理面積分布的全局Moran’sI均大于0，且Z得分均大于1.96，P<0.05，表明我國(guó)全科醫(yī)生資源在整體空間分布上存在一定的聚集性，且呈現(xiàn)空間正相關(guān)關(guān)系。人口維度的Moran’sI在2012-2016年5年間呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)；在2016年之后，除2019年Moran’sI值陡增到最大值0.372，2017年、2018年、2020年3年總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。表明按人口分布的全科醫(yī)生資源空間聚集性在2012-2016年間不斷增大，而在2016年往后總體呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)。在地理維度上，除2018年Moran’sI值陡增到最大值0.323，Moran’sI在2012-2020年整體呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，表明按地理分布的全科醫(yī)生資源空間聚集情況在2012-2020年間越來越明顯。見表4。

2.4.2 全科醫(yī)生資源局部空間自相關(guān)分析

以《指導(dǎo)意見》和《綱要》出臺(tái)的2016年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別對(duì)2012年、2016年和2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源進(jìn)行局部空間自相關(guān)分析。從人口層面來看，我國(guó)全科醫(yī)生資源“高-高”聚類主要位于東部長(zhǎng)三角地區(qū)，上海市恒定屬于“高-高”聚類，江蘇和浙江兩省在2016年和2020年均呈現(xiàn)“高-高”聚類?！暗?低”聚類主要局部存在于中西部地區(qū)，并隨著時(shí)間的變化而消失。相較于2012年，2016年“低-低”聚集區(qū)域縮小至中部的湖北省和西部的四川省，云南省不再顯著，而到2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源的“低-低”聚類完全消失，提示中部和西部地區(qū)全科醫(yī)生缺乏的局面均有一定程度的緩解?！暗?高”聚類僅存在于2012年的天津市，此后不再顯著，提示天津市全科醫(yī)生資源落后于相鄰地區(qū)的情況得到一定程度的改善。此外，四川省由2012年的“低-低”聚類逐步演變?yōu)?020年的“高-低”聚類，提示與鄰近省份相比，四川省全科醫(yī)生資源配置已經(jīng)處于領(lǐng)先水平。見表5。

表4 2012-2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源全局莫蘭指數(shù)

表5 按人口分布的各省全科醫(yī)生資源局部空間自相關(guān)LISA顯著情況

從地理層面來看，2012年、2016年、2020年，我國(guó)全科醫(yī)生資源的“低-低”聚類和“高-高”聚類分布相對(duì)穩(wěn)定，甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古等西部7個(gè)省份恒定屬于“低-低”聚類，上海和江蘇始終屬于“高-高”聚類，且2020年“高-高”聚類區(qū)域擴(kuò)大為浙江、上海、江蘇3地。見表6。

表6 按地理分布的各省全科醫(yī)生資源局部空間自相關(guān)LISA顯著情況

3 討論與建議

3.1 我國(guó)全科醫(yī)生資源總體增長(zhǎng)迅速，但仍存在較大缺口

2012-2020年，我國(guó)東、中、西部地區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)年均增長(zhǎng)率均高于15%，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)和每百平方千米全科醫(yī)生數(shù)的年均增長(zhǎng)率分別為17.19%和17.86%，表明近9年我國(guó)在全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)方面取得了明顯成效，這主要得益于我國(guó)先后出臺(tái)的《指導(dǎo)意見》和《綱要》等政策文件的推動(dòng)。截至2020年，全國(guó)每萬人口全科醫(yī)生為2.9人，總體上已完成“到2020年每萬人口配備2～3名全科醫(yī)生”的目標(biāo)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家普遍要求的“每萬人口配備至少5名全科醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)仍有較大差距[8，9]。全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的缺乏，將極大影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療工作的落實(shí)，對(duì)我國(guó)居民享受均等化的全科醫(yī)生服務(wù)形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。此外，我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生中，經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而獲取合格證的醫(yī)生占相當(dāng)大的比例。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)作為基層全科醫(yī)生嚴(yán)重緊缺時(shí)采取的過渡辦法，其培訓(xùn)內(nèi)容及強(qiáng)度均遠(yuǎn)不及全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，這不利于基層全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的提升。因此，政府應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，發(fā)揮政策引導(dǎo)作用，不斷健全全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，并多渠道提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，為全科醫(yī)生質(zhì)量與數(shù)量的同步提升提供政策保障。

具體建議：(1)在人才培養(yǎng)方面，探索建立以提升崗位勝任力為目標(biāo)導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)課程體系，注重培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)[10]，并在教育全流程中納入合理的淘汰與分流機(jī)制，確保全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量；醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將全科醫(yī)學(xué)概論等課程設(shè)置為非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的必修課，提升各專業(yè)醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與專業(yè)認(rèn)知度[11]，并鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生走向基層工作崗位，引導(dǎo)其接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，從而激活全科醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備；針對(duì)已執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，特別是轉(zhuǎn)崗而來的全科醫(yī)生，需要持續(xù)加強(qiáng)繼續(xù)教育[12]，可探索設(shè)立全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)基地，在完善繼續(xù)教育學(xué)分制的基礎(chǔ)上，定期對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證考核，使全科醫(yī)生樹立終身學(xué)習(xí)的理念，從而提升全科醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)層次。(2)在職業(yè)發(fā)展方面，探索建立符合全科醫(yī)生付出回報(bào)比的薪酬機(jī)制[13，14]，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)收益納入基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入分配體系，并通過提高人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，保障基層全科醫(yī)生薪酬水平與縣(區(qū))級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬水平相銜接；充分考慮全科醫(yī)生工作量、患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量等因素，科學(xué)合理地設(shè)立全科醫(yī)生績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，提升全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作積極性，并定期公布考核結(jié)果，為居民自主選擇簽約全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供參考依據(jù)；探索完善各地市編制周轉(zhuǎn)池制度，優(yōu)先保證基層全科醫(yī)生的編制配給，并在職稱晉升方面向基層全科醫(yī)生傾斜，拓寬全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑[15，16]；與此同時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)做好宣教工作，引導(dǎo)居民認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生作為健康“守門人”的重要作用，提升全科醫(yī)生的職業(yè)形象與社會(huì)地位[17]，為加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供良好的社會(huì)輿論環(huán)境。

3.2 全科醫(yī)生資源按地理配置的公平性遠(yuǎn)不及按人口配置的公平性，且差距持續(xù)擴(kuò)大

2012-2020年，我國(guó)全科醫(yī)生資源按人口和地理2個(gè)維度配置的公平性均有一定改善，但地理維度的總泰爾指數(shù)是人口維度的9.32倍、10.62倍、12.64倍、12.98倍、13.38倍、14.14倍、14.56倍、21.45倍和31.66倍，表明我國(guó)全科醫(yī)生按地理配置的非公平性遠(yuǎn)大于按人口配置的非公平性，且非公平性的差距持續(xù)擴(kuò)大。造成這種差距的原因，可能是衛(wèi)生行政部門在配置衛(wèi)生人力資源時(shí)，習(xí)慣以人口為標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了地理面積因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響[18-20]。此外，西部區(qū)域地理維度上泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)高于中部和東部區(qū)域，這表明地理維度上全科醫(yī)生資源配置的組內(nèi)差異主要來源于西部地區(qū)。究其原因，西部地區(qū)特別是西藏、青海等地廣人稀的高原山地地區(qū)，依然長(zhǎng)期使用每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)作為衛(wèi)生人力資源的配置標(biāo)準(zhǔn)，特殊的地理環(huán)境造成單位全科醫(yī)生服務(wù)面積過大的困境[21，22]，進(jìn)一步加劇了我國(guó)全科醫(yī)生資源配置公平性在地理和人口兩維度上的差異。

具體建議：(1)政府應(yīng)統(tǒng)籌合理地配置全科醫(yī)生資源，特別是在地理環(huán)境特殊的西部地區(qū)，要充分考慮地理特征、人口密度以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)半徑等因素[23]，在按人口布局公平性的基礎(chǔ)上也要兼顧按地理布局的公平性。相關(guān)部門在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，應(yīng)將“全科醫(yī)療服務(wù)的地理可及性”納入地方政府高質(zhì)量發(fā)展考核指標(biāo)體系，因地制宜地調(diào)整基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的位置布局、人員規(guī)模和崗位結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提升全科醫(yī)生資源覆蓋率及配置公平性。(2)在新冠疫情陰霾仍未消散的大環(huán)境下，可充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的跨團(tuán)隊(duì)支持、協(xié)作，并促進(jìn)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的快速溝通與分工合作，從而打破地理空間的束縛，高效地整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量[24]；此外，全科醫(yī)生還可以利用即時(shí)通訊等技術(shù)手段，針對(duì)特定疾病為患者提供足不出戶的在線診療服務(wù)，以及健康宣教、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和隨訪管理等服務(wù)，這些方便快捷的線上服務(wù)不僅可以提高患者和全科醫(yī)生雙方的時(shí)間管理效率[25]，也可以拉近醫(yī)生與患者的距離，從而有助于建立積極的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 我國(guó)全科醫(yī)生資源空間分布總體呈現(xiàn)“東高西低”特點(diǎn)，全科醫(yī)生資源主要聚集在長(zhǎng)三角地區(qū)

2012-2020年我國(guó)全科醫(yī)生資源配置的區(qū)域差異顯著，按人口分布的全局Moran’sI在2016年后雖有一定波動(dòng)但總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說明《指導(dǎo)意見》和《綱要》等政策的出臺(tái)有效緩解了全科醫(yī)生資源在人口維度的空間布局分化態(tài)勢(shì)。按地理分布的全局Moran’sI在9年間呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)，表明全科醫(yī)生資源在地理維度的空間布局分化態(tài)勢(shì)持續(xù)加劇。

人口維度的“高-高”聚類恒定位于東部長(zhǎng)三角地區(qū)，且2016年和2020年，上海、江蘇和浙江始終保持“高-高”聚類。結(jié)合人口維度的泰爾指數(shù)發(fā)現(xiàn)，2012-2020年?yáng)|部地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率均大于45%，且超過區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率。說明經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生財(cái)力雄厚的長(zhǎng)三角地區(qū)對(duì)全科醫(yī)生資源具有“虹吸效應(yīng)”[9，26]，并導(dǎo)致東部相對(duì)落后省份全科醫(yī)學(xué)人才的流失。人口維度的“低-低”聚類主要位于中西部省份，且2020年“低-低”聚類完全消失。其中，四川省由“低-低”聚類逐漸演變?yōu)椤案?低”聚類，提示2020年四川省按人口配置的全科醫(yī)生資源在西部處于領(lǐng)先地位，但與其相鄰接的西部7省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)均低于全國(guó)平均水平。說明西部地區(qū)整體仍處于全科醫(yī)生資源匱乏的局面，僅經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的四川省表現(xiàn)出“高地現(xiàn)象”，與湛大順等[9]研究結(jié)果一致。

地理維度的“高-高”聚類依然恒定位于東部長(zhǎng)三角地區(qū)，與2012年和2016年相比，2020年“高-高”聚集地區(qū)由江蘇、上海兩地?cái)U(kuò)增為江蘇、上海和浙江三地，表明經(jīng)濟(jì)水平高且人口稠密的長(zhǎng)三角地區(qū)對(duì)全科醫(yī)生的“虹吸效應(yīng)”進(jìn)一步增強(qiáng)[27]。正是得益于較為充裕的全科醫(yī)生資源，江蘇省通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)網(wǎng)格化布局、上海市探索“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組合、杭州市以家庭醫(yī)生簽約為抓手，均在推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療工作中打通創(chuàng)新思路，并形成值得推廣的成熟經(jīng)驗(yàn)，為全科醫(yī)生制度的完善提供了有力支撐。地理維度的“低-低”聚類恒定位于相互毗鄰的西南、西北7省，表明人口稀疏的西部地區(qū)普遍存在全科醫(yī)生不足和單位全科醫(yī)生服務(wù)半徑過大的局面。一方面可能是西部地區(qū)存在大量人口稀疏的高原山地，使得按地理面積布局的全科醫(yī)生資源極度匱乏；另一方面可能是西部地區(qū)較為落后的經(jīng)濟(jì)條件和較低的薪酬待遇，使得全科醫(yī)學(xué)人才進(jìn)一步流失[28，29]。

具體建議：(1)可充分借鑒澳大利亞依托地區(qū)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)配置衛(wèi)生資源的成功經(jīng)驗(yàn)[21]，通過綜合衡量各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、人口密度、偏遠(yuǎn)程度和基層醫(yī)療服務(wù)水平，探索建立符合我國(guó)國(guó)情的地區(qū)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。并依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)為不同等級(jí)地區(qū)制定有針對(duì)性的衛(wèi)生人力政策，對(duì)西部地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、引進(jìn)、保障、激勵(lì)、培訓(xùn)、晉升等一系列流程給予政策傾斜，全面提升西部地區(qū)全科醫(yī)生的崗位吸引力，進(jìn)而有效引導(dǎo)高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才向西部流入。此外，政府可設(shè)立專項(xiàng)基金，加強(qiáng)對(duì)西部地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件投入，改善全科醫(yī)生的工作環(huán)境，使全科醫(yī)生在工作中更易獲得滿足感，為全科醫(yī)生長(zhǎng)久扎根西部基層提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。(2)在加速推進(jìn)西部全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，東部長(zhǎng)三角地區(qū)可利用全科醫(yī)生資源較為集中的優(yōu)勢(shì)，先行探索構(gòu)建全面、系統(tǒng)的全科醫(yī)生評(píng)價(jià)考核體系。擇優(yōu)選取科學(xué)、有效的考核標(biāo)準(zhǔn)與方法，逐步構(gòu)建適用全國(guó)、可操作性強(qiáng)、能客觀反映全科醫(yī)生崗位勝任力的評(píng)價(jià)機(jī)制[28，30]，打破長(zhǎng)期以來因各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行考核全科醫(yī)生而產(chǎn)生的考核標(biāo)準(zhǔn)混亂、考核效率低下的局面。從而為我國(guó)全科醫(yī)生的考核、激勵(lì)與晉升提供科學(xué)的參考標(biāo)準(zhǔn)，助力我國(guó)全科醫(yī)生制度不斷完善。