廣州市慢性病患者家庭醫生簽約服務現狀及影響因素研究

鐘思思，張 璐，陳愛云

(1.廣州醫科大學，廣東 廣州 511436；2.澳門科技大學醫學院，澳門 999078)

《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)的通知》指出，應優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務的范圍，以期達到重建慢性病患者的衛生服務提供體系，增強其連續性和綜合性，改善慢性病患者獲得的衛生服務質量的目的[1]。截至2020年底，廣東省已組建16,235支家庭醫生團隊，為城鄉低保五保、農村建檔立卡貧困人口、納入計劃生育家庭特別扶助制度的獨生子女傷殘或死亡家庭的夫妻、殘疾人、嚴重精神障礙患者、肺結核、高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、孕產婦、6歲以下兒童等重點人群2091萬人提供家庭醫生簽約和健康管理服務，為簽約常住人口提供健康指導[2]。《2017年廣州老齡事業發展報告和老年人口數據手冊》顯示，廣州市內越秀區、海珠區、荔灣區、天河區已進入中度老齡化[3]，并且這4個區在經濟發展水平與人口社會特征上有較好的代表性，因此本研究將以上4個區作為調查現場，對廣州市老城區慢性病患者的家庭醫生簽約服務現狀及影響因素進行調查，同時分析慢性病患者對家庭醫生簽約服務的利用情況，旨在有效評價現階段廣州市家庭醫生政策實施效果，為進一步改進家庭醫生簽約服務提供實證參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2017年11月-2018年1月，以廣州市越秀區、海珠區、荔灣區、天河區為研究現場，將每個區的所有社區衛生服務機構按績效考核表現分為良好、一般、較差3組，隨機抽取4 個區共 12 家社區衛生服務中心為調查點，隨機選取到每家機構前來尋求服務的 60～70例慢性病患者作為調查對象。

納入標準：①年齡≥18歲；②患有慢性病的居民，在二級及以上醫療機構確診患慢性病，并參考廣州市基本醫療保險門診制定慢性病目錄，包括高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心臟手術后抗凝治療、帕金森、糖尿病等共 20 種疾病；③病情穩定、意識清晰、能正確理解問卷，并且自愿參與調查，同時簽署知情同意書。

1.2 調查內容及方法

在文獻綜述及專家咨詢基礎上，本調查采用自設問卷。由于調查對象大多為老年患者，獨立完成問卷較困難，問卷由廣州醫科大學衛生管理學院本科生和研究生講解調查目的和意義，并且得到調查對象同意后，以通俗易懂的統一指導用語進行詢問并填寫。問卷內容主要為：①慢性病患者的基本情況，包括性別、年齡、戶籍、學歷、婚姻狀況、工作狀況、個人平均月收入、參加醫療保險的類型、患慢性病的類型、自覺健康狀況、慢性病治療的花費；②是否簽約家庭醫生；③慢病患者簽約后對家庭醫生服務項目的利用情況。

1.3 質量控制

在調查之前，對調查人員進行了包括問卷條目的解釋和與調查對象的溝通技巧培訓。問卷調查期間每天隨機抽取 10% 的調查問卷，數據采取雙人雙次錄入的方式并進行邏輯核對和檢錯，剔除了年齡、性別及其他關鍵變量缺漏的不合格問卷。最終回收有效問卷697份，問卷有效率為92.9%。

1.4 統計學方法

建立EPiData 3.1數據庫錄入調查數據。用SPSS 22.0軟件對數據進行描述統計分析，采用χ2檢驗不同特征患者的家庭醫生服務簽約情況，采用二元Logistic回歸分析簽約情況的影響因素。以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

697例調查對象中，男性279例(40.0%)，女性418例(60.0%)；平均年齡(69.4±5.1)歲；戶籍為本地600例(86.1%)，常住為87例(12.5%)；居住狀況為與配偶同住362例(51.9%)，與子女同住181例(26.0%)；婚姻狀況為已婚546例(78.3%)；文化程度為小學及以下183例(26.3%)，初中185例(26.5%)，高中/中專193例(27.7%)，大專及以上136例(19.5%)；月收入集中在2001～4000元(46.8%)；一年內用于慢性病的總費用(自費部分)主要在500元以下為305例(43.8%)；參加城鎮職工醫保489例(70.2%)，城鎮居民醫保140例(20.1%)；患有一種慢性病的受訪者有431例(61.8%)。詳見表1。

2.2 慢性病患者家庭醫生簽約服務及影響因素

2.2.1 慢性病患者家庭醫生簽約服務情況

已簽約家庭醫生的慢性病患者有256例(36.7%)。在未簽約的441例慢性病患者中，覺得沒必要的304例(68.9%)，認為所在社區未開展該服務的17例(3.9%)，其他原因的120例(27.2%)。

2.2.2 家庭醫生簽約服務的影響因素分析

以是否簽約家庭醫生為因變量，性別、婚姻狀況、戶籍、年齡分層、經濟狀況等作為自變量進行χ2檢驗。分析結果顯示，不同性別、年齡分層、學歷、個人平均月收入、慢性病數量及受健康教育程度等因素簽約率的差異有統計學意義，見表1。

表1 家庭醫生簽約情況的單因素分析結果(n=697)

續表1

以慢性病患者是否簽約作為因變量，以單因素分析中有差異的變量，包括性別、婚姻狀況、年齡分層、學歷、個人平均月收入、患慢性病數及受健康教育程度等7個因素，采用二元Logistic回歸分析。結果顯示：>65歲、已婚、收入2001～4000元、2種及以上慢病患者、受健康教育程度高的被調查對象簽約率高于同組別患者，見表2。

表2 是否家庭醫生簽約的二元Logistic回歸分析結果

2.3 簽約慢病患者對服務的利用情況

對256例簽約對象的調查結果顯示：在 10 項基本簽約服務中，225例患者利用過常見病、多發病的診療服務，占簽約患者總數的87.9%；其次為用藥指導服務，為181例(70.7%)；醫療服務咨詢175例(68.4%)，預約掛號服務155例(60.5%)，健康管理服務92例(35.9%)。見表3。

表3 簽約對象簽約服務的利用情況(n=256)

3 討論

3.1 廣州市慢病患者家庭醫生簽約率偏低

本次調查的慢病患者家庭醫生簽約率為36.7%，低于范陽東等人的調查結果[4]。調查對象個人覺得沒必要是未簽約的主要原因。除宣傳不到位外，也可能是慢性病患者對家庭醫生服務項目及相關政策了解少。在與調查對象的訪談中得知，部分慢病患者不知道所在社區開展了家庭醫生簽約服務，或是并不清楚家庭醫生簽約服務的內涵。

3.2 家庭醫生簽約服務的影響因素分析

已婚、>65歲、受教育程度高、月收入2001～4000元、患2種及以上慢病患者、受健康教育程度高的調查對象更愿意簽約。已婚患者的簽約率大于同組別患者，可能是因為已婚患者在婚姻中受伴侶影響，有利于其健康行為，且更易獲得對家庭醫生服務有關信息，與楊蕾的研究發現一致[5]。>65歲的被調查對象簽約率高于同組別患者，可能是因為該年齡段對醫療服務的需求大，是家庭醫生服務重點人群，接收到的相關信息也較多。且被調查者為慢性病患者，他們的生命質量和健康狀況大多隨著病程延長、年齡增長而降低，對醫療服務需求也隨之提升[6]。收入2001～4000元、2種及以上慢病患者簽約率高于同組別患者，可能是因為他們由于疾病多更依賴家庭醫生的指導與治療，簽約服務包中的免費體檢，免費測血壓、血糖等對患有慢性病的老年人吸引力大，這與張翠萍等人的研究一致[7，8]。受健康教育程度高的被調查對象簽約率高于同組別患者，可能是因為接受健康教育高的個體對自身的健康關注度更高，且對家庭醫生的了解與信任程度更高，與李秋粟等人[9]、鄧華紅等人[10]的研究結果一致。

3.3 簽約居民的服務利用率低

慢性病患者總體家庭醫生簽約服務的利用普遍較低，可能是因為長期以來患者傾向于到醫院就診，基層醫療衛生服務水平低下而致利用不足。在具體服務項目上，家庭病床利用率低可能是因為老年人對家庭病床服務的知曉程度相對較低、且社區醫療服務機構的醫療水平不高而缺乏信任[11]。上門服務利用不足與居民對該服務的知曉率低、擔心收費高等有關[12]。而患者對心理服務的感知程度較低，原因在于缺乏心理專業人員，且家庭醫生任務重、壓力大、提供心理健康指導的主動性和積極性不足[13，14]。

4 建議

4.1 加強對家庭醫生簽約服務的宣傳

政府與社區應加大對慢性病患者的健康教育力度，可利用懸掛橫幅、公告欄投放、發宣傳單、舉辦健康講座等，同時借助電視、公眾號、報紙等媒體全方位開展家庭醫生宣傳，提高居民對簽約服務的知曉率以及對家庭醫生的信任，最終提高患者的簽約率和利用率。

4.2 加快社區醫療機構配套建設，提升醫療水平

政府應增加社區藥品的種類與醫療設備投入，滿足居民的基本就醫需求，改善社區診療環境水平[15]。另一方面，根據患者就醫需要適當增加可穿戴式、遠程監測等醫療器械，以保障醫生開展診療工作和慢病患者的健康管理需求。

4.3 加快家庭醫生隊伍的建設，建立完善反饋制度

提高家庭醫生整體質量與素養，家庭醫生隊伍應注重高效、個性化服務，強調重視患者的就醫體驗、感受、期望及評價。需加強醫患之間的溝通和交流、拓寬患者的意見反饋渠道或投訴管理機制以期建立和完善反饋制度，力爭把簽約服務工作做實、專業技能做精、衛生服務做優，提升家庭醫生簽約率。

綜上所述，廣州市慢性病患者的簽約率不高，且部分服務項目的利用率較低。應積極推行與落實家庭醫生簽約服務，提升醫療衛生服務內涵，提高慢性病患者對基層醫療服務的利用。