蘇州市定點醫藥機構分級管理政策研究

劉俊剛，賈佳佳，徐 偉

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

定點醫藥機構是指通過勞動保障部門資格審定，并與社會保險經辦機構簽訂合同，為職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務并承擔相應責任的醫藥機構，是我國基本醫療保險制度的重要管理主體。2010年人社部發布的《人力資源和社會保障部辦公廳關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》(人社廳發〔2010〕9號)指出，將醫療機構服務管理納入考核，依據考核將定點醫療機構劃分等級；此后各省市也紛紛依照人社部發文對二級以上定點醫療機構進行分級管理的探索。2007年和2008年，蘇州市勞動與社會保障部門創新性提出要“對定點醫藥機構實行分級管理制度，有條件表現優秀的門診類醫療機構和零售藥店進行級別劃分”。蘇州市對定點醫藥機構的分級管理已然先于國家人社部的實施步伐，并充分發揮自身堅實基礎對門診醫療機構實行了分級管理制度，將符合資質的定點醫藥機構進行認定并賦予門診統籌基金報銷資格。2021年國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)[1]提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。在此背景下蘇州市實施的定點醫藥機構分級管理政策與現在醫保管理存在的問題與矛盾不斷凸顯，嚴重阻礙了醫藥機構分級制度的推進。為此，本文采用深度訪談法，對蘇州市定點醫藥機構分級管理政策現狀進行分析，以發現其中問題，為定點醫藥機構分級制度的完善與推進提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

目前蘇州市醫藥機構主要分為A、B、C共3個等級，A級主要為配備了床位的醫療機構，具備住院功能，B、C兩級醫藥機構為不具備住院功能的醫藥機構，其中A級可以使用醫保基金，B級可以使用醫保門診統籌基金，C級沒有基金使用權限。本次主要以B、C 2類醫藥機構為研究對象。不同等級不同類型的醫藥機構評定標準也有一定的差異，如表1中醫療機構和零售藥店在評定B級時人員要求和經驗面積要求均存在不同。

2021年12月，采用方便抽樣的方法，在蘇州市3個城區(相城區、姑蘇區、吳中區)的基層定點醫藥機構中各選擇了15家、18家和6家作為研究對象。統一使用醫療機構+數字和零售藥店+數字的形式表示訪談對象。定點醫藥機構納入標準：①運營時間超過2年；②零售藥店包括執業藥師、醫療機構包括全科醫生；③先進醫藥機構優先納入。

1.2 研究內容與方法

深度訪談法：提問者與受訪者采用一對一問答的方式，在訪談提綱引導下受訪者自由發揮，提問者深入挖掘其想法與感受，整理訪談內容實現研究目的。主要通過訪談了解基層定點醫藥機構分級管理實施現狀、存在問題；綜合了解醫療機構和零售藥店兩方對于政策效果的評價[2]。

1.2.1 設計訪談提綱

主要從政策制定和政策實施兩方面設計訪談提綱，主要問題：C級進入B級存在哪些困難？有哪些條件是容易滿足的？現有的分級政策是否會給貴單位帶來好處，是否有必要實行醫藥機構分級？目前實行B、C類定點醫藥機構分級是否合理？從C級升為B級的準入條件是否合理、明確？哪些方面需要進一步完善或調整？是否有需要增加或進一步明確的條件？

1.2.2 預訪談

選取2名研究員進行預訪談，結束后修改部分提問方式，將政策制定和運行兩方面的問題分類，著重篩選具有針對性的問題，如醫療機構側重提問分級管理產生的效果，零售藥店側重提問分級管理中政策指標制定問題。

表1 不同類型不同等級醫藥機構評定標準

1.2.3 確定時間和地點

醫療機構人員訪談集中在午休時間，零售藥店人員訪談集中在閑暇時間，時間控制在30～60 min。地點一般選擇在醫療機構和零售藥店休息室或會議室。

1.2.4 資料分析方法

在受訪者知情且授權的基礎上使用錄音設備記錄，在訪談中以筆記形式記錄訪談信息；訪談結束后結合筆記和錄音修訂訪談記錄，整理關鍵信息；最后將訪談記錄進行分類、整合，形成框架，凝練主題。

2 結果與分析

2.1 訪談對象基本情況

39例訪談對象中，醫療機構21例，其中12例為B級，9例為C級。醫療機構訪談對象包含醫保政策管理人員1名，其余醫療機構訪談對象均為全科醫師共20名。零售藥店共18例，B級和C級各占9例。零售藥店訪談對象包含2名醫保政策管理人員、16名執業藥師。

2.2 訪談結果

通過對基層醫藥機構人員深入訪談了解到，蘇州市在2007年便開始對醫藥機構試行分級管理制度，人社部在2010年出臺的零售藥店分級制度進一步推進了蘇州市醫藥機構分級管理制度實施。截止到2021年3月，蘇州市區共有B、C兩級醫藥機構1885家，其中435(23.08%)家為B級醫藥機構，而B級零售藥店數量僅為54家。從蘇州市現有的B級和C級醫藥機構數量占比上看，B級定點零售藥店數量僅為整體藥店數量的4.2%。從占比上看，B級零售藥店數量明顯少于同等級醫療機構數量。將訪談資料結果從政策制定過程和運行過程2個方面分析，共提煉出以下4個主題進行呈現和分析。

2.2.1 醫藥機構分級管理制定實施現狀存在兩級分化

醫藥機構分級管理主要以公共利益出發，考慮到醫療機構和零售藥店自身屬性，制定分級準入過程需確保人民醫療服務公平公正，確保醫保基金安全運行，實現全民健康。在蘇州市現有的醫藥機構分級制度下，醫療機構和零售藥店申請評級的難度卻不同。12例B級醫療機構訪談人員一致認為醫療機構由C級晉升為B級時幾乎沒有準入制度限制，而9例零售藥店訪談人員認為零售藥店在近年來沒有出現晉升的情況，零售藥店幾乎無法由C級晉升B級。

醫療機構1：“在其所在的社區服務中心管轄下的所有基層醫療機構只要滿足運營時間超半年，通過申請即可由C級上升為B級，以此享有醫保報銷資格。不存在因為政策制度限制醫療機構晉升的情況。”

醫療機構2：“醫療機構升級是水到渠成的事情，只要資格滿足醫保局要求就可以認定為B級醫療機構。”

零售藥店1：“本店屬于連鎖藥店，認定為B級零售藥店時間也較久，除去最早一批認定外，旗下連鎖藥店就沒有再出現成功認定為B級零售藥店的情況了，認定要求被完全卡死，認定標準過于嚴格，可能是出于對數量的限制。”

零售藥店2：“零售藥店認定為B級很難，想達到政策要求需要一定的資歷，更主要的是醫保部門并未放開零售藥店認定資格的限制。”

蘇州市基層醫療機構主要以公立為主，將醫療機構納入醫保報銷資格范圍內能夠對患者診療購藥形成強力保障作用，且醫保基金在公立醫療機構出險的風險相對較低，及時將醫療機構納入B級管理能夠快速形成基層醫療診療圈，對分級診療的推進形成助力。而醫保等監管機構可能考慮到零售藥店具有私營性質，主要以盈利為前提，對醫保基金的使用和監管存在一定風險，不愿放開B級零售藥店的數量，嚴格限制了B級零售藥店數量。

2.2.2 分級管理政策認定標準不合理

政策的落地實施必然需要公眾的認可和支持，醫藥機構的認同度是政策順利推進的關鍵。合理的制度是形成各方共識的基礎，也能進一步促進醫藥行業快速發展。對于影響醫藥機構和患者等多方的政策制度更應該確保其合理性[3]。訪談的基層醫療機構均認為現有的B級認定標準并沒有太大的難度，對于醫療機構的認定標準均能達到要求。已經成為B級零售藥店的3位負責人認為現有的B級零售藥店認定資格中對于藥品品種要求過高，會造成成本負擔；5位負責人認為認定資格中經營面積設置不合理，其他零售藥店負責人認為藥師數量設置不合理、沒有差異化設置要求等問題。

醫療機構3：“在B級認定時完全沒有什么要求限制，因為我們標準都達到了，醫療機構也沒必要限制，畢竟是保障人民醫療需求的。”

醫療機構4：“我們社區醫療機構中其實每年都有去申請認定B級醫療機構的，只要提交申請就可以了，認定標準我們都達到了，人員、面積、藥品什么的我們都符合政策設置的標準。”

零售藥店3：“面積250m2的要求過高，品種數量(1800種)要求過高。許多定點零售藥店不愿意升級。而且藥品的報銷比例相對定點醫療機構較低，藥店的動力也不足。在銷售藥品當中有動銷品和不動銷品，動銷產品實際達到1000種左右，800種藥品幾乎不動銷，會存在不合理情況。”

零售藥店4：“企業有想增加B級藥店數量，但是由于面積達不到要求，沒有得到批準。”

零售藥店5：“B級零售藥店要求配備3名執業藥師，像我們這種地域比較偏的店鋪，這么多藥師可能就會造成人員閑置，成本也會很高，這也會讓我們不愿意去認證B級零售藥店。”

蘇州市對B級醫藥機構準入標準的設定是為確保醫藥機構能夠正常運營，具有基礎的服務功能，且B級醫藥機構具有經營特慢性病藥品的權限，部分特殊藥品需要專柜專人銷售，也需要特殊的保存環境，較高的準入標準是保障醫藥機構基礎服務功能能夠正常開展。但零售藥店經營面積設置過高、經營品種數量設置與實際經營品種數量脫鉤等讓零售藥店申請評級的意愿不高，門診共濟、藥品集采等政策釋放了部分患者的醫療需求，不斷增加的患者需求與有限的B級零售藥店之間存在供求關系不匹配，這進一步促使著蘇州市應合理調整B級醫藥機構準入條件，讓更多數量的C級醫藥機構進入B級范疇。

2.2.3 政策考核內容模糊

考核制度是為規范醫藥機構合理合規用藥行為[4]、提高醫藥機構醫療服務效率的有效措施，清晰明確的考核標準是制度有效的基礎，以標準指導行為、規范行為可以降低不合理處方行為發生率、提高患者用藥合理性。然而實際實施中發現，1家醫療機構認為考核標準模糊，不能很好地衡量考核結果；2家零售藥店負責人認為考核文件更新不及時；其他醫藥機構對于考核制度并不十分了解。

醫療機構5：“考核文件是否應該經常更新？考核文件當中的扣分上限不明確，有可能出現扣分加和之后出現負分情況，是否可以增加核心考核條款，一票否決制？”

零售藥店6：“B級認定的標準中其實也考核我們得分情況的，只有90分以上才符合要求，但是現在的考核制度對于考核標準不公開，考核細則很模糊，沒辦法知道考核了哪些方面。”

蘇州市對醫療機構和零售藥店的考核內容并未完全公開，考核內容解讀宣傳不到位，被考核方無法清晰了解考核內容，考核內容的制定者與執行者之間存在部分信息不對稱，這也造成大部分醫療機構或零售藥店對考核內容了解不足，僅憑借經驗行事。考核分數涉及到醫療機構和零售藥店能否申請評級的資格，模糊的考核制度對醫藥機構評級形成了一定的阻力，不能用清晰的考核制度來規范醫藥機構行為，將降低醫藥機構通過B級評審的可能性。

2.2.4 政策銜接不穩定

公共政策是保障人民權益的有力依據，2021年門診共濟政策實施后，患者在基層門診用藥得到統籌保障，分級管理制度將蘇州市醫藥機構進行一定程度的篩選，將具有保障能力、實力較強的醫藥機構認定為B級醫藥機構，賦予統籌報銷資格，為患者用藥保障提供便利，一站式服務為患者節約時間。帶量采購政策讓醫療機構藥品配備發生變化，患者所需藥品在醫療機構配備減少，醫療機構主要以集采藥品為主。但分級管理政策與集采政策同步實施下患者在基層醫療機構無法及時獲取所需藥物，在零售藥店購藥存在報銷政策差異，患者不愿在零售藥店購藥，出現患者在醫療機構排隊等藥的現象。

醫療機構6：“帶量采購政策下，基層醫療機構需要按照要求配備集采藥品，導致非集采藥品在醫療機構配備數量較少，患者需求不能滿足，特別是慢性病患者，長期用藥的依從性讓這部分患者不愿意更換集采藥品，且隨意換藥容易出現疾病加重現象，而藥店購藥報銷比例較低，這無疑會增加患者負擔，所以這部分慢性病患者寧愿在醫療機構等藥也不愿換藥。”

零售藥店7：“B級零售藥店是讓我們獲得統籌報銷資格，買藥的顧客可以憑借醫保卡直接報銷，但是藥店的報銷比例會比基層醫療機構低20%，這種報銷政策差異也讓很多顧客不愿意在藥店買藥。”

藥品醫保報銷關系到患者經濟負擔，藥品集采后，很多非中選藥品被擠出醫療機構用藥目錄，而蘇州市在職職工在醫療機構與B級零售藥店報銷比例分別為80%和60%，退休職工相應提高10%，差異化的報銷水平讓很多患者在醫療機構排隊等藥，這部分等待購藥的患者可能會因得不到及時用藥導致疾病加重，用藥費用負擔不降反升。應該準確把握藥品集采政策和分級管理制度之間的平衡，使之形成政策協同效應。

3 討論與建議

3.1 取消基層醫療機構認定要求，放寬零售藥店認定標準，合理增加B級零售藥店數量

提升門診保障待遇水平，有助于減少住院服務的費用；同時門診服務不但不增加住院次數，反而對住院有“替代效應”[5]，基層醫療機構無法滿足患者就醫需求則會導致患者轉向二級、三級醫療機構就診，會削弱分級診療政策和基層首診制度的實施效果。蘇州市基層醫療機構B級評估條件屬于弱約束作用，不僅延遲了基層醫療機構獲得報銷資質的時間，也會對患者就診后醫保報銷產生限制，無法形成基層首診的良性發展，且醫療機構屬于公立性質，收支兩條線管理，對醫保基金監管影響較小，建議取消基層醫療機構B級評估條件，在基層醫療機構認定為C級時自動升為B級。另一方面，考慮零售藥店的私營性、患者用藥需求和醫保基金安全，建議適當放寬零售藥品評定為B級的條件，根據公眾康健需求、醫保基金收支、參保人員用藥需求、區域衛生規劃等情況，適當增設B級定點零售藥店，以保障患者用藥需求，提高患者的購藥方便性和滿意度。

3.2 清晰考核制度，優化考核指標

考核制度是規范醫藥機構行為的重要舉措，明確的考核制度會減輕監管部門考核負擔，醫藥機構也可以有據可循并以此規范自身行為。蘇州市醫藥機構考核評分制度是評估醫藥機構等級的標準之一，清晰明確的考核制度有利于監管實施，也有利于醫藥機構自身管理。模糊的考核制度可能對醫藥機構評分造成一定影響，如“將非醫療保險基金結付范圍的藥品和醫療費用列入醫療保險基金結付，數額巨大的……”，無法定義“數額巨大的”具體數量級或范圍；制度模糊可能導致評分不合格進而讓醫藥機構無法評估B級，在一定程度上降低了醫藥機構晉升的積極性。建議蘇州市應基于現有制度，明確考核標準含義，對考核指標進行量化管理，剔除存在定義模糊、評分設置不合理的考核條款，增加一票否決項(即本年度考核不合格)，減少因定義模糊而導致的監管漏洞，并與醫藥機構信用等級進行聯動，以進一步提升藥品監管部門和執法人員在實踐中對定點醫療機構違規行為懲處的可操作性和合理性。

3.3 加強政策銜接，形成政策協同，保證政策穩定實施

政策實施有一個先后的過程，不同政策落實與銜接需要充足的緩沖階段。蘇州市分級管理政策起步較早，也逐漸形成自己的管理模式，在響應上級政策的過程中，蘇州市需優化現有的分級管理政策，促進現有政策與新政有效銜接。藥品集采政策實施下，B級醫療機構無法滿足患者購藥需求，B級零售藥店因報銷比例限制無法形成患者需求轉移，應分析藥品集采給分級制度帶來的影響，合理配置資源，以現有基礎為出發點，針對分級管理制度對門診共濟政策和藥品集采政策產生的影響，將集采中選藥品在B級零售藥店的支付標準與醫療機構協同，拓展分級制度的最大延展性，保證分級管理制度能夠促進醫藥機構合理診療用藥，居民能夠享受到多政策紅利，確保政策平穩運行。