乳腺轉移性無色素性上皮樣黑色素瘤6例臨床病理及分子遺傳學特征

趙 萌，何建坤，劉月平

轉移至乳腺實質的腫瘤臨床十分少見，占乳腺惡性腫瘤的1.3%～2.7%[1]；最常見的類型是黑色素瘤(malignant melanoma，MM)、肺癌和卵巢漿液性癌[2]。由于轉移性MM組織學形態多樣性，其病理診斷具有一定挑戰性，尤其表現為無色素性上皮樣的組織學形態，若臨床資料不完整，難以與原發性三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)鑒別。然而，兩者的治療和預后差異較大。本文收集6例乳腺轉移性MM，分析其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷，以提高臨床和病理醫師對MM更全面的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016～2021年我院存檔的6例MM轉移至乳腺癌標本，其中5例行局部腫塊切除，1例為雙側乳腺區段切除+腋窩淋巴結清掃?；颊呔鶠榕?，有3例患者為絕經前婦女，中位年齡47歲(40～63歲)。

1.2 方法送檢標本均經10%中性福爾馬林固定，取材，脫水，石蠟包埋及切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色，抗體CKpan、HMB-45、S-100、MART-1、SMA、GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3、TRPS1、CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2、PR及Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。ER、HER-2，購自羅氏公司。FISH檢測試劑盒購自廣州安必平公司，分別用紅色和綠色熒光信號進行標記：RREB1(6p25，綠色)、MYB(6q23，紅色)、CCND1(11p13，綠色)和CDKN2A(9p21，紅色)。

2 結果

2.1 臨床特征6例乳腺轉移性MM最大徑0.6～3 cm，平均1.2 cm；5例表現為孤立性結節，位于單側乳腺外上象限。1例為雙側乳腺多發性結節，分別位于左側外上象限、右側內下象限，同時伴左側腋窩淋巴結腫大。6例均原發于皮膚，其中3例為外院轉診患者，有皮膚MM切除史；3例首次就診我院患者有1例自述無MM病史，經病理與臨床醫師及時溝通后，再次查體發現患者中背部皮膚淺表病變；另2例均有明確病史。本組4例源于同側上肢，2例中背部。原發腫瘤診斷與乳腺受累的時間間隔24～71個月，中位時間53個月。3例外院轉診患者，影像學資料缺失；其余3例乳腺超聲均顯示低回聲結節，形態不規整，邊界尚清，BI-RADS 4A類。除淋巴結可疑轉移的病例外，其余5例臨床初步診斷均為良性。

2.2 病理特征本組6例腫瘤細胞均表現為上皮樣組織形態，無色素沉積。其中2例高度模擬TNBC的組織形態，有1例腫瘤細胞排列為不規則且大小不一的腫瘤細胞巢，伴間質促結締組織反應(圖1A)。腫瘤周邊可見規整的實性小巢、團狀，巢團外周均可見肌上皮細胞包繞，類似實性型導管原位癌。一些腫瘤細胞巢中央伴壞死，類似粉刺樣壞死結構(圖1B)，這些區域肌上皮源性標志物SMA胞質陽性類似原位癌周邊肌上皮細胞著色，但p63細胞核著色陽性提示無肌上皮細胞的存在(圖1C、D)。腫瘤同時模擬乳腺原發性標志物Mammaglobin中等強度陽性。另1例表現為間質富于淋巴細胞浸潤的TNBC，周邊伴隨導管原位癌。3例腫瘤表現為膨脹性生長方式的孤立結節伴模糊的乳頭狀結構，類似導管內乳頭狀癌(圖1E)。1例表現為腫瘤中央區域退行性變，存活的腫瘤細胞圍繞血管軸心生長，外周伴不同厚度的纖維性包膜，形成類似包裹性乳頭狀結構(圖1F)。

2.3 免疫表型6例腫瘤細胞均表現為TNBC高級別腫瘤，即ER、PR、HER-2均陰性，Ki-67增殖指數60%～80%。同時檢測乳腺特異性標志物GCDFP-15、Mammaglobin、GATA-3陽性，1例近期加做TRPS1檢測，結果顯示除以上Mammaglobin陽性病例外，均呈陰性。轉移性MM源性標志物HMB-45、S-100、MART-1均陽性，其他上皮源性標志物如CK(AE1/AE3)、TTF-1、CDX2均陰性。

2.4 分子檢測6例均行FISH檢測，其中3例發生RREB1擴增，2例為RREB1擴增合并MYB缺失，1例為CCND1擴增合并CDKN2A缺失(圖2)。

①A①B①C①D①E①F②A②B圖1 MM的不同微觀組織形態:A.腫瘤細胞排列為不規則且大小不一的腫瘤細胞巢,伴癌性間質促結締組織反應;B.腫瘤周邊可見規整的實性小巢、團狀,周邊可見肌上皮細胞包繞,類似實性型導管原位癌,腫瘤細胞巢中央伴壞死,類似粉刺樣壞死結構;C.肌上皮源性標志物SMA細胞質表達模式類似原位癌周邊肌上皮細胞著色;D.p63細胞核著色模式提示無肌上皮細胞的存在;E.膨

2.5 隨訪6例患者均獲得隨訪，時間為8～36個月，平均17個月。3例患者于術后5～16個月發生全身擴散；1例患者于確診后10個月發生腋窩淋巴結轉移，2例患者未發生復發轉移。

3 討論

MM是乳腺實質內常見的轉移腫瘤，占轉移至乳腺腫瘤的25%～30%[3]。乳腺轉移性MM最常見于絕經前女性，中位年齡38～58歲[4-5]。通常發脹性生長方式的孤立結節，伴模糊的乳頭狀結構；F.腫瘤中央區域退行性變，存活的腫瘤細胞圍繞血管軸心生長圖2FISH檢測：A.RREB1(綠色)信號擴增(即>2)和MYB(紅色)信號缺失(即< 2)；B.CCND1(綠色)信號擴增(即>2)和CDKN2A(紅色)信號缺失(即< 2)

生于單側乳腺，好發于外上象限(約50%)。原發灶大多數發生于上肢和軀干，以原發性皮膚病變最常見，較少見于黏膜[6-7]。原發腫瘤診斷與乳腺受累的時間間隔差異較大(10～180個月)，中位時間60～65個月[4]。雖然雌激素受體在轉移性MM中罕見表達，但有專家提出雌激素促進MM進展的假設[8]，認為雌激素可能增加機體更充足的血供，促進惡性黑色素細胞的轉移[9]。該腫瘤在絕經前婦女中較高的發生率和轉移灶主要發生的乳腺象限支持以上觀點的可能性。MM通常無臨床癥狀或表現為可觸及的致密且界限尚清楚的結節。結節多數是孤立的(約85%)，少數多發或彌漫性累及乳腺實質[10-11]；與一些良性病變，如纖維腺瘤[12]、錯構瘤或良性葉狀腫瘤無法鑒別。本組有4例乳腺轉移性MM患者，初始診斷病史不明確，臨床醫師均初步考慮良性。

MM的一些組織學特征可以高度提示轉移性的可能，包括界限清楚、缺乏伴導管原位癌、缺乏間質促結締組織增生、不同厚度的纖維假包膜、存在導管周圍或小葉周圍生長模式、多灶性、皮下位置、缺乏鈣化(或存在砂粒狀鈣化)，或豐富的淋巴管血管瘤栓等[13-14]。然而，在實踐中較少見到以上幾種特征，尤其是取樣局限的穿刺活檢組織病例。甚至一些MM可以伴導管原位癌，或者“定植”導管或小葉結構模擬周圍伴大量淋巴細胞浸潤的導管原位癌[15]。此外，轉移性腫瘤通常具有原發結構和細胞學特征。MM具有價值的成分是黑色素沉積，但在有相關描述的研究(20例)中，僅有2例觀察到大量黑色素沉積[15]。另一鑒別診斷難點是轉移性MM的組織學形態具有多樣性，可模擬多種乳腺腫瘤類型。乳腺轉移性MM細胞大多數呈上皮樣或上皮樣和梭形細胞兩者成分混合[16-18]，其易與乳腺原發性癌混淆[15]：(1)腫瘤細胞胞質呈空泡狀，甚至印戒樣或透明狀；(2)上皮樣組織學形態伴豐富淋巴細胞浸潤；(3)當發生廣泛壞死時形成假性囊腫，囊壁內殘留的存活腫瘤細胞圍繞血管軸心生長，易與包裹性乳頭狀癌混淆；(4)腫瘤細胞具有梭形形態時，需與梭形細胞化生性癌鑒別。還有一些少見的組織形態，具有與淋巴瘤、非典型性脂肪瘤、平滑肌肉瘤等相似的特征。本組也觀察到一種少見的組織學形態，高度模擬伴粉刺樣壞死的高核級導管原位癌。因此，在無明確病史情況下，僅依靠組織學形態診斷較為困難。

依據臨床信息和組織學形態特征不足以診斷時，應用免疫組化檢測將有助于乳腺轉移性MM的正確診斷。乳腺源性標志物在轉移性MM中具有較明確的診斷意義。GATA-3是明確乳腺癌來源最廣泛使用的腫瘤標志物，在Luminal型中表達最高，其敏感性高于GCDFP-15和Mammaglobin，然而在TNBC中表達卻較差[19]。近期文獻報道，在TNBC中TRPS1的表達具有高度敏感性和特異性，其表達明顯高于GATA3(86%vs51%)[20]。本組Mammaglobin罕見表達，但GATA-3、GCDFP-15和TRPS1均不表達，提示其為非乳腺來源。同時，肌上皮源性標志物胞質著色模式，容易誤導對病例中類似導管原位癌結構的判斷，提示需要一組不同著色模式的肌上皮源性標志物組合輔助是否是原位病變的診斷。另外，MM最敏感的標志物是S-100，其在約95%的MM中表達，但在約48%乳腺癌中有表達[21]。需結合特異性高的標志物[22-23]，如Melan-A/Mart-1(100%)和HMB-45(81%)進行鑒別診斷。此外，細胞角蛋白不表達也是診斷MM有價值的診斷線索[16]。

目前，國內利用多基因組合FISH技術輔助診斷轉移性MM已被認可，檢測內容包括CCND1、RREB1、MYB等轉移性MM中比較常見的重要基因改變。FISH檢測的敏感性(70%～87%)和特異性(94%～100%)將有助于轉移性MM的診斷。國內皮膚原發轉移性MM人群FISH檢測結果以CCND1和RREB1擴增最為常見，其中單基因異常以CCND1擴增最為常見，多基因異常以RREB1擴增合并MYB缺失最為常見。本組6例轉移性MM中，均可見具有診斷意義的基因改變，如RREB1單基因頻繁改變，RREB1擴增合并MYB缺失的多基因頻繁改變等。

綜上所述，MM轉移至乳腺的患者預后較差，其鑒別診斷非常重要，詳盡的臨床病史有重要意義。在原發灶隱匿或臨床資料不準確時，充分參考轉移性的組織學證據，并結合免疫組化和分子遺傳特征有助于明確診斷。