子宮頸浸潤性復層產黏液的癌22例臨床病理分析

陳利杰，張 森，吳文清，陳晶晶，顧 萍，翁海燕,

子宮頸腺癌約占子宮頸惡性腫瘤的25%[1]，其發病率在子宮頸癌中的占比逐年上升，大多數(85%)子宮頸腺癌與持續感染高危型HPV有關[2]。近年對子宮頸腺癌及其前驅病變的研究及報道越來越多，子宮頸浸潤性復層產黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)是在子宮頸復層產黏液的上皮內病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)基礎上發生侵襲性進展的浸潤性癌。2018年國際宮頸腺癌分類標準(international endocervical adenocarcinoma criteria and classification, IECC)將ISMC歸類為HPV相關型子宮頸腺癌[3]。WHO(2020)女性生殖系統[4]也將ISMC納入HPV相關子宮頸腺癌的亞型。本文收集22例子宮頸ISMC臨床資料，探討其臨床病理特征、免疫表型及生物學行為，以加強對ISMC的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016～2022年中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院收治的22例子宮頸ISMC，患者臨床資料完整。根據子宮頸腺癌浸潤模式分類系統[5]對22例子宮頸ISMC的浸潤模式進行評估，臨床分期依據FIGO分期[6]標準進行。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定，脫水，包埋，3 μm厚連續切片，分別行HE染色、免疫組化EnVision兩步法染色。抗體包括p40、CK5/6、p63、PAX-8、CK7、p16、CAM5.2、CEA、ER、PR、Ki-67，均購自福州邁新公司。

1.2.2PAS染色 PAS染色試劑盒購自珠海貝索生物公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2.3qRT-PCR 按照核酸提取試劑盒說明書提取樣本DNA，購自江蘇碩世生物公司。將混合好的DNA樣品放入PCR擴增儀(Lightcycler 96)，檢測結果根據反應Ct值使用試劑配套分析軟件進行。

1.2.4電鏡觀察 取新鮮標本體積1 mm3，立即用2.5%戊二醛固定4 h，PBS沖洗，鋨酸后固定，梯度乙醇脫水，EPON812包埋，聚合，半薄切片，超薄切片，醋酸鈾和檸檬酸鉛染色，使用日本電子JEM100CXII型透射電子顯微鏡觀察。

2 結果

2.1 臨床特點本組22例子宮頸ISMC患者年齡32～68歲，中位年齡47歲，平均45.9歲。臨床表現：多數患者出現陰道不規則流血或接觸性出血(19/22)，僅3例患者無明顯癥狀于體檢時發現(3/22)(表1)。腫瘤平均最大徑3.7 cm(1～7 cm)。

2.2 病理特征22例子宮頸ISMC中，病理診斷為單純性ISMC者11例，ISMC合并普通型腺癌2例，ISMC合并鱗狀細胞癌6例，ISMC合并子宮頸上皮內病變 ( cervical intraepithelial neoplasm，CIN) Ⅲ者2例，ISMC合并SMILE及CIN Ⅲ者1例(表1)。細胞核呈圓形、卵圓形，通常以復層柱狀上皮細胞巢的形式浸潤到子宮頸間質(圖1)，細胞均無角化或細胞間橋形態出現，在多數病例中可見明顯的細胞巢周邊柵欄狀排列模式(圖2)，大多數病例可見細胞巢腔緣內或間質內的中性粒細胞浸潤(17/22)(圖3)，腫瘤細胞可見不同比例的胞質內黏液(圖4)，所有病例均可見腔緣的核分裂象或凋亡小體(22/22)。多數浸潤深度大于1/2肌層(17/22)，浸潤模式多為Pattern C(20/22)，2例為Pattern B(2/22)，3例發生淋巴結轉移(3/22)，12例患者脈管內查見癌栓(12/22)(表1)。

2.3 免疫表型22例子宮頸ISMC中p16均彌漫強陽性(圖5)，CK7、CAM5.2(圖6)、CEA彌漫陽性或部分陽性，CK5/6、p40、p63(圖7)散在陽性或陰性，PAX-8部分局灶陽性，ER及PR陰性。

2.4 特殊染色PAS染色均可見多少不等的細胞內黏液(22/22)(圖8)。

2.5 qRT-PCR檢測22例患者均感染高危型HPV，包括HPV 16型(8/22)、HPV 18型(3/22)、HPV 45型(1/22)。其中，部分為HPV 16、18型多重感染(7/22)，HPV 16、81型多重感染(1/22)，HPV 18、81型多重感染(1/22)(表1)。

2.6 電鏡特征本組對1例單純ISMC病變標本行電鏡檢查，發現細胞表面有許多微絨毛(圖9)，可見胞質內空腔及大小較一致的黏液空泡，核膜清晰。腫瘤細胞間以縫隙連接為主，未見橋粒結構，并且缺乏細胞張力絲，符合腺癌超微結構特征。

2.7 治療及隨訪本組13例患者行全子宮+雙側附件切除術，6例患者行全子宮+雙側輸卵管切除術，3例患者僅行全子宮切除術。22例患者中接受化療+放療9例，單純化療4例，單純放療3例，未進行放、化療者6例。22例接受手術的患者，術后均未發生嚴重并發癥且臨床癥狀減輕。隨訪截至2022年2月20日，時間1～62個月，22例患者中有1例死亡(術后6個月)，21例無復發及轉移。

3 討論

ISMC是最近被描述的特殊形態的子宮頸腺癌[7]，曾被誤診為腺鱗癌、鱗狀細胞癌或子宮頸腺癌[8]的其他亞型。ISMC因臨床表現多樣難以診斷，其起源細胞可能是子宮頸移行區受HPV感染的儲備細胞，這些細胞保留著分化成各種組織結構和細胞學模式的潛能[9-10]。最新研究報道[11]ISMC表現出更高的上皮-間質轉化標志物和干細胞標志物的免疫表型，二代測序技術結果顯示，與上皮-間質轉化和干細胞相關的基因突變頻率更高，也證明其為子宮頸儲備細胞起源。其形態與SMILE相似，腫瘤細胞表現為具有多少不等胞質內黏液的未成熟復層上皮，從“富含黏液”到“黏液稀少”，將其描述為SMILE相對應的浸潤性癌[12]。Schwock等[13]發現，SMILE病變感染的HPV類型中33%為HPV 16型，58%為HPV 18型，33%為其他類型。本組22例ISMC患者HPV感染類型中，36.4%為HPV 16型(8/22)，13.6%為HPV 18型(3/22)，31.8%為HPV 16、18型多重感染(7/22)，與文獻報道有差異。

3.1 臨床特點文獻報道ISMC患者平均年齡44歲，且SMILE患者比ISMC患者平均年齡小15歲[7]，這一時間間隔與原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)比浸潤性子宮頸腺癌早10～15年的表現是一致的[14]，反映了前驅病變SMILE到ISMC的進展時限。本組22例子宮頸ISMC平均年齡45.9歲，22例腫瘤平均最大徑3.7 cm(范圍1～7 cm)，多數病例診斷為腫瘤時最大徑>2 cm，通常呈息肉樣和外生性外觀。

3.2 病理特征ISMC上皮內中性粒細胞浸潤、凋亡小體和核分裂象易見[15]。本組22例子宮頸ISMC在200倍鏡下腔緣均見核分裂象及凋亡小體，這也與IECC中HPV相關型子宮頸腺癌的形態學一致[3]。大部分ISMC(17/22)中腔緣/間質見中性粒細胞浸潤，而這在普通型子宮頸腺癌中未見[14]，可能對其鑒別診斷有一定價值。本組22例子宮頸ISMC中，Silva模式分類僅2例為Pattern B(早期/局部破壞性浸潤)，余20例均為Pattern C(具有破壞性的浸潤)，與文獻報道ISMC的腫瘤亞型更具有侵襲性相符合[16-18]。

表1 22例子宮頸ISMC的臨床病理資料

免疫表型：子宮頸儲備細胞可以像干細胞一樣分化為鱗狀細胞和腺上皮細胞，因此其鱗狀細胞和腺上皮細胞譜系特異性標志物均陽性，如CK5/6、p63、p40、CK7等。ISMC腫瘤細胞p16彌漫強陽性，Ki-67增殖指數較高[19]。本組病例免疫表型與腺癌相似，CAM5.2、CK7、CEA均陽性，ER、PR陰性或弱陽性，CK5/6、p63和p40陰性或少部分細胞陽性，與文獻報道基本一致[20]。HPV E6蛋白降解可導致p53表達缺失，因此多數病例顯示p53為野生型。ISMC的胞質內富含酸性和中性黏液[21]，AB/PAS染色可以較好地進行鑒別，本組22例子宮頸ISMC的PAS染色均為陽性。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

電鏡特征：子宮頸腺癌或AIS的超微結構特征是大量線粒體和粗面內質網，而鱗狀細胞癌則表現為細胞質張力細絲。本例電鏡結果顯示，單純性ISMC中顯示有復層細胞，可見胞質內黏液空泡，細胞表面可見許多微絨毛，但纖毛不明顯，部分可見胞質內腔，ISMC細胞質有較多線粒體和粗面內質網，但缺乏張力絲，與Onishi等[22]研究具有一致性。

3.3 鑒別診斷(1)腺鱗癌：根據WHO(2020)女性生殖系統的診斷標準，腺鱗癌是由腺癌和鱗狀細胞癌組成的惡性上皮性腫瘤。腺癌和鱗狀細胞癌每種成分均需要>10%，HE染色可顯示細胞間橋和角質化，腺癌和鱗狀細胞癌標志物在各種成分的區域呈陽性，而ISMC中鱗狀細胞癌標志物呈陰性或局部陽性。(2)鱗狀細胞癌：是子宮頸最常見的惡性腫瘤，其與ISMC均呈復層巢狀生長模式，兩者較易混淆。前者有時因細胞內富含糖原而胞質透亮，易與ISMC細胞內黏液混淆，細胞間橋、角化和p63、p40彌漫陽性支持鱗狀細胞癌的診斷。(3)黏液表皮樣癌：子宮頸原發病例較罕見，具有與涎腺同類型腫瘤相似的組織學及免疫表型，由黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞構成，一般無上皮內病變的區域，其具有特征性的MAML2基因重排可以輔助診斷。(4)腺樣基底細胞癌：臨床罕見，大體一般不形成明確的腫塊，形態學與ISMC存在許多相似性，包括巢團狀結構，周邊腫瘤細胞柵欄狀排列，但腺樣基底細胞癌一般無黏液細胞分化，無間質反應，且p63、p16、CD10強陽性，Ki-67增殖指數一般較低。(5)伴黏液的子宮頸良性腺體增生：子宮頸腺體受到物理、化學、生物因素的刺激后，可以出現不同程度的增生，例如細胞復層排列，并含有空泡細胞，易與ISMC混淆。p16無彌漫強陽性，無或僅有輕微的細胞異型性，且核分裂象及凋亡小體不易見，Ki-67增殖指數較低，可與ISMC進行鑒別。

3.4 治療與預后影響ISMC預后的因素包括淋巴結轉移、浸潤方式、腫瘤大小和局部侵犯[17]，與其他類型的子宮頸腫瘤相似，臨床分期是判斷患者預后和治療的重要指標。雖然HPV相關比非HPV相關的腺癌患者有更高的總生存率[23]；但有研究表明，與HPV相關腺癌相比，子宮頸ISMC可能更具有侵襲性[14]。

綜上所述，ISMC是與HPV感染有關并且少見的子宮頸腺癌，上皮內中性粒細胞浸潤、凋亡小體和核分裂象較常見，常表現為破壞性的間質浸潤模式，預后較差。子宮頸ISMC形態學易與其他子宮頸病變混淆，準確的認識ISMC對臨床及病理醫師非常重要。