上海市松江區成人2型糖尿病確診狀況與體力活動的關聯

裴劍鋒 王 娜 趙 琦 吳毅凌 姜永根 趙根明 徐望紅△

（1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室-教育部公共衛生安全重點實驗室 上海 200032；2復旦大學義烏研究院 義烏 322000；3上海市松江區疾病預防控制中心慢性病防治科 上海 201600）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是流行最廣泛的慢性非傳染性疾病之一。2017年我國T2DM患病率為11.2%［1］，糖尿病及其并發癥的疾病負擔重，加強患者健康管理可降低并發癥風險［2］，減輕疾病負擔［3］。

運動是T2DM患者控制血糖最為經濟有效的方式之一［4］，既能降低患者的HbA1c水平［5］，還可提升幸福感［6］，減輕焦慮［7］。運動是一種需要長期堅持的行為，我國成年人的運動量充足者不到45.4%［8］，而T2DM患者運動參與率不足10%［9］。

疾病風險獲知是改善行為生活方式的重要動力。獲知疾病風險后，人們往往會做出改變行為生活方式的決定［10］。研究顯示，T2DM確診患者相較于未確診者攝入高糖飲食較少［11］。可見，及時診斷不但有利于盡早對患者實施藥物治療，而且可促進患者改善生活方式，實現非藥物治療。多項研究比較了T2DM篩檢病例與現患病例的體力活動狀況，但結果并不一致。Karjalainen等［12］發現，芬蘭女性T2DM篩檢患者的運動參與率低于既往確診者。一項基于NHANES的研究發現，T2DM現患病例、未診斷患者及血糖正常人群的運動時長差異無統計學意義［13］。斯里蘭卡的一項研究［14］發現，既往確診T2DM患者較篩檢病例不活躍者占比略高，但差異無統計學意義。我國健康與養老追蹤調查研究顯示，T2DM既往確診患者的運動水平低于血糖正常者［15］。

因此，本研究基于具有大樣本量的上海市高峰松江隊列基線調查數據，在中國人群中比較健康人群、既往確診和篩檢T2DM患者不同類型和強度體力活動的情況，評估T2DM知曉對患者運動行為的影響，為提高T2DM知曉率、加強患者的健康教育和健康管理提供依據。

資料和方法

研究對象本研究基于2016年6月—2017年12月開展的上海高峰松江隊列研究基線調查數據。隊列研究設計及實施方法詳見既往報道［16］。該隊列以松江區社區人群為研究對象，采用多階段分層整群抽樣方法招募隊列成員。根據地理位置及人口規模，在松江區選取2個城區、1個郊區和1個城鄉結合部；從各區域中分別隨機抽選9、18、16和4個街道、居委會或行政村，招募在當地居住5年及以上的20～74歲成年人，最終納入36 410人。

本研究根據國際體力活動問卷的數據清理和異常值剔除原則，剔除95條體力活動信息缺失和1條體力活動數據異常的觀測值，以及88名行動不便和日常生活無法自理者，最終納入36 226名研究對象。本研究獲得復旦大學倫理委員會審批（批件號：IRB#2016-04-0586-S）。

數據采集及體力活動評估對所有隊列成員進行面訪調查和體格檢查，收集人口學信息、疾病史、吸煙、飲酒、膳食和體力活動等信息，進行身高、體重、腰圍、血壓和心率測量以及血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）檢測。計算體重指數（body mass index，BMI），用于衡量全身性肥胖。

體力活動的測量和評估采用國際體力活動調查表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ），該調查表在中國人群中具有較好的信度和效度［17］，并在體力活動研究中得到廣泛應用［18］。體力活動量的評估采用代謝當量值（metabolic equivalent，MET），即活動時與靜息時的代謝率比值。設定靜息時的代謝率為1 MET，活動時的能量消耗（MET-min/周）=該類活動代謝當量值（MET）×每天運動時間（min）×每周活動頻率（天/周）。各類活動的代謝當量值分別為：劇烈運動（跑步、足球、籃球、拳擊等引起呼吸心跳顯著增加的運動），8 METs；中等強度體育運動（交誼舞、非競技羽毛球、乒乓球等引起呼吸心跳輕度增加的運動）及 騎 車，4 METs；步 行，3.3 METs；家 務 勞 動，3 METs。體力活動水平分級參考IPAQ工作組推薦的標準：（1）高水平定義為高強度體力活動合計≥3天，且總體力活動水平≥1500 MET-min/周；或3種強度體力活動合計≥7天，且總體力活動水平≥3000 MET-min/周。（2）中水平定義為每天至少進行20 min高強度體力活動，總計≥3天；或每天至少進行30 min中等強度體力活動/步行類活動，總計≥5天；或3種強度體力活動總計≥5天，且總體力活動水平≥600 MET-min/周。（3）低水平定義為未報告任何活動或未達中、高水平標準［19］。

采用膳食頻率調查表收集研究對象的膳食習慣，基于中國食物成分表計算總能量攝入。中國健康膳食指數（China Health Diet Index，CHDI）的計算參考中國疾病預防控制中心營養與健康所制定的計算方法，基于2016版中國居民膳食指南膳食推薦攝入量，從各類食物種類、攝入量多少、營養素供能占能比等13個維度評價膳食平衡情況［20］。

T2DM診斷標準與相關定義根據2015年ADA的診斷標準，符合以下任一條件者可診斷為T2DM：（1）既往已確診為T2DM者或降糖藥使用者；（2）FPG≥7.0 mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%；（4）口服糖耐量試驗后2 h血糖≥11.1 mmol/L［21］。本 次研究對象未進行口服糖耐量實驗，也未檢測餐后2 h血糖，僅根據第1～3條標準分為3組：（1）既往確診T2DM者；（2）根據本次空腹血糖和HbA1c檢測值檢出的篩檢患者；（3）血糖正常者。

傾向性評分匹配由于3組人群的年齡和性別分布存在較大差異，為去除這些因素的混雜效應，采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）方法，以既往確診T2DM患者為基準，按2∶1∶1的比例對血糖正常者（對照組）、既往確診T2DM患者和篩檢患者進行年齡和性別匹配。采用最鄰近匹配法，精確匹配性別，卡鉗值設為0.25，最終4 304例血糖正常者、2 152例既往確診患者和2 152例篩檢患者納入體力活動的分析和比較。

統計學分析利用SAS 9.4對數據進行清理及分析。根據WHO 2001年發布的世界標準化人口分布（https://www.who.int/healthinfo/paper31.pdf？ua=1），對T2DM患病率進行年齡標化，便于與全國患病率水平進行比較。分類變量以n（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較；連續型變量以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis進行組間比較。廣義線性模型調整年齡、教育程度和糖尿病家族史，用于評估和比較各組間各類體力活動量，以ls-mean（95%CI）表示；非條件Logistic回歸調整年齡、教育程度、高血壓、心血管患病情況和糖尿病家族史，用于比較不同年齡組和文化程度者的體育運動參與率，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

匹配前后研究對象的基本情況納入的36 226名研究對象中，T2DM患者5 238人，粗患病率為14.5%，年齡標化患病率為10.5%，既往確診者3 076人，患病知曉率為58.7%。3組人群的年齡、性別和文化程度差異有統計學意義（P＜0.01，表1），但吸煙率和飲酒率差異無統計學意義；健康對照組的體育鍛煉、高血壓和心血管病患病、糖尿病家族史、BMI、腰圍、空腹血糖、HbA1c、甘油三酯水平處于較低水平，而文化水平、總能量攝入、健康膳食指數和高密度脂蛋白處于較高水平，3組差異有統計學意義（P＜0.01）。

采用PSM匹配后，3組的年齡、性別及文化程度差異無統計學意義，但總能量攝入、健康膳食指數、疾病史、家族史、身體測量和生化檢測指標的差異仍有統計學意義（表1）。

表1 PSM前后研究對象的基本情況Tab 1 Basic characteristics of the study participants before and after PSM ［n（%）or M（P25，P75）］

(續表1)

3組人群體力活動情況比較按性別展示3組人群的體力活動情況（表2），各類體力活動均未見顯著的性別差異（異質性檢驗，P＞0.05），僅家務活動存在一定的性別差異（異質性檢驗，P=0.07）。男性中，3組人群的靜態行為差異有統計學意義（P=0.04），既往確診組靜坐時間最長，調整年齡、文化程度和糖尿病家族史后平均時長達273 min/天（95%CI：262～283），但其他類型的體力活動參與率、活動量差異均無統計學意義。女性中，3組人群的體力活動情況因活動類型不同而異。體育運動參與率及活動量差異有統計學意義（P＜0.01），篩檢確診組劇烈運動參與率及運動量最高，分別為7.6%和220 MET-min/周（95%CI：173～266），既往確診組次之，分別為5.8%和152 MET-min/周（95%CI：105～200）。既往確診組中等強度體育運動參與率最高，達23.7%，平均運動量達373 MET-min/周（95%CI：328～417），篩 檢 確 診 組 次 之，參 與 率23.2%，平 均 運 動 量357 MET-min/周（95%CI：314～401）。既往確診組中自行車作為交通方式的比例（P＜0.01）及活動量最低（P=0.02），而步行交通方式的活動量較高（P=0.04），家務勞動參與率（P＜0.01）及活動量最低（P=0.04），靜態行為時間最長（P＜0.01）。

表2 PSM后3組人群的體力活動比較Tab 2 Comparisons of physical activities in the 3 groups after PSM

不同年齡、文化程度3組人群體育活動參與率比較女性篩檢確診患者劇烈運動參與率顯著高于對照組（表3），而既往確診患者的中等強度運動較 高，OR（95%CI）分 別 為1.5（1.1～2.0）和1.2（1.0～1.4）。

表3 不同年齡和文化程度3組人群體育運動參與率比較Tab 3 Participation rates of vigorous and moderate exercises across 3 groups by age group and educational level

進一步按年齡組和文化程度分層比較3組人群中等強度運動的參與率。無論年齡和文化程度，男性3組人群中等強度體育活動參與率差異均無統計學意義；女性中，55歲以下和初中文化程度既往確診組的參與率顯著高于血糖正常組，調整可能的混雜 因 素 后OR（95%CI）分 別 為1.5（1.0～2.1）和1.5（1.1～2.1）。

劇烈運動方面，男性中存在顯著的年齡異質性（P＜0.01），55歲以下既往確診組及65～74歲既往確診組和篩檢確診組的參與率較高，分別為16.5%、11.5%和10.3%，顯著高于相應的血糖正常組，OR（95%CI）分別為2.4（1.5～3.8）、1.9（1.6～3.0）和1.6（1.0～2.6）；女性中僅65～74歲和小學及以下篩檢確診組的參與率顯著高于血糖正常組，OR（95%CI）分別為1.7（1.1～2.7）和1.7（1.2～2.4），但交互作用檢驗P值均＞0.05。

討 論

本研究基于一項大樣本隊列研究的基線調查數據，從不同類型的體力活動參與率、體力活動量和活動水平分級多方面，較為系統地分析和比較了上海社區T2DM既往確診者、篩檢確診者和血糖正常者的體力活動情況。結果顯示，研究人群T2DM粗患病率為14.5%，標化患病率為10.5%，略低于全國平均水平；T2DM知曉率為58.7%，略高于全國平均水平［1］；不同性別3組人群總體力活動、活動量及活動水平分級差異均無統計學意義，但既往確診患者的靜態行為時間最長；男性中3組人群各類體力活動的參與率及活動量整體上差異無統計學意義，而女性中，篩檢確診患者劇烈運動的參與率較高，既往確診者中等強度運動的參與率較高。

本次研究中3組人群總體力活動差異無統計學意義。一方面，篩檢確診者總體力活動與血糖正常者差異無統計學意義，未提示總體力活動量是該人群發生T2DM的主要危險因素。大量流行病學調查顯示，體力活動不足與中國人群T2DM的發生有顯著關聯，但對T2DM的歸因危險度（population attributable risk，PAR）僅為1.7%～3.6%，遠低于超重（PAR：41.5%～48.6%）和肥胖（PAR：30.3%～50.4%）等主要危險因素［22］。另一方面，既往確診患者的總體力活動水平并不高于篩檢患者，該結果與Zhang等［13］的發現一致，但與Ding等［15］發現的既往確診患者體力活動水平較血糖正常人群低的結論不同。根據人類的行為心理學模式，T2DM患者獲知疾病風險后會加強自我管理［23］，改善行為生活方式［10］，盡可能降低疾病危害。然而，既往研究和本研究均未發現T2DM現患者的總體力活動高于篩檢患者，一方面可能是不同類型體力活動的變化存在差異而導致總體力活動量無變化，另一方面，現患病例中達到每周至少150 min中等強度運動及等量的高強度運動的達標率僅為25.2%，遠低于南亞和歐洲等地區的水平［24-25］。該結果提示T2DM現患病例可能并不知曉體力活動對血糖控制的重要性，因而未積極采取有效的非藥物治療方法。

本研究還發現，既往確診和篩檢T2DM患者及血糖正常者不同類型體力活動的參與率及活動量有一定差異，并表現出性別差異。男性中3組人群各類體力活動的參與率及活動量差異無統計學意義；女性中，篩檢確診患者劇烈運動的參與率較高，既往確診患者中等強度運動的參與率較高。該結果與既往大量研究結果一致，提示中國女性較男性更傾向于采取健康生活方式，對疾病管理更積極［26］。值得注意的是，女性篩檢確診患者有較高的劇烈運動參與率及活動量，該結果不符合T2DM的病因學假設，可能這些女性知曉其血糖水平已達糖尿病前期，有意識地進行高強度體力活動。Okosun等［27］也發現，糖尿病前期患者知曉患病風險后會控制體重、增加體力活動、降低熱量攝入。相比之下，女性既往確診患者的中等強度體育活動參與率較高，但活動量并無明顯改善，提示雖然該人群增強了運動意識，提高了運動參與率，但對所需達到的運動量并不了解，未顯著提高各類體力活動的量。需要加強患者的健康教育，提高其健康素養，引導其科學運動。

按年齡和文化程度進行分層分析的結果顯示，＜55歲和65～74歲男性既往確診患者及65～74歲組男性篩檢確診患者劇烈運動參與率顯著高于血糖正常者；65～74歲及文化程度較低的女性篩檢確診患者劇烈運動的參與率較高；＜55歲及初中文化程度女性既往確診患者中等強度運動的參與率較高。這些結果提示，不同性別和年齡的既往確診患者和篩檢確診患者在運動方式選擇上存在較大差異，進一步證實了體力活動的性別和年齡特異性，也提示在進行健康教育和運動干預時，需考慮患者的年齡和性別差異，推薦個性化運動方式有利于患者長期堅持。

本研究的優勢在于基于大樣本數據進行分析，采用PSM方法控制混雜因素，較為全面地評估和比較了3組人群不同類型體力活動的參與率、運動量及活動水平，真實描述了T2DM確診狀況不同人群的體力活動情況。然而，本研究為橫斷面研究設計，不能建立T2DM糖尿病確診狀態與體力活動情況之間的因果關聯。此外，本研究中既往T2DM的診斷遵循中國糖尿病診療指南，依據WHO1999年標準，而篩檢患者由于未進行口服糖耐量試驗而依據空腹血糖和HbA1c檢測水平，參考ADA的部分標準進行診斷，可能存在一定的錯分偏倚。

目前我國T2DM知曉率僅為43.3%［1］，本研究中人群知曉率也僅為58.7%。大量未確診患者未及時獲得藥物和非藥物治療及干預，以致發生大血管和微血管并發癥的風險較高［28］。即使是確診患者，其體力活動參與率及活動量也遠未達到推薦水平，急需采取有效措施。本研究結果提示，為降低T2DM及其并發癥帶來的巨大疾病負擔，需加強T2DM篩查，提高知曉率，實現早期診斷及藥物和非藥物治療；對T2DM確診患者，運動治療尚存在較大的提升空間，可以作為對患者進行健康教育和健康管理的重點內容。

作者貢獻聲明裴劍鋒論文撰寫，數據分析。王娜，趙琦現場調查，數據收集和核查。吳毅凌，姜永根現場調查，調查監督。趙根明調查監督，論文審閱。徐望紅研究設計，論文審閱。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。