五音具象催眠技術治療中風后閾下抑郁療效

張佳樂，周 霞，劉建憲，錢 前，王 芹，王振松

1 山東中醫藥大學第一臨床學院，山東 濟南 250014；

2 山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001

閾下抑郁（subthreshold depression，SD）是一種具有抑郁臨床表現的心理亞健康狀態［1］，也是中風后常見并發癥之一。目前有關中風后閾下抑郁的發病率暫無確切數據，1項針對腦卒中幸存者的橫斷面研究顯示，近一半（44.6%）的腦卒中患者被發現合并有抑郁障礙［2］。有研究顯示，閾下抑郁進展為臨床抑郁癥的概率是正常人群的2倍［3］，老年人閾下抑郁發病率為12.95%［4］，中風后閾下抑郁發病率更高［5］。研究顯示，中風后殘疾與抑郁密切相關［6］，抑郁可獨立增加腦卒中后3個月和12個月殘疾水平［7］，也是死亡的獨立危險因素，還可增加神經血管病復發的風險［8］。如果不及時進行干預，有可能進展為中風后抑郁（post-stroke depression，PSD）。近年來，PSD發病率呈線性上升趨勢，中風后前6個月發病率達到高峰［9-10］，嚴重降低患者康復興趣。目前臨床對中風后閾下抑郁認識不足，多參照中風后抑郁進行治療，主要治療方法包括西醫藥物干預、心理治療和中醫治療等。但閾下抑郁為抑郁前期，按中風后抑郁進行診治不甚恰當。

五行音樂結合頭針治療中風后抑郁具有較好療效［11］。課題組在前期研究基礎上，根據中醫五音療法理論，辨證選用五行音樂的調式，結合現代催眠程式，引導患者進行運動想象，創新形成“五音具象催眠技術”。課題組前期研究應用商調和羽調為主的“五音具象催眠技術”治療新型冠狀病毒肺炎密切接觸者隔離期間焦慮抑郁情緒，效果顯著［12］。本研究采用五音具象催眠技術治療中風后閾下抑郁患者，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準

1.1.1.1西醫診斷標準 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］和《中國腦出血診治指南（2019）》［14］有關腦梗死、腦出血的診斷標準；閾下抑郁診斷標準參考《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》［15］（Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders 3，CCMD-3）有關抑郁障礙的診斷標準。

1.1.1.2中醫診斷標準 符合《中醫內科病證診斷療效標準》有關中風和郁證的診斷標準［16-17］。

1.1.2納入標準 ① 流調中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）評分≥16分，且漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評分7～14分；② 病程＞2周；③ 年齡40～75歲；④ 病情穩定，意識清楚；⑤ 患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ① 生命體征不穩或有嚴重心、肝、腎系統疾病；② 伴聽力、失語、認知功能障礙；③ 合并有其他精神障礙或心理障礙。

1.1.4脫落標準 ① 發生嚴重不良反應；② 治療過程中再次中風；③ 抑郁加重，需服用抗抑郁藥或接受專科治療；④ 未完成治療周期退出臨床試驗。

1.2 一般資料

本研究以HAMD-17評分差值作為主要結局指標。由預試驗數據可知“五音具象催眠技術”治療中風后閾下抑郁患者σ為4.98，δ為4.03，取雙側檢驗α＝0.05，β＝0.10，參照《循證中醫藥臨床研究方法》［18］樣本含量估算公式：n＝2［（uα＋uβ）2σ2］/δ2，計算得每組最低樣本量32例，考慮20%的失訪率，即每組39例。

選擇2020年10月—2022年3月在山東中醫藥大學第二附屬醫院康復醫學科住院的中風后閾下抑郁患者78例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組39例。在研究過程中，對照組有3例中止或脫落，其中1例肺部感染，2例轉入社區醫院康復未完成治療周期；觀察組1例提前出院退出治療。最終對照組納入36例，觀察組納入38例。2組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經過山東中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（批準號：2022-035）。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1常規治療 2組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［13］和《中國腦出血診治指南（2019）》［14］中二級預防進行常規藥物和康復治療。

2.1.2對照組 在常規治療基礎上，對照組參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》［19］由未經心理專業培訓的醫護人員在查房或康復治療時采用一對一面談的方式給予個體化的情感支持，30 min/次，1次/d，6次/周，共持續治療4周。主要包括：① 主動與患者溝通，關注患者情緒變化，發現導致其抑郁情緒的可能因素，通過鼓勵、開導、聆聽等方式，減輕其心理負擔。② 詳細地解釋疾病病情及相關的專業知識，消除患者對疾病的恐懼與焦慮，提高治病信心，積極配合治療。③ 指導患者將注意力轉移到某處或某種動作，進行腹式呼吸，感受一呼一吸，帶動患者注意力分散，減輕不良情緒。

2.1.3觀察組 觀察組在常規治療基礎上進行“五音具象催眠技術”治療。30 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。具體如下：

2.1.3.1治療準備 由專業心理技術人員錄制角調音樂背景中的催眠放松及動作引導語，由培訓合格的治療師進行播放并實施治療。首次治療前，由治療師向患者介紹“五音具象催眠技術”的作用原理，以取得患者的配合。每次治療前，治療師與患者同時練習“三調放松”功（調身：調整姿勢到感覺適宜；調息：調整呼吸至平穩沉靜；調心：在呼氣的同時把腦海的雜念呼出體外），以進入治療狀態［20］。

2.1.3.2建立具象思維 打開播放器，微合雙眼，聆聽預錄制角調背景下的五音具象催眠音頻，音量控制在40 dB左右。治療師引導患者放松，跟隨五音催眠音頻和動作引導語進行訓練，開放各感觀通道（包括視覺、嗅覺、觸覺、聽覺、情緒感受等），建立具象思維，進入催眠放松情境。

2.1.3.3實施運動具象 在音樂情境中治療師引導患者進行運動想象訓練。① 上肢想象“摘蘋果”動作：首先，請患者回憶以前做這個動作的感受，腦海里浮現此場景；然后，將注意力聚焦到健側肢體，將“摘蘋果”動作細分到每一個微小步驟，如感受手臂越來越輕，仿佛浮了起來。當其食指出現微微上抬動作，提示達標，再將具象動作聚焦到患側。② 下肢想象散步行為：首先，請患者回憶以前散步的動作，腦海浮現散步的場景，將注意力聚焦到健側下肢，細分散步的每一步動作，感受下肢越來越輕，慢慢向前邁一小步；然后，患者站穩，當健側下肢出現微微上抬動作，意為達標，再將注意力聚焦到患側下肢。完成“摘蘋果”動作后，采用“聞”“吃”等具象體驗激發喜悅；“散步”行為完成后，通過分享沿途見聞激發愉悅心境。記住這種感覺后以倒數5個數的形式喚回。

2.2 觀察指標

于治療前及治療4周后，由同1名不知曉研究分組情況的小組成員進行以下指標評估。

2.2.1抑郁心境狀態 采用HAMD-17、CES-D評估患者抑郁狀態。① HAMD-17共17項內容，每項采用5級評分法，0～4分，分別表示無癥狀、輕度、中度、重度、極重度。得分越高，表示患者抑郁心境越嚴重。② CES-D共20項內容，填表前向患者逐條解釋條目內容，患者充分理解后自行按照“過去1周”出現的相應癥狀進行填寫，以0～3分表示癥狀不足1 d、1～2 d、3～4 d、5～7 d。得分越高，表示患者抑郁心境越嚴重。

2.2.2軀體運動功能 采用Fugl-Meyer運動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）評估患者運動功能。FMA包括50個條目，上肢33項，下肢17項，每個條目0～2分，分值100分。得分越高，表示患者運動能力越強。

2.2.3日常生活活動能力 采用改良巴氏指數（modified Barthel index，MBI）評估患者日常生活活動能力。MBI包括進食、洗澡、穿衣等10項內容，總分100分。得分越高，表示患者日常生活活動能力越強。

2.2.4低頻振幅信號 觀察組采用隨機數字表法按1∶1選取19例患者，分別于治療前后采用Magnetom Skyra 3.0超導MRI（德國西門子公司）進行靜息態功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）檢查，以精確查找激活區域對應的腦功能區。具體方法如下：

2.2.4.1檢查方法 受試者處仰臥位，佩戴耳塞及頭墊固定，要求清醒但不進行任何主動思維活動，保持靜息狀態。采集血氧水平依賴（blood oxygen level dependent，BOLD）序列圖像。BOLD靜息態序列圖像：重復時間（time of repetition，TR）/回波時間（time of echo，TE）設置為1 500 ms/30 ms，翻轉角70°激勵次數1，矩陣64×64，層厚3 mm，無間隔，掃描層數50，掃描200個時間點。

2.2.4.2磁共振數據預處理 使用Matlab平臺DPARSF V 5.2軟件對數據進行預處理，去除前10個時間點采集的圖像。對剩余時間點數據進行時間層校正、頭動校正，將頭動剔除標準設定為平移＜2 mm，旋轉角＜2°；配準到體素大小3 mm×3 mm ×3 mm標準空間；采用線性回歸方法去除線性漂移、帶通濾波、空間平滑后，提取低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）信號進行分析。

2.2.4.3磁共振數據分析 采用REST V 1.8軟件進行數據分析。數據分析過程中均加入灰質模板，去除白質、腦脊液，并以年齡、性別作為協變量，計算出每個像素與其鄰近體素的時間一致性。數據經AlphaSim校正，邊連接半徑rmm＝5，平滑核4 mm，得到P＜0.05且Cluster團塊＞85的腦區，最后將有統計學意義的腦區配準加拿大蒙特利爾神經研究所（Montreal neurological institute，MNI）腦模板標示，紅色表示激活區域，藍色代表抑制區域；再將MNI坐標腦模板轉化為Talairach坐標腦模板，以精確查找激活區域對應的腦功能區。

2.3 統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布者，數據采用（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態分布，數據以M（P25，P75）表示，組內比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后HAMD-17、CES-D評分比較

與治療前比較，2組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯降低（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后HAMD-17、CES-D評分比較［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ 分Table 2 Comparison of HAMD-17，CES-D scores before and after treatment between two groups ［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ Scores

3.2 2組治療前后FMA、MBI評分比較

與治療前比較，2組治療后FMA、MBI評分均明顯提高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評分均明顯提高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后FMA、MBI評分比較［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ 分Table 3 Comparison of FMA，MBI scores before and after treatment between two groups［（xˉ±s）/M（P25，P75）］ Scores

3.3 觀察組rs-fMRI ALFF結果分析

觀察組19例患者分別于治療前后進行磁共振檢查，其中2例因不耐受幽閉環境、2例因頭部血管支架植入未接受檢查，3例因檢查時頭動過大導致數據不完整剔除，最終觀察組12例完成檢查，數據完整，納入分析。治療結束后，觀察組治療前后ALFF有變化的腦區部位情況見圖1、圖2、表4。

表4 觀察組治療前后ALFF有變化的腦區Table 4 Brain regions with changes in ALFF before and after treatment in the observation group

圖1 觀察組治療前后ALFF有變化的二維腦區圖Figure 1 Two-dimensional brain area map of ALFF before and after treatment in the observation group

圖2 觀察組治療前后ALFF有變化的三維腦區圖Figure 2 Three-dimensional brain area map of ALFF before and after treatment in the observation group

4 討 論

4.1 五音具象催眠技術可改善中風后閾下抑郁患者的抑郁心境

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后HAMD-17、CES-D評分均明顯低于對照組，這提示五音具象催眠技術可明顯改善中風后閾下抑郁患者的抑郁心境。這可能與以下因素有關：① 中風患者卒然發病，偏身不利，言蹇語塞等引發的“無用感”容易導致其肝氣郁滯。本研究選取五行音樂中的“角調”對中風后閾下抑郁患者進行干預，角調入肝，為春音，屬木，主生，好似萬物萌生，善消憂郁，對于抑郁和焦慮等有顯著療效［21］。② 患者在聆聽五行音樂時，角調音樂的頻率、音調、節奏以及聲波的振動，可引起其組織器官共振，影響患者的臟腑氣血，患者也會產生舒適感［22］。③ 五音具象催眠技術融合中醫具象思維，即面對一個事物時，啟動多重感知覺，將抽象的事物深度想象，腦海浮現熟悉的動作運動，促進中樞及外周腦源性神經營養因子的表達，促進下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復而改善心理情緒［23］。

4.2 五音具象催眠技術可改善中風后閾下抑郁患者軀體運動功能及日常生活活動能力

與治療前比較，2組治療后FMA、MBI評分明顯升高；與對照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評分均明顯更高，這提示五音具象催眠技術可改善中風后閾下抑郁患者軀體運動功能和日常生活活動能力。這可能與以下因素有關：① 在五音具象催眠技術治療過程中，患者進入音樂的意境，深度想象，聯想其曾經熟悉的動作，逐漸形成聽覺、視覺與動覺的“聯覺能力”，產生神經沖動支配骨骼肌，初期產生難以察覺的身體運動，后期可誘發細微動作，促進主動運動及分離運動產生。這與研究發現主動性音樂療法聯合傳統康復訓練可改善腦卒中后患手精細運動的速度、協調性的結果相似［24-25］。② 經五音具象催眠技術治療后，中風后閾下抑郁患者負性情緒明顯改善，患者身心放松，積極心態有助于提高患者治療的依從性和運動興趣，增強康復主動性，提高中風后閾下抑郁患者運動功能和日常生活活動能力。

4.3 五音具象催眠技術改善中風后閾下抑郁可能與枕葉視皮質、扣帶回后部、皮質區激活有關

本研究結果顯示，觀察組左側枕葉視皮質區（Brodman分區18）、扣帶回后部（Brodman分區30）、皮質區（Brodman分區31）處于激活狀態。這提示五音具象催眠技術改善中風后閾下抑郁可能與枕葉視皮質、扣帶回后部、皮質區激活有關。這可能與以下因素有關：① 中風后閾下抑郁患者常出現舌回異常激活，視覺網絡發生改變［26］，當視覺聯合皮質出現局部病變時，患者會出現視空間能力、記憶力缺陷［27］。在五音具象催眠技術治療過程中，患者聆聽角調音樂，通過具象思維進入催眠狀態，發揮深度想象功能，激活音樂心理“聯覺效應”，細致想象規定的動作，使大腦浮現出栩栩如生的畫面，達到身臨其境感，這種深度想象（具象）不僅可激活視皮質等腦區，還可誘發神經沖動，尤其是對運動細節的經驗獲取可誘發運動覺，調動肌肉記憶，形成神經沖動，促進主動運動。② 聆聽音樂時，積極的聽覺情緒會誘發跨通道作用，患者在未知刺激的知覺任務中更容易誘發積極情緒［28］，通過聽覺、視覺與運動覺的聯覺能力激活積極情緒感受，形成正反饋，從而改善抑郁心境。

5 小 結

五音具象催眠技術可改善中風后閾下抑郁患者抑郁心境、軀體運動功能和日常生活活動能力，值得臨床推廣。但本研究仍存在一些不足之處，如觀察時間較短，未進行隨訪，只分析了觀察組干預前后不同腦區激活的變化情況等。下一步研究將開展多中心、大樣本、不同人群的隨機對照研究，進一步為五音具象催眠技術治療中風后閾下抑郁患者提供依據。