卵母細胞和女性年齡：卵巢低反應對IVF/ICSI單胚胎移植后妊娠丟失和圍產期風險的影響

徐潔，師娟子，張麗婷，王輝，劉小華，蔡賀

(西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710000)

自然流產是一種痛苦的經歷，接受輔助生殖技術(ART)后自然流產的痛苦感受往往更甚，并可能影響他們的幸福感甚至家庭關系[1]。據估計，在接受體外受精(IVF)助孕后妊娠的女性，大約有20%以妊娠丟失而告終，其中大約有一半發生在臨床妊娠前[2-3]。

卵巢低反應或欠佳反應者獲卵數減少，較少的卵母細胞及胚胎降低了選擇優質胚胎進行新鮮移植的機會，可能導致著床率降低、妊娠丟失的風險增加，通常預示著較低的妊娠率及活產率[4-5]。然而，關于自然妊娠的研究未能證明這種關系[6-7]。人類ART中卵巢反應性的降低是否伴隨妊娠丟失及不良妊娠結局的風險增加，尚無充分的證據。少數研究表明，當獲卵數≤3枚時，IVF助孕后流產風險顯著增加[8-10]；然而Hu等[9]研究表明，卵巢儲備功能減退的年輕女性，其圍產期不良結局的風險并未增加。上述研究包括移植了不同數量胚胎的女性，價值有限。卵巢正常反應的女性更有機會移植不止1枚胚胎，因此，與卵巢低反應女性相比，盡管失去了其中1枚胚胎，仍有可能繼續妊娠或活產[11]。鑒于胚胎移植數量是一個關鍵的混雜因素，我們試圖探討在IVF/ICSI助孕中行單胚胎移植的女性其妊娠丟失的風險。此外，以前大多數研究只報道了臨床流產的概率，而不是總的妊娠丟失率，并且沒有評估IVF/ICSI后相關的不良圍產期結局，而這些對于不孕夫婦來說同樣具有重要意義[1，12]。因此，我們試圖通過這項研究來評估，在IVF/ICSI助孕中行單胚胎移植的患者，不同年齡階段女性卵巢反應性對妊娠丟失及圍產期結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年1月1日至2020年12月31日于西北婦女兒童醫院生殖中心首次進行IVF/ICSI治療的患者。本研究得到了研究機構倫理審查委員會的批準(2022007)。

納入標準：第1個IVF/ICSI周期；年齡22～42歲；促排卵使用標準卵巢刺激方案(GnRH激動劑方案或拮抗劑方案)；獲卵數≥1枚；新鮮周期接受單胚胎移植(single embryo transfer，SET)。

排除標準：使用供卵或供精的患者；行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)的患者；行生育力保存的患者；凍融胚胎移植(FET)周期的患者。

根據獲取卵母細胞數量將卵巢反應性分為3組[13-14]：卵巢低反應(獲卵數1～3枚)、卵巢欠佳反應(獲卵數4～9枚)、卵巢正常反應(獲卵數≥10枚)。

鑒于這項工作為回顧性研究，不需要患者特殊簽署知情同意書。圖1顯示了選擇患者的流程圖。

圖1 患者選擇流程圖

二、妊娠結局評估

主要結局指標是妊娠丟失，包括生化妊娠丟失和流產。妊娠定義為胚胎移植術后10～12 d，血清HCG水平≥7 U/L；妊娠率=HCG陽性例數/移植例數×100%。生化妊娠丟失的定義是在沒有超聲證實妊娠的情況下血清HCG降低；妊娠丟失率=(生化妊娠丟失+臨床流產)例數/HCG陽性例數×100%。臨床妊娠的定義是B超下可見宮內和宮外妊娠囊；臨床妊娠率=臨床妊娠例數/移植例數×100%。流產定義為妊娠20周前宮內妊娠的自發終止[15]，流產率=流產例數/宮內臨床妊娠例數×100%。死產是指胎兒在妊娠20周或以上死亡[16]。在本研究中，人工流產和死產不算做流產。囊胚率=囊胚數/2PN數×100%。

次要結局指標包括活產、早產率以及單胎活產中的先天性異常。活產定義為妊娠24周后活產嬰兒，早產兒定義為<37周、出生體重<2 500 g的新生兒；活產率=活產例數/移植例數×100%。

三、統計學分析

使用IBM SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。所有統計學檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

為了明確患者的基線特征和治療結局重要信息，我們按卵巢反應性進行分類后(低反應、欠佳反應、正常反應)分析。不同卵巢反應組之間基線特征比較使用卡方檢驗，或使用Fisher精確檢驗進行分類協變量，Mann-Whitney檢驗進行連續協變量分析。

以獲取卵母細胞數量為自變量，妊娠丟失為因變量，進行多元Logistic回歸分析。各組之間在統計學上存在顯著差異(P<0.05)的臨床相關混雜因素被納入每個結果的調整模型分析調整后的優勢比(aOR)和95%可信區間(95%CI)。該模型包括卵巢反應(低、欠佳、正常)、年齡組(<30歲、30～35歲、36～42歲)以及卵巢反應與年齡組之間的相互影響，從而獲得不同卵巢反應組中不同年齡組的相關數據。其他潛在的混雜因素包括不孕年限、不孕原因、不孕癥類型(原發性不孕或繼發性不孕)、受精方式(IVF或ICSI)、既往妊娠丟失史、促性腺激素劑量、被動吸煙狀態。在中國，絕大多數女性不吸煙(女性吸煙者<3%)[17]，而這一數字在計劃妊娠的女性中甚至更低。考慮到家中存在其他吸煙者的可能性，被動吸煙狀態也包括在了研究中。為了進一步消除移植胚胎發育對妊娠丟失率的影響，我們還進行了卵裂期或囊胚期胚胎移植的分組分析。

結 果

一、患者特征

如圖1所示，在5 950例符合納入標準的患者中，299例(5.0%)患者為卵巢低反應(獲卵數1～3枚)、2 011例(33.8%)患者為卵巢欠佳反應(獲卵數4～9枚)、3 640例(61.2%)患者為卵巢正常反應(獲卵數≥10枚)。

1.患者基線特征：卵巢低反應和欠佳反應女性年齡比卵巢正常反應女性年齡大(P<0.001)(表1)。各組間患者不孕原因、不孕年限、原發性不孕占比、被動吸煙狀態、受精方式均存在統計學差異(P<0.05)，而組間患者BMI、是否有流產史均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

2.促排卵及胚胎移植特征：和預期一樣，卵巢低反應組使用促性腺激素量最大，成熟卵母細胞、受精卵母細胞(2PN數)和冷凍胚胎數量最少(P<0.001)。然而，與卵巢正常反應組相比，卵巢低反應組或欠佳反應組囊胚形成率相似(P=0.194)(表2)。

表1 患者的基線特征在不同卵巢反應組的分布[x(95%CI)，n(%)]

續表

表2 促排卵及胚胎移植特征在不同卵巢反應組的分布[x(95%CI)，n(%)]

二、妊娠結局

在整個研究人群中，新鮮周期SET妊娠率為66.8%(3 972/5 950)，臨床妊娠率為62.6%(3 726/5 950)。在所有3 972例妊娠中，722例(18.2%)以妊娠丟失而告終(其中246例為生化妊娠，476例為流產)，29例(0.7%)以異位妊娠告終，4例(0.1%)為人工流產，8例(0.2%)為死產，1例為葡萄胎。

女性卵巢反應不同，其每移植周期妊娠率也有所不同。第一周期行IVF/ICSI治療的女性，卵巢低反應組及欠佳反應組妊娠率、臨床妊娠率、活產率均顯著低于卵巢正常反應組(P<0.05)；然而，卵巢低反應組及欠佳反應組妊娠丟失風險并不顯著高于卵巢正常反應組(P>0.05)(表3)。

表3 妊娠結局在不同卵巢反應患者中的分布(%)

三、妊娠丟失風險分析

1.總體風險分析：以獲取卵母細胞數量(不同卵巢反應組)為自變量，妊娠丟失為因變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示，妊娠女性中，與卵巢正常反應組相比，卵巢低反應組及欠佳反應組總妊娠丟失風險[低反應組：aOR(95%CI)=0.96(0.60，1.54)；欠佳反應組：aOR(95%CI)=1.06(0.89，1.26)]和流產風險[低反應組：aOR(95%CI)=0.84(0.46，1.52)；欠佳反應組：aOR(95%CI)=1.10(0.89，1.36)]并無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同卵巢反應患者在IVF/ICSI周期中行SET的妊娠丟失風險分析

續表

2.年齡分層分析：根據女方年齡分為<30歲、30～35歲及36～42歲年齡組。卡方檢驗顯示，<30歲組、30～35歲組不同獲卵數量(不同卵巢反應組)妊娠丟失率、流產率并無顯著差異(P>0.05)(圖2A、B)；36～42歲組，卵巢低反應組相比卵巢正常反應組，其妊娠丟失率、流產率均存在顯著性差異(P<0.05)(圖2C)。不同年齡亞組中不同獲卵數量(不同卵巢反應組)活產率有顯著差異(P<0.05)(圖2A、B、C)。

多元Logistic回歸分析顯示，<30歲及30～35歲年齡組女性，其獲卵數量(不同卵巢反應組)與妊娠丟失率無關(P>0.05)；而36～42歲女性，獲卵數減少會顯著增加其妊娠丟失的風險[低反應組：aOR(95%CI)=4.76(1.51，14.99)；欠佳反應組：aOR(95%CI)=2.13(1.07，4.22)](P<0.05)(表4)。

3.按移植胚胎階段分層分析：對于已經妊娠的女性，與卵巢正常反應患者相比，卵巢低反應及欠佳反應女性的總妊娠丟失風險并不增加(P>0.05)(表5)。

四、單胎圍產期結局

對單胎活產的圍產期結局進行評估發現，與卵巢正常反應組相比，卵巢低反應組或欠佳反應組發生早產、極早產(<32周)或低出生體重兒的風險并不增加(P>0.05)。卵巢低反應組或欠佳反應組的剖宮產分娩率高于正常反應組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。本研究報告了25例胎兒先天發育異常(先天發育異常并沒有聚集性，均為散發異常，這里不再具體描述)，未發生新生兒死亡。

組間相互比較，*P<0.05；與正常反應組比較，#P<0.05。

表5 按移植胚胎階段分層，不同卵巢反應(獲卵數)對妊娠結局的影響

討 論

本研究表明，卵巢反應性對IVF/ICSI妊娠丟失風險的影響因女性年齡而異。我們發現，在年輕女性(<36歲)中，卵巢低反應以及欠佳反應者和卵巢正常反應者之間的妊娠丟失率沒有顯著性差異；但當女性年齡≥36歲時，與卵巢正常反應者(獲卵≥10枚)相比，獲得較少卵母細胞(獲卵1～9枚)的女性，其妊娠丟失風險顯著增高。關于圍產期結局，在整個研究人群中，卵巢低反應與IVF/ICSI中不良產科結局增加無關。

本研究的關鍵優勢在于，首先鑒于胚胎移植數量是一個關鍵的混雜因素，我們評價了大量接受單胚胎移植手術女性的IVF/ICSI妊娠丟失風險。其次，我們不僅報告了臨床流產，還報告了整個妊娠丟失，包括生化妊娠，約占IVF妊娠丟失的10%[2]。第三，對移植卵裂期或囊胚期胚胎患者的子集分析顯示，整個人群隊列的結果相似，因此移植不同發育期胚胎的混雜影響似乎相對有限，證實了本研究結果的穩健性。

本研究的主要劣勢在于，首先這是一個基于單中心隨訪數據的回顧性研究。然而，在同一生殖中心接受治療的研究人群，其促排卵方案特點及實驗室條件是基本相同的。其次，由于本研究中沒有分析胚胎染色體核型，無法解釋妊娠丟失是否由于胎兒非整倍體所致[18]。第三，將研究限制在第一周期新鮮移植，無法評估多周期或凍融胚胎移植的結果。最后，隨著女性年齡的增加，其妊娠能力逐年下降，不孕癥發生率逐漸升高，尤其當女性年齡超過35歲，其生育能力會快速降低，單周期妊娠幾率下降，成功妊娠的周期拉長[19]，流產率逐漸升高[20]。不同卵巢反應分組中患者基礎條件均有統計學差異，其中年齡是明顯的差異，因此妊娠和生產結局的差異也可能是由于患者年齡差異導致的。

無論如何，這些數據對卵巢低反應患者的周期規劃具有重要意義，并且對于咨詢IVF/ICSI治療的有效性，尤其是可能的不良IVF結局至關重要。年輕的低反應患者獲得的卵母細胞數量較少，移植可供選擇的胚胎較少，導致其妊娠率和活產率較低，但這些女性的妊娠丟失率通常并不增加。在低反應患者中，年輕仍然是一把保護傘，她們的妊娠結局要優于高齡患者。我們的結果可能會給予IVF/ICSI低反應年輕女性信心，如果進行移植，總體妊娠丟失和不良產科風險并不會增加。

本研究結果和以往的研究結果均表明，當通過IVF助孕時，應充分告知高齡婦女，較少的獲卵數對妊娠丟失的不利影響。雖然不同組別之間圍產期結局沒有統計學差異，但高齡婦女中，隨著卵巢反應性降低，其妊娠丟失風險增加。基于多變量分析，調整年齡和其他重要混雜因素后，高齡女性獲卵數對妊娠丟失的影響保持不變，這表明36歲及以上女性的低獲卵數與妊娠丟失之間存在關聯。

早期有一項包括ART助孕的1 825例妊娠和357例妊娠丟失患者的研究，其結果表明，隨著女性年齡的增加，卵巢低反應與妊娠丟失之間的關聯變得更加緊密；對于36歲及以上的女性，卵巢低反應者(≤3枚卵母細胞)，相比卵巢正常反應者(≥4枚卵母細胞)，她們妊娠丟失的風險顯著增加(47% vs. 25%，P<0.05)[9]。然而，他們的研究包含了多個胚胎(≥2枚)移植的患者，這是與妊娠丟失相關的一個關鍵混雜因素。卵巢正常反應的女性有可能移植1枚以上的胚胎，因此更有可能多胎妊娠，即使其中一胎妊娠丟失，但該女性通常被判定為繼續妊娠和活產。另一項對接受ART助孕的124 351例妊娠婦女的回顧性分析報告，在年齡調整分析中，獲卵數量與流產率之間存在強烈關聯，該研究表明，在接受IVF治療的所有年齡組中，獲卵數<4枚的女性，其流產風險更高[8]。在他們的研究中，流產率沒有按照每例女性患者進行分析，因此，一些受試者可能參加了不止一個周期，這有可能會削弱研究價值。此外，一些重要的潛在混雜因素，例如促性腺激素使用量和BMI均未被納入分析。由于卵巢低反應或欠佳反應可能是由于在促排卵刺激周期中藥物使用劑量不足導致，因此有必要對這兩個因素進行調整。

對于本研究中新鮮周期進行單胚胎移植的患者來說，卵巢反應性對妊娠丟失風險的影響因女性年齡而異。高齡低反應患者其妊娠丟失風險更高，這說明高齡女性卵巢反應性降低與卵母細胞數量和質量的同時下降有關，這可能與隨著時間積累的生物損傷有關。根據有限卵母細胞池假說，由于高齡女性卵巢中可用的卵母細胞數量較少，處于次優發育狀態的卵母細胞可能成為主導卵泡[21]。因此，這種類型的卵母細胞更有可能表現為低質量。相反，如果年輕患者的卵母細胞耗盡，其活產率的降低可能不能用卵母細胞質量下降來解釋，因為她們的妊娠丟失率與卵巢正常反應者相當。這些發現支持了之前的一項研究，該研究表明，年輕可以保護育齡女性免于卵巢低反應相關的普遍較差的妊娠預期[22]。明確高齡女性和年輕女性卵巢低反應的具體機制仍然是一個巨大的挑戰。

總之，本研究顯示，卵巢低反應可能不會增加IVF/ICSI后不良產科結局的風險，但其對妊娠丟失風險的影響因女性年齡而異。對于高齡(≥36歲)低反應患者在接受IVF/ICSI助孕前，應充分告知較少獲卵數與潛在的妊娠丟失率增加有關，而年輕的低反應患者其妊娠丟失率相比同齡正常人群并沒有明顯增加。未來，我們還需要更多的研究來闡明其病理生理學機制。