血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠結局的影響

張婉君，卜志勤，史昊，孫博，張軼樂，王芳

(鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心，鄭州 450052)

近年來，隨著社會及科技的發展，國民生活水平穩步提升，腦力勞動者逐漸增加，隨之而來的營養過剩及運動缺乏使得血脂水平也逐步升高，我國成人血脂異常總體患病率高達40.40%[1]。

多項動物實驗發現，長期高脂飲食(high-fat diet，HFD)會導致生殖系統受損及生育力下降。Wu等[2]的研究發現，HFD小鼠卵巢細胞內脂質積累，引發線粒體功能障礙及內質網應激，造成細胞凋亡顯著增加，表現出無排卵和受精率下降。Skaznik-Wikiel等[3]的實驗發現，HFD無論是否造成小鼠肥胖都會導致原始卵泡顯著減少、生育能力受損，且可能是通過增加組織炎癥引起上述負面作用。Hohos等[4]的研究發現，HFD無論是否造成小鼠肥胖都會導致發情周期受損、卵巢儲備減少及對正常排卵功能至關重要的基因表達改變。以上實驗研究表明，作為血脂異常主要原因的HFD會對生殖系統產生許多不利影響，而且這些作用可能獨立于肥胖因素之外。

血脂異常對IVF/ICSI-ET妊娠結局的影響在PCOS患者中有過研究[5-7]，但PCOS常伴隨其他代謝紊亂，其研究結果并不完全適用于非PCOS人群。因此，本研究旨在探討血脂異常對非PCOS不孕患者第1個IVF/ICSI-ET周期妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2017年1月至2021年7月在鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心就診、符合助孕指征并采用卵泡期長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案促排卵的10 424例不孕患者的臨床資料。

納入標準：首次接受IVF/ICSI助孕；采用卵泡期長效GnRH-a長方案；新鮮周期移植1～2枚第3天(D3)卵裂期胚胎或1枚第5天(D5)囊胚。

排除標準：PCOS；既往卵巢手術史；輸卵管積水；子宮內膜異位癥；宮頸及子宮異常：宮頸機能不全史、子宮解剖結構異常、子宮內膜炎、宮腔粘連史、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等；不良孕產史；高血壓；合并甲狀腺功能異常、糖尿病等其他代謝異常性疾病；染色體異常。

基于《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[1]判斷是否血脂異常，即總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L、甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，符合其中任1項即判斷為血脂異常并列入血脂異常組(2 607例)，余下患者為血脂正常組(7 817例)。

二、研究方法

1.促排卵及胚胎移植：所有患者均采用卵泡期長效GnRH-a長方案進行控制性促排卵，具體過程參考本中心已發表文章[8]。取卵后常規行IVF或ICSI，于取卵后第3日移植1～2枚卵裂期胚胎或第5日移植1枚囊胚。

2.觀察指標及定義：(1)基礎資料：年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、竇狀卵泡計數(AFC)、基礎卵泡刺激素(FSH)、基礎雌二醇(E2)、基礎孕酮(P)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)、促甲狀腺激素(TSH)、空腹血糖(FBG)、血脂四項(TC、TG、LDL-C、HDL-C)；(2)促排卵及移植情況指標：Gn(啟動量、天數及總量)、HCG日(E2、P、子宮內膜厚度)、獲卵數、受精方式、第二次減數分裂中期(MⅡ)卵率(MⅡ卵數/ICSI獲卵數×100%)、雙原核(2PN)胚胎數、IVF 2PN受精率(2PN胚胎數/獲卵數×100%)、ICSI 2PN受精率(2PN胚胎數/MⅡ卵數×100%)、2PN胚胎卵裂率(2PN胚胎卵裂數/2PN胚胎數×100%)、優質胚胎率(優質胚胎數/2PN胚胎數×100%)、胚胎利用率(可移植胚胎數/2PN胚胎數×100%)、移植胚胎類型、種植率(孕囊數/移植胚胎數×100%)。其中D3胚胎評分基于Brinsden評分標準[9]，Ⅰ、Ⅱ級為優質胚胎；(3)主要妊娠結局的定義：臨床妊娠為移植術后35 d超聲檢查可見孕囊；流產為妊娠終止時不足28周、胎兒重量小于1 000 g，早期流產發生于妊娠12周前，發生于12周后為晚期流產；活產為妊娠28周及以上分娩活胎兒。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/總移植周期數×100%，早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%，晚期流產率=晚期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%，活產率=活產周期數/總移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的基礎資料比較

本研究共納入血脂異常組2 607 個周期、血脂正常組7 817 個周期。比較兩組患者的基礎資料，其中年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎E2、基礎P、TSH、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C均存在顯著差異(P<0.05)，但AFC、T、AMH水平均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎資料的比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

二、兩組患者的促排卵及移植情況

血脂異常組的HCG日E2水平、HCG日P水平、獲卵數、2PN胚胎數、種植率顯著低于血脂正常組(P<0.05)，Gn啟動量、Gn天數、Gn總量顯著高于血脂正常組(P<0.05)，但兩組患者的HCG日子宮內膜厚度、受精方式、MⅡ卵率、IVF 2PN受精率、ICSI 2PN受精率、2PN胚胎卵裂率、優質胚胎率、胚胎利用率、移植胚胎類型均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及移植情況的比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、不同年齡層間及總體兩組患者的妊娠結局

因兩組的年齡具有顯著差異且年齡影響妊娠結局，故對年齡進行分層分析。在年齡<35歲時兩組的晚期流產率及活產率有顯著差異(P<0.05)，在年齡≥35歲時兩組的早期流產率有顯著差異(P<0.05)。同質性檢驗結果提示各妊娠結局不同年齡層間的OR值均具有同質性(P>0.05)，因此可層間合并比較總體兩組妊娠結局。未校正年齡的影響時，總體兩組間臨床妊娠率、早期及晚期流產率、活產率均有顯著差異(P<0.05)；在校正年齡的影響后，總體兩組間臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05)，早期流產率、晚期流產率及活產率仍有顯著差異(P<0.05)(表3)。

表3 不同年齡層間及總體兩組妊娠結局的比較(%)

四、血脂異常對妊娠結局的影響

影響妊娠結局的單因素分析結果顯示，血脂異常對臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率具有顯著的影響(P<0.05)。通過單因素Logistic回歸分析篩選出年齡、BMI、不孕類型、基礎FSH、FBG、HCG日子宮內膜厚度及移植胚胎類型作為協變量與血脂分組共同納入各妊娠結局的多因素Logistic回歸方程，結果提示校正以上潛在混雜因素后血脂異常是早期流產率、晚期流產率及活產率的獨立影響因素(P<0.05)，對臨床妊娠率無顯著影響(P>0.05)(表4)。

表4 血脂異常對妊娠結局的Logistic回歸分析

討 論

本研究通過對臨床資料的回顧性分析，進行了血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠結局的影響研究，結果顯示，血脂異常患者的基礎狀態不同于血脂正常患者，促排卵過程中需要更多的Gn量才能得到相對理想的獲卵數，總體妊娠結局劣于血脂正常患者，因此認為血脂異常在非PCOS不孕患者的助孕妊娠結局中發揮不良作用。

通過比較兩組患者的基礎資料，發現血脂異常組患者的年齡顯著大于血脂正常組(P<0.05)。Qi等[10]的研究也發現，女性血脂異常患病率隨年齡增長而增加，這可能與女性年齡增長體內E2水平下降有關。田玉[11]綜述了雌激素改善血脂代謝的多種作用機制，其中可直接影響血脂水平的核心機制為雌激素通過結合相應受體調節脂蛋白相關基因的表達。這與本研究中血脂異常組患者的基礎E2水平顯著低于血脂正常組的結果相對應(P<0.05)。另外，隨著年齡的增長，BMI及肥胖率逐漸增加[12]，而血脂異常患病率也隨著BMI的增加顯著增加[13]。既往研究亦發現，血脂異常組BMI顯著大于血脂正常組[14-15]。此外，血脂異常組相較于血脂正常組，不孕時間更長、繼發不孕率更高，這可能與血脂異常組患者的年齡偏大有關。在內分泌與代謝方面，血脂水平與葡萄糖、甲狀腺激素之間關系密切[16-17]。通過對兩組患者基礎資料的比較，本研究發現兩組人群存在一定的異質性，這提示進行血脂異常對妊娠結局的影響研究時需排除混雜因素才能得出相對可靠的結論。

臨床上通常根據年齡、BMI、AFC、AMH等指標綜合預測卵巢對Gn藥物的反應能力，進而決定Gn啟動劑量，并且會根據卵泡生長趨勢及生殖激素水平調整促排卵期間Gn的用量。雖然兩組患者的卵巢儲備指標如AFC、AMH并無顯著差異，但年齡及BMI存在的統計學差異可能是造成血脂異常組的Gn啟動量、Gn天數及Gn總量均顯著大于血脂正常組的原因。眾所周知，高齡及肥胖是卵巢反應不良的危險因素[18-19]。本研究中血脂異常組HCG日E2水平及獲卵數均顯著低于血脂正常組也是血脂異常組卵巢反應欠佳的表現。血脂異常在降低卵巢反應性中是否發揮獨立作用還需要進一步研究。

關于血脂水平是否與卵母細胞及胚胎質量相關，目前的研究結果并不一致。Wang等[20]研究發現，TG、TC、LDL水平與胚胎質量呈負相關，HDL水平與胚胎質量呈正相關；然而Liu等[7]的研究發現，血脂參數與卵母細胞及胚胎質量無顯著相關性。本研究血脂異常組和血脂正常組的胚胎實驗室指標無顯著差異，與既往的研究結果[14-15]大致相符，因此認為血脂異常可能對卵母細胞及胚胎質量影響不大。

目前的研究多認為，血脂異常對妊娠結局造成負面影響。本研究影響妊娠結局的單因素分析結果顯示，血脂異常對臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率具有顯著的影響(P<0.05)。與分層分析結果一致，多因素Logistic回歸分析校正潛在混雜因素后的結果提示，血脂異常是早期流產率、晚期流產率及活產率的獨立影響因素，其中對流產率的獨立影響是既往研究未發現的，然而對臨床妊娠率并無顯著影響。由此推測，血脂異常組的活產率顯著低于血脂正常組的原因可能在于其流產率高。

眾所周知，流產主要歸因于胚胎/胎兒和母體兩方面。Ge等[21]的研究發現，HFD會導致小鼠胚胎端粒功能障礙，引起胚胎的非整倍體率升高。Rhee等[22]的研究發現，HFD會損害小鼠子宮內膜間質細胞的蛻膜化。此外，肥胖女性較正常體重女性的子宮內膜間質細胞蛻膜化能力降低，可能會對胚胎植入產生短期負面影響，也可能對胎兒生長發育產生長期影響。Retnakaran等[23]的研究發現，出現子癇前期的婦女妊娠前LDL-C、TG較高，而HDL-C較低，提示妊娠后持續了妊娠前的代謝紊亂狀態，增加了子癇前期的發生率。Harville等[24]的研究發現，妊娠前高血脂水平預測子癇前期和妊娠期糖尿病的發病風險增加，建議懷孕前改善血脂指標以降低妊娠并發癥的發病風險。以上研究均提示，若未及時糾正血脂代謝紊亂，這種狀態可能會持續整個妊娠期；而且妊娠后女性體內的血脂四項水平均會較妊娠前升高[25]，這將進一步增大妊娠期并發癥的發生風險，從而導致不良妊娠結局，如流產、死胎等，活產率因而降低。

綜上所述，血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET的妊娠結局有一定的負面影響。但是本研究存在一定的局限性。首先，血脂異常組包含各項血脂指標異常的多種組合，其對妊娠結局的影響程度尚不清楚，還需進一步分析；其次，妊娠期并發癥隨訪數據部分缺失，故未統計分析血脂異常對妊娠期并發癥的影響。總之，本研究提示臨床工作中應當重視血脂四項指標，孕前和孕期給予合理的生活指導與處理將有益于患者的妊娠結局。