絕經(jīng)后子宮黏膜下肌瘤脫出致陰道大量出血急診手術(shù)1例

郗紅雪，林書宇，曹揚(yáng)，于昕*

(1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通婦科中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

一、病例資料

患者，女，51歲，主因“絕經(jīng)2年，陰道異常流血13 d，量增多1 d”就診。患者2年前自然絕經(jīng)，否認(rèn)激素替代治療，否認(rèn)異常流血及排液，10余年未行體檢。患者既往無腹痛、腹脹、尿頻、便秘等不適。13 d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道異常流血，量多，色鮮紅，同既往月經(jīng)量，伴輕微下腹痛，自行口服宮血寧后出血量較前減少，未就診。1周前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高38℃。于2022年5月27日就診于北京協(xié)和醫(yī)院急診，查血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)104 g/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)87.60 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)52 U/L，余指標(biāo)無明顯異常。婦科查體：陰道外口見一大小約4 cm×4 cm的球形腫物外突，色灰白，質(zhì)軟，似陰道穹隆膨出樣變，陰道內(nèi)大量積血塊，仍有活動(dòng)性出血，色鮮紅；宮頸暴露困難，暴露宮頸及婦科檢查時(shí)出血活躍，陰道內(nèi)可觸及直徑9 cm包塊，質(zhì)軟，未及邊界；三合診可及重度受壓變薄的宮頸外口，子宮飽滿。急診考慮“陰道前壁膨出？子宮黏膜下肌瘤脫出？”；行急診超聲檢查提示：子宮多發(fā)肌瘤可能；右附件區(qū)混合回聲。急診完善相關(guān)化驗(yàn)的同時(shí)給予靜脈抗炎、止血治療。給予上述處理后患者陰道出血減少，要求離院觀察。患者次日出現(xiàn)下腹痛，有加重趨勢伴再次發(fā)熱，于5月28日再次就診北京協(xié)和醫(yī)院急診，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)11.37×109/L，中性粒細(xì)胞(NEUT) 82.1%，HGB 98 g/L，CRP 178.40 mg/L；胸腹盆CT平掃：子宮及陰道增大并軟組織密度占位，右附件區(qū)占位性病變。給予“怡萬之”抗感染治療后患者腹痛較前緩解，體溫下降后再次堅(jiān)持離院觀察。夜間再次出現(xiàn)陰道大量出血，色鮮紅，量多于月經(jīng)量，再次北京協(xié)和醫(yī)院急診就診，以“陰道流血原因待查”收入院。

入院后完善病史收集和相關(guān)檢查。患者自訴既往身體健康，適齡婚育，配偶及子女體健，G3P1，多年無性生活，1995年外院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。婦科檢查：陰道外口見一大小約5 cm×4 cm的球形腫物，質(zhì)軟，腫物充滿陰道，觸之出血活躍，基底不清(如圖1示)。子宮雙附件彩超檢查：子宮體積5.2 cm×4.7 cm×3.6 cm，內(nèi)膜顯示欠清，肌層回聲不均；子宮下段見低回聲，大小9.4 cm×8.5 cm×7.2 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)膜顯示欠清，肌層回聲不均(如圖2示)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見明確血流信號(hào)；左側(cè)卵巢未顯示，左側(cè)附件區(qū)未見明確囊實(shí)性包塊；右側(cè)附件區(qū)見混合回聲，大小5.8 cm×5.2 cm，以無回聲為主，透聲尚可，CDFI未見明確血流信號(hào)；盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。超聲檢查提示：子宮多發(fā)肌瘤可能；右附件區(qū)混合回聲，建議復(fù)查；子宮肌瘤體積較大，超聲探查受限，建議結(jié)合其它影像學(xué)檢查。胸腹盆CT平掃：子宮及陰道增大并可見軟組織密度占位，最大截面范圍約9.3 cm×10.3 cm(如圖3示)；右附件區(qū)見混雜低密度影，似可見厚壁及分隔，大小約4.4 cm×5.0 cm；膀胱充盈欠佳，后方受子宮推擠；直腸壁不厚；盆腔及雙側(cè)腹股溝未見異常增大的淋巴結(jié)影。提示：子宮及陰道增大并軟組織密度占位，右附件區(qū)占位性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查；不均勻脂肪肝；肝臟散在低密度灶，囊腫？右腎囊腫可能。腫瘤標(biāo)記物檢查：甲胎蛋白(AFP)7.2 ng/ml，糖類抗原(CA19-9)13.6 U/ml，癌胚抗原(CEA)3.2 ng/ml，糖類抗原(CA125)11.8 U/ml。血常規(guī)檢查：HGB 83 g/L，其余指標(biāo)無明顯異常。入院診斷：(1)陰道流血原因待查；(2)子宮黏膜下肌瘤？(3)宮頸肌瘤？(4)中度貧血；(5)剖宮產(chǎn)史。

可見一大小約5 cm×4 cm光滑質(zhì)軟的腫物脫出至陰道口外，占據(jù)陰道(箭頭所示)。

子宮下段見低回聲，大小9.4 cm×8.5 cm×7.2 cm(箭頭所示)。

冠狀切面見軟組織密度占位，最大截面范圍約9.3 cm×10.3 cm(箭頭所示)。

因患者陰道出血多，建議急診手術(shù)治療，擬行陰道檢查術(shù)+腫物切除術(shù)，備宮腔鏡檢查、術(shù)中超聲引導(dǎo)、止血球囊、子宮動(dòng)脈栓塞等，必要時(shí)剖腹探查或根據(jù)術(shù)中冰凍病理擴(kuò)大手術(shù)范圍。麻醉后再次陰道檢查，見陰道內(nèi)近10 cm大小子宮肌瘤樣物脫出宮頸口，質(zhì)軟，色灰白，反復(fù)探查該腫物基底位于宮頸管內(nèi)，未觸及蒂部且與宮頸四周無明確界限，診斷該腫物為子宮黏膜下肌瘤，考慮到黏膜下肌瘤蒂部寬且深，血供豐富，出血活躍，肌瘤質(zhì)地偏軟，病理性質(zhì)待明確，且盆腔右側(cè)附件有4～5 cm混雜密度影，遂向患者家屬交代病情，決定行開腹全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中見子宮萎縮，子宮下段明顯膨出(直徑約10～12 cm)，質(zhì)軟，未及明顯宮頸組織；左附件未見特殊；右附件暴露困難，分離右附件周圍粘連過程中右附件囊腫破裂，流出大量黃褐色膿性液體；因盆腔粘連嚴(yán)重，子宮直腸窩完全封閉。切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，探查子宮下段與周圍組織分界不清，宮旁無法暴露，處理困難；考慮到子宮動(dòng)脈已結(jié)扎，肌瘤血供有減少，遂臺(tái)下經(jīng)陰道使用巾鉗鉗夾陰道內(nèi)肌瘤，分次旋切后取出肌瘤，質(zhì)軟，出血不多；轉(zhuǎn)臺(tái)上，宮頸下段空虛，逐步切除子宮和雙附件，手術(shù)順利，術(shù)中切除物見圖4、5。 切除腫物送冰凍病理檢查回報(bào)：梭形細(xì)胞腫瘤，考慮子宮肌瘤。術(shù)后患者恢復(fù)好，石蠟切片回報(bào)：(1)(黏膜下肌瘤)：富于細(xì)胞性平滑肌瘤；(2)全子宮+左附件：增殖期子宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎；(3)右附件：右卵管急性及慢性炎癥，右卵巢組織未見特殊。

子宮+左附件正面觀(白色箭頭所示)；右側(cè)附件外觀(黑色箭頭所示)。

圖5 術(shù)中剔除的黏膜下肌瘤

二、討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，子宮肌瘤常為多發(fā)，大小不等。按肌瘤生長部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，前者占90%，后者占10%。按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系可以分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤[1-2]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)關(guān)于子宮肌瘤位置的分類系統(tǒng)將肌瘤分為9型(圖6)[3]，其中0～2型是黏膜下肌瘤。

圖6 子宮肌瘤的FIGO分型[3]

子宮肌瘤作為一種常見的婦科疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹部包塊或出現(xiàn)排尿、排便困難等壓迫癥狀。黏膜下肌瘤往往因子宮內(nèi)膜面積增加及肌瘤表面潰瘍和感染、局部充血等導(dǎo)致月經(jīng)量增多、月經(jīng)次數(shù)過頻、出血淋漓不止或不規(guī)則出血，或出現(xiàn)膿血性白帶、有臭味等癥狀；巨大的黏膜下肌瘤可因重力脫出宮頸外口甚至陰道外，引起陰道出血、分泌物異常或相關(guān)的壓迫癥狀。0～1型黏膜下肌瘤也可脫出于宮頸外口甚至陰道口，通過窺器檢查或肉眼即可看到腫物來源于宮頸管或?qū)m腔，色粉或灰白，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚[4-5]。影像學(xué)診斷方法主要包括盆腔超聲及MRI檢查，偶爾會(huì)用到CT[6-7]。其中經(jīng)陰道超聲是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性。若影像學(xué)提示存在影響宮腔形態(tài)的肌瘤，同時(shí)伴發(fā)月經(jīng)過多或異常子宮出血或存在不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等癥狀者可行宮腔鏡檢查+子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)(TCRM)術(shù)[8]。TCRM的具體的適應(yīng)證為：(1)0型黏膜下肌瘤；(2)1～2型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm；(3)肌壁間肌瘤向子宮腔生長，肌瘤表面覆蓋肌層組織≤0.5 cm；(4)各類脫入陰道的子宮或?qū)m頸黏膜下肌瘤；(5)子宮腔長度≤12 cm；(6)子宮體積<妊娠8～10周子宮大小；(7)排除肌瘤惡變。必要時(shí)可通過宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)對(duì)肌瘤進(jìn)行更全面地評(píng)估以增加手術(shù)安全性[9-10]。通過宮腔鏡電切黏膜下肌瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。適宜的術(shù)式選擇要依據(jù)子宮肌瘤的類型、肌瘤部位、大小、數(shù)目、患者年齡、有無生育要求以及是否保留子宮的愿望等因素綜合來考慮[11]。

本例患者為絕經(jīng)后老年女性，因多年無性生活史且患者已絕經(jīng)，平素?zé)o陰道出血情況，無自覺不適，忽略查體，未重視婦科體檢，因此未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)肌瘤填塞，直至肌瘤脫出陰道引起陰道出血才來就診。該患者陰道出血10余天后出血增多并伴有發(fā)熱才首次急診就診，考慮存在繼發(fā)感染可能，給予初步的抗炎止血處理后患者自行要求離院；第2次就診時(shí)出血、發(fā)熱的同時(shí)伴腹痛，急診給予靜脈抗炎治療后腹痛緩解，考慮抗炎治療有效，患者再次要求離院；第3次因陰道出血量明顯增多再次急診就診，收入院后擬進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療，考慮腫物大且出血活躍，參照既往文獻(xiàn)方案[12-14]，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，備必要時(shí)超聲引導(dǎo)下宮腔鏡檢查+治療、宮腔球囊填塞壓迫止血、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。術(shù)中結(jié)合具體情況改行開腹全子宮+雙附件切除術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜但尚順利，術(shù)后恢復(fù)良好。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，近年來由于婦科體檢的普及，類似患者較少見，相關(guān)病例報(bào)道并不多[15-17]，報(bào)道的幾例患者均有腫物脫出伴出血、腹痛，嚴(yán)重的1例發(fā)生子宮內(nèi)翻，均行開腹全子宮+雙附件切除術(shù)。本文報(bào)告的此例患者黏膜下肌瘤脫出至陰道，因陰道大量出血、急性腹痛就診，最終行急診開腹全子宮+雙附件切除，和之前文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]的術(shù)式類似。

綜上，本文對(duì)1例黏膜下肌瘤脫出致陰道出血患者的診療經(jīng)過進(jìn)行分析，為臨床診療提供了一定參考。提示臨床工作中仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)女性進(jìn)行婦科疾病的健康宣傳教育，提倡定期進(jìn)行婦科檢查，以及早發(fā)現(xiàn)疾病，避免貽誤病情；婦科醫(yī)生需重視該類患者的術(shù)前及術(shù)中查體，及早發(fā)現(xiàn)問題，若出現(xiàn)手術(shù)指征，盡早根據(jù)查體及相關(guān)輔助檢查，制定適宜的手術(shù)方式開展治療。